事故調(diào)查報告（通用20篇）
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事故調(diào)查報告 篇1
一、工程名稱：
慶陽銀隴嘉苑商住小區(qū)
二、施工單位：
浙江中侖建設(shè)有限公司
三、事故過程：XX年3月29日上午9時20分，慶陽銀隴嘉苑商住小區(qū)工地11#樓第7層電焊作業(yè)人員在進行電渣壓力焊時，造成焊渣外濺，落至第二層西南角外架，引起外架隔離防護板燃燒，造成兩片毛竹片、一張安全網(wǎng)燒毀。事故發(fā)生后，項目部管理人員在葉經(jīng)理組織帶領(lǐng)下，第一時間趕往事故現(xiàn)場，使用干粉滅火器、消防水等成功將火撲滅，消除隱患。
四、事故類別及性質(zhì)：
根據(jù)現(xiàn)場勘查和取證，認定是一起一般火災(zāi)安全責(zé)任事故。
五、事故發(fā)生原因：
根據(jù)現(xiàn)場分析，以及當(dāng)天作業(yè)內(nèi)容推斷，是電渣壓力焊作業(yè)焊渣外濺引起起火為直接原因。壓力焊作業(yè)人員在臨邊作業(yè)時未設(shè)置防護板防止焊渣掉落，防護措施不到位。其次由于當(dāng)時風(fēng)力較大是起火的間接原因。
六、對事故相關(guān)責(zé)任人的`處理：
1、對電焊作業(yè)人員加強安全教育，提高安全意識，使其嚴(yán)格遵守施工現(xiàn)場安全規(guī)章制度和技術(shù)交底，按照正確的安全操作規(guī)程進行施工作業(yè)。
2、對壓力焊班組給予經(jīng)濟處罰800元人民幣。
七、今后的防范和整改措施
1、加強工人崗前安全教育，特別是特種作業(yè)人員必須持證上崗。
2、在進行下一步作業(yè)前，先有針對性的對其作業(yè)人員進行現(xiàn)場安全技術(shù)交底。
3、加強現(xiàn)場安全巡查及監(jiān)督力度，嚴(yán)禁存在隱患作業(yè)。
事故調(diào)查報告 篇2
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細名稱：xx單位 地 址：xx市xx區(qū)
2、經(jīng) 濟 類 型：股份有限公司 國民經(jīng)濟行業(yè)：機械制造
3、隸 屬 關(guān) 系：xx
4、事故發(fā)生時間：x年x月x日x時x分
5、事 故 地 點： x x廠房內(nèi)
6、事 故 類 別：
7、事 故 原 因：x年x月x日x時x分 xx單位維修xxx在廠房內(nèi)，違章企業(yè)，造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴(yán)重級別：重傷
8、本次事故損失工作日總數(shù)：2500 10、本次事故經(jīng)濟損失：5萬元 其中：直接經(jīng)濟損失：3萬元
二、事故詳細經(jīng)過
x月x日8時30分，x x機械有限公司結(jié)構(gòu)工場維修班維修鉗工崔 x x、王 x x，按工場下達的工作票要求，來到工場結(jié)構(gòu)廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側(cè)加上, 竹梯子的最下面的“橫稱” 與 跳板固定，竹梯搭在東門北側(cè)加固墻上。9時許，王x x未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護。
大約10時30分，王x x從上往下維修到5.5米高度時，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒，王x x隨竹梯一起落下砸 金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時死亡；崔x x 被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。
三、事故原因分析
�。ㄒ唬┲苯釉颍� 崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王x x登高作業(yè)不系安全帶，冒險作業(yè)，在維修滑道時用力較大，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，垮架，王x x從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
�。ǘ╅g接原因：
1、x x有限公司結(jié)構(gòu)工場，對這類危險性較大的沒有制定切實可行的，而且在這次維修作業(yè)時本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實施，沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的'間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設(shè)班長，沒有明確負責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責(zé)任者的處理意見
1、x x x，x x有限公司、董事長，未切實履行監(jiān)督，對此起事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。
2、x x x，x x有限公司經(jīng)理，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對此起事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。
3、x x x，x x 有限公司結(jié)構(gòu)工場場長，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對其給予x仟元罰款。
4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對x x 有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、x x有限公司，要認真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強本公司工作，建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加強各工場、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、x x有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
事故調(diào)查報告 篇3
一、事故經(jīng)過
20xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發(fā)生一起安全事故，檢修工王xx左手除拇指外的四個手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。
鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場工作人員有：王xx(現(xiàn)場指揮)、馬xx、王xx(現(xiàn)場具體操作維修工)，袁xx、孟xx(現(xiàn)場檢修輔助人員)。下午14:15，王xx、馬振海、王xx上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開始起吊。王xx拉手拉葫蘆，馬振海、王xx穩(wěn)著物件。
隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度達到0.6m時，擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm，然后，王xx(站在王xx的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。
王xx將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王xx左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發(fā)生后，王xx立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報情況，公司立即派車送王xx去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送王xx趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
20xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王xx所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王xx同馬振海協(xié)助王xx在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王xx四個手指剪斷。事故發(fā)生后，王xx立即上報叫車，傷者及時送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙xx、xx、于x、郝x坤到現(xiàn)場了解情況。還原現(xiàn)場情況同王xx所寫經(jīng)過一樣，王xx站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王xx在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬xx這端低，王xx這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王xx拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王xx的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn)，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調(diào)平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。
5、王xx為新招職工，對大型設(shè)備檢修經(jīng)驗不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場培訓(xùn)不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙xx、生產(chǎn)部經(jīng)理尚xx、技術(shù)部經(jīng)理于xx、機電維修車間主任王xx負有不可推卸的責(zé)任。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：
1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過程當(dāng)中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的.培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節(jié)約成本而簡化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴(yán)重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓(xùn)后通過考試和技能測試合格后，方可上崗�，F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進行預(yù)測，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監(jiān)護、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機制。
事故調(diào)查報告 篇4
一、發(fā)生經(jīng)過
1.日期：20xx年4月23日
2.時間：上午6時30分
3.地點：深圳xx18樓樓頂
4.情況敘述：xx樓頂14號冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)塔頂以及部分外殼被發(fā)現(xiàn)徹底燒壞。起火原因和責(zé)任人不明。此事已報告警署和保險公司。出事原因待查。
二、搶修措施
事故已立即向警署、消防部門和保險公司匯報，并在現(xiàn)場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。
我們已與維修承包商就此舉行特別會議，安排人員進行搶修，清理現(xiàn)場。會議記錄參見附錄一�？照{(diào)系統(tǒng)的正常供應(yīng)和運作沒有受到影響。
我們已與HVC（4）進行詳細討論，并制定具體措施，加強對保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設(shè)巡視點。
三、調(diào)查結(jié)果
夜間13時至早上7時，xx一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關(guān)冷卻塔也不必運轉(zhuǎn)。
操作員一般會關(guān)掉樓頂配電間內(nèi)的配電板（見附錄二的啟動電路圖）。根據(jù)圖中所示，正如4月21晚發(fā)生的那樣，一旦把選擇開關(guān)調(diào)至“關(guān)”的位置，就會使主電源接觸點打開，對外的電線和設(shè)備便會斷電。
附錄三中的照片可以說明冷卻塔電線被燒壞的情況。這些照片顯示，分線箱內(nèi)部仍然清潔，而表面似乎嚴(yán)重?zé)龎�。這表明，起火原因很可能來自外部，而不是由內(nèi)部的電路設(shè)備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實，照片上顯示了冷卻塔內(nèi)部控制器和開關(guān)設(shè)備的情況。
我們曾懷疑事故由雷電引起，但現(xiàn)已排除了這一可能性，因為大樓完全受到避雷裝置的'保護，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。
四、結(jié)論
根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，我們的結(jié)論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。
五、建議
就短期來說，我們已決定在現(xiàn)有冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分刷上防火漆加以保護。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應(yīng)安裝“detex”鎖和遙控警報器。此外，我們還認為，通向樓頂?shù)耐ǖ缿?yīng)設(shè)有閉路電視機進行監(jiān)視。
從長遠來說，我們正在就使用ADS組合型冷卻塔的可行性進行研究。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的冷卻塔不同，由于塔身沒有木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。
事故調(diào)查報告 篇5
20xx年4月20日6時20分左右，山河建設(shè)集團有限公司在天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項目工地，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失227萬元。事故發(fā)生后，該公司隱瞞不報，直至4月26日死者家屬向有關(guān)部門舉報，經(jīng)查實，該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱安全生產(chǎn)法）、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)和天津市安委會下發(fā)的《生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書》（津安生督〔20xx〕2號）的要求，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)，20xx年5月21日成立了由區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安局、區(qū)總工會、區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)管支隊及中新天津生態(tài)城管委會等部門組成的山河建設(shè)集團有限公司“4·20”一般高處墜落死亡事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請區(qū)漢沽人民檢察院反瀆職侵權(quán)局派員參加，開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和事故瞞報過程，認定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
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山河建設(shè)集團有限公司（以下簡稱山河公司）。
山河公司成立于1999年5月12日，為有限責(zé)任公司（私營）。注冊資本：31560萬元人民幣；法定代表人：程某財；注冊地址：湖北省黃岡市團風(fēng)縣團方大道；從業(yè)人員：3000余人；經(jīng)營范圍：建筑施工。該公司具有房屋建筑工程施工總承包特級、地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級等資質(zhì)。山河公司為天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項目總承包施工及總包管理工程中標(biāo)項目總包單位。
（二）相關(guān)單位情況
1．建設(shè)單位：天津英諾旺地投資有限公司（以下簡稱英諾公司）。
英諾公司成立于20xx年3月15日，為有限責(zé)任公司（私營）。注冊資本：3000萬元人民幣；法定代表人：張甲；注冊地址：天津生態(tài)城動漫中路126號動漫大廈B1區(qū)二層201x99；經(jīng)營范圍：以自有資金向房地產(chǎn)業(yè)進行投資，房地產(chǎn)開發(fā)與經(jīng)營等。
2．監(jiān)理單位：天津開發(fā)區(qū)建設(shè)工程監(jiān)理公司（以下簡稱開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司）。
開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司成于1992年12月30日，為全民所有制國有企業(yè)。注冊資本：600萬元人民幣；法定代表人：夏某陽；注冊地址：天津開發(fā)區(qū)黃海路3號六層605x609室；從業(yè)人員：500余人；經(jīng)營范圍：工程監(jiān)理服務(wù)、工程咨詢服務(wù)、工程造價咨詢服務(wù)等。
3. 監(jiān)督單位：中新天津生態(tài)城建設(shè)管理中心（以下簡稱建管中心）。建管中心受中新天津生態(tài)城建設(shè)局委托，負責(zé)施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作。
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1. 工程項目整體情況。
天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項目立項時間為20xx年3月26日，項目代碼為1223535K7210006，總建筑面積23895平方米。其中地上建筑面積為16110平方米，地基為鉆孔灌注樁，地下一層、主體結(jié)構(gòu)為框架結(jié)構(gòu)。
該項目共分“天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項目樁基工程”和“天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項目的總承包施工及總包管理工程”兩個標(biāo)段，分兩次招標(biāo)和施工，中標(biāo)施工總承包單位均為山河公司。樁基工程已經(jīng)竣工。發(fā)生事故的工程是“天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項目總承包施工及總包管理工程”（以下簡稱美食城項目），該工程招標(biāo)備案時間為20xx年4月24日，中標(biāo)開工日期為20xx年4月30日，竣工日期為20xx年8月30日。《建筑工程施工許可證》發(fā)證時間為20xx年5月31日，證書編號為20xxx生態(tài)建施證x0012。
2. 工程勞務(wù)分包合同簽訂情況。
事故調(diào)查過程中，山河公司向事故調(diào)查組提交了與天津渤海華鵬建筑工程有限公司簽訂的兩份勞務(wù)合同，第一份合同為基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)勞務(wù)合同（編號為20xxx4x23，開工時間為20xx年4月30，竣工時間為20xx年9月30），該合同已履行完畢；第二份合同為砌筑工程施工勞務(wù)分包合同（編號為GFx20xxx00010，開工時間為20xx年10月13日，竣工時間為20xx年10月），在第二份合同中明確華鵬公司授權(quán)委托張某謀（男，湖北武漢人 ）為該項目的代理人。經(jīng)對華鵬公司法人羅某華及張某謀等人詢問和相關(guān)書證的比對，確認第二份合同為山河公司自行編制的假合同。事實上，砌筑工程的二次結(jié)構(gòu)砌筑施工是山河公司直接雇傭自然人張某謀組織勞務(wù)人員進行施工的。
3. 工程施工情況。
該工程自20xx年1月15日奠基，20xx年12月18日主體封頂，隨后轉(zhuǎn)入二次結(jié)構(gòu)混凝土、地上砌筑等施工。由于春節(jié)原因，20xx年1月4日，美食城項目建設(shè)單位英諾公司向建管中心遞交了《工程暫停施工告知書》，建管中心也依規(guī)向該工程建設(shè)單位下發(fā)了《中止施工安全監(jiān)督告知書》。20xx年3、4月份在沒有履行任何復(fù)工手續(xù)、也未向建管中心報告的情況下，陸續(xù)有工人進入該工程工地進行二次結(jié)構(gòu)砌筑施工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、瞞報核查情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過及善后情況
20xx年4月20日上午6時20分左右，張某謀勞務(wù)隊伍的工人張某福在5樓放砌墻墨線作業(yè)時，從沒有安全防護的預(yù)留洞口墜落至1樓地面（高度約16米，墜落過程中砸穿了2x4樓同位置洞口的防護模板）受重傷，于7時35分經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。
（二）事故瞞報及核查情況
事故發(fā)生后，山河公司未按規(guī)定向安全生產(chǎn)監(jiān)管部門及行業(yè)主管部門報告。20xx年4月26日，死者家屬撥打了110報警電話，中新天津生態(tài)城和風(fēng)路派出所接警，經(jīng)民警向報警人張某娟（死者長女，湖北省武漢人）了解，4月20日7時左右，張某福在天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項目工地施工過程中墜樓，經(jīng)送泰達醫(yī)院搶救無效于當(dāng)日死亡，死者家屬自20日來到天津后與山河公司就賠償問題無法達成協(xié)議，張某娟遂向公安機關(guān)報警。濱海新區(qū)安全監(jiān)管局接到市安全監(jiān)管局核查事故的信息后，立即會同中新天津生態(tài)城安全監(jiān)管局等部門進行核查，山河公司、開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司均否認發(fā)生生產(chǎn)安全事故，并出具了書面說明，后經(jīng)進一步調(diào)查確認，4月20日上午6時20分左右，該項目發(fā)生一起高處墜落死亡事故，山河公司存在瞞報事故行為。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
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事故造成1人死亡。死者，張某福，男，63歲，外來務(wù)工人員，湖北省武漢東西湖人。
（二）直接經(jīng)濟損失
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721x86），認定該事故造成的直接經(jīng)濟損失為227萬元。
四、事故原因和性質(zhì)
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張某福在未設(shè)防護欄桿、洞口下未張設(shè)安全平網(wǎng)的5樓預(yù)留洞口（寬約50cm、長約2800cm）旁作業(yè)時墜落，并且同位置2x4層洞口設(shè)置的防護板不符合安全規(guī)定，未起到防護作用，直接墜落至1樓。
（二）間接原因
1. 山河公司施工中安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。
（1）違規(guī)分包。將建設(shè)工程分包給不具備砌筑作業(yè)分包資質(zhì)的自然人張某謀。
�。�2）違規(guī)施工。在沒有履行任何復(fù)工手續(xù)也未向建設(shè)監(jiān)管部門報告的`情況下擅自施工，施工期間中標(biāo)項目經(jīng)理、安全經(jīng)理不在現(xiàn)場管理。
�。�3）安全教育、告知和檢查缺失。未對張某福等作業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)；未向作業(yè)人員告知臨邊作業(yè)的危險性；違規(guī)施工期間現(xiàn)場檢查缺失，現(xiàn)場臨邊防護不到位的事故隱患未能得到及時發(fā)現(xiàn)和消除。
2. 開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司
對建設(shè)項目施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)條件及施工單位履行安全職責(zé)情況督促檢查不到位。發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場沒有履行復(fù)工手續(xù)施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒絕接收監(jiān)理通知單的情況下，未向建設(shè)行政主管部門報告，放任違規(guī)施工行為；同時施工現(xiàn)場存在事故隱患，未督促整改，未盡到監(jiān)管職責(zé)。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，山河公司“4·20”一般高處墜落事故是一起隱瞞不報的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
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1. 程某財，山河公司法定代表人，負責(zé)公司的全面工作。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。未認真督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議中新天津生態(tài)城管委會（安全監(jiān)管部門）依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規(guī)定，對其處以20xx年年收入30%的罰款。
2. 何某，山河公司天津分公司副總經(jīng)理，是該項目的主要負責(zé)人。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。事故發(fā)生后沒有依法報告事故。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第八十條第二款之規(guī)定，對瞞報事故負直接責(zé)任。建議中新天津生態(tài)城管委會（安全監(jiān)管部門）依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第（一）項之規(guī)定，對其處以20xx年年收入60%的罰款。
3. 周某旺，開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司美食城項目總監(jiān)理工程師代表，是該項目安全監(jiān)理的直接負責(zé)人。發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場沒有履行復(fù)工手續(xù)施工，向總包方下達監(jiān)理通知單要求停止施工，但在總包方不接收的情況下，沒有向本單位負責(zé)人報告，也未向建設(shè)行政主管部門報告，履行安全職責(zé)不到位。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項和第四十三條第一款之規(guī)定，對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、安監(jiān)總局第11號令）第十二條第（七）項之規(guī)定，給予其行政記過處分。
4. 張乙，開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司美食城項目監(jiān)理機構(gòu)負責(zé)人及總監(jiān)理工程師，未根據(jù)工程進展檢查監(jiān)理人員工作情況，致使項目總監(jiān)理工程師代表履行安全生產(chǎn)監(jiān)理職責(zé)不到位，放任違規(guī)施工行為。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項和《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319x20xx）中3.2.1第3條之規(guī)定，對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、安監(jiān)總局第11號令）第十二條第（七）項之規(guī)定，給予其行政警告處分。
�。ǘ┦鹿守�(zé)任單位的責(zé)任認定及處理建議
1. 山河公司施工中安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。將建設(shè)工程分包給不具備砌筑作業(yè)分包資質(zhì)的個人；在沒有履行任何復(fù)工手續(xù)也未向監(jiān)管機構(gòu)報告的情況下帶隱患施工，施工期間中標(biāo)項目經(jīng)理、安全經(jīng)理不在現(xiàn)場管理；安全教育、告知、檢查缺失，現(xiàn)場事故隱患未能得到及時消除；事故發(fā)生后，存在瞞報行為。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條、第四十六條第一款和第八十條第二款之規(guī)定，對事故發(fā)生負有責(zé)任。綜合裁量，建議中新天津生態(tài)城管委會（安全監(jiān)管部門）依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十六條第（一）項之規(guī)定，對其處以100萬元的罰款，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定，對其處以20萬元的罰款，共計120萬元。依據(jù)《天津市建設(shè)工程施工安全管理條例》、《關(guān)于加強我市建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故行政處罰工作的通知》（建筑〔20xx〕16號）規(guī)定，建議市建委對其處以停止在天津市參加投標(biāo)活動3個月的行政處罰。
2. 開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司教育和督促項目監(jiān)理人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度不夠。監(jiān)理人員發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場沒有履行復(fù)工手續(xù)施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒絕接收監(jiān)理通知單的情況下，未向建設(shè)行政主管部門報告，放任違規(guī)施工行為；同時施工現(xiàn)場存在事故隱患，未督促整改，未盡到監(jiān)理職責(zé)。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第十四條第二款之規(guī)定，建議中新天津生態(tài)城管委會（建設(shè)行政主管部門）依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十七條第（三）項之規(guī)定，對其處以10萬元的罰款。
六、事故防范和整改措施
（一）認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
山河公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行建筑施工相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，全面履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是要建立和完善項目的安全管理體系，使項目施工全過程受控；二是加強外包隊伍的管理，嚴(yán)禁將工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的單位或個人；三是落實安全教育培訓(xùn)，提高管理人員、作業(yè)人員安全責(zé)任和技能，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的人員，不得安排其上崗作業(yè)；四是向作業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素和防范措施；五是開展全面安全隱患排查，落實日常安全巡查，及時消除施工現(xiàn)場物的不安全狀態(tài)，糾正現(xiàn)場作業(yè)人員的不安全行為；六是依法依規(guī)報告生產(chǎn)安全事故，杜絕瞞報、遲報和漏報行為。
開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司要建立健全隱患排查等規(guī)章制度，依法認真履行監(jiān)理職責(zé)。加強對監(jiān)理人員的管控，確保監(jiān)理人員認真履職；嚴(yán)格審查外包隊伍資質(zhì)；在實施監(jiān)理過程中，要加強施工現(xiàn)場安全隱患巡查，發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，及時要求施工單位整改或暫停施工，并及時報告建設(shè)單位；施工單位拒不整改或者不停止施工的，要及時向建設(shè)行政主管部門報告。
�。ǘ┱J真落實行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任
中新天津生態(tài)城建設(shè)管理中心作為行業(yè)主管部門，要加強對區(qū)域各建設(shè)項目的安全監(jiān)管，認真組織開展專項檢查，做好日常巡查。對項目建設(shè)過程中的違法違規(guī)行為要及時發(fā)現(xiàn)并查處，要督促建設(shè)單位落實安全主體責(zé)任，確保項目建設(shè)的安全。
中新天津生態(tài)城管委會要在事故結(jié)案3個月后，對事故相關(guān)單位的事故防范和整改措施的落實情況進行檢查。
事故調(diào)查報告 篇6
1．工程名稱： 于家務(wù)鄉(xiāng)鄉(xiāng)中心A01地塊
2．事故發(fā)生時間：20xx年08月 27日9：00
3．事故類別：物體打擊
4．事故級別：輕微傷害
5．事故詳細經(jīng)過：
裝容器平穩(wěn)著陸后，木工摘鉤將保險卡環(huán)掛在容器下方目的是能夠?qū)⑷萜鲀?nèi)的扣件倒放出來，信號工在未觀查清楚掛鉤木工是否在安全距離，就指揮塔吊司機起吊從而造成將倒出來的扣件放倒在木工身體上，后送醫(yī)院拍片檢查，醫(yī)生診斷，沒有造成過大傷害。
6．事故原因分析：信號工操作時注意力不集中，思想麻痹，安全意識不強
7.事故的處理和預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：
8.本項目部根據(jù)本次事故，提出整改措施
1）加強工人的安全教育
2）整改各項安全防護設(shè)施
3）加強安全防護巡查工作
4）當(dāng)日在次集中對塔吊司機及信號工人員進行專業(yè)的安全教育及培訓(xùn)
5）經(jīng)公司決定對本項目部相關(guān)人員進行處罰，決定對項目經(jīng)理吳寶成處罰500元，對生產(chǎn)經(jīng)理李志起處罰500元，對現(xiàn)場安全員侯友茹處罰500元，對勞務(wù)施工單位處罰5000元，對勞務(wù)隊長處罰1000元， 違章指揮的.信號工給予清場處理并給予處罰500元。對施工班組違章作業(yè)，給予處罰500元。
6）對施工隊全體施工人員進行一次有針對性并且根據(jù)本案例再結(jié)合其他案例進行一次安全教育培訓(xùn)，絕對不能再發(fā)生類似不安全事故及時消除安全隱患
7）項目部全體管理人員進行自檢，誰的責(zé)任誰承擔(dān)，加強安全意識及安全管理，把安全問題提高到議事日程上來確保本工程項目無安全事故。
9.參加調(diào)查人員：東興建設(shè)有限責(zé)任公司于家務(wù)項目部
事故調(diào)查報告 篇7
20xx年3月15日下午17：30，由代班組長巫良兄在更衣室組織123b6掘進工作面組員周其森、宋六君、王定軍、張開其、魏德宣、向國全、楊正軍7人召開了班前會。會上強調(diào)了安全注意事項及防范措施，明確了分工，由放炮員周其森、押運員王定軍負責(zé)到庫房領(lǐng)取炸材：其余5人到磧頭作業(yè)，18：00分大家分別在調(diào)度室報道入井，19：10時到達123b6磧頭作業(yè)。
首先由代班組長巫良兄檢查磧頭安全，然后布置沉底板炮眼，19：40炮眼打完瓦斯檢查員李成榮檢查瓦斯，巫良兵派人設(shè)好警戒，放炮員周其森開始裝藥、聯(lián)線、放炮，于19：50放炮作業(yè)完畢，代班組長巫良兄進入磧頭清理危巖，其余人員在后面負責(zé)監(jiān)護頂板，在清理危巖過程中磧頭東邊上幫垮落一塊長0.8m、寬0.3m、厚度0.2m的塊砂砸傷楊正軍的腰椎。事故發(fā)生后，班組人員立即匯報調(diào)度室，并扶送傷員出井，安監(jiān)科立即下井堪查現(xiàn)場，公司立即落實車輛將其送往峨眉山市中醫(yī)院治療。
一、事故發(fā)生原因
1、楊正軍安全意識差，班組長在處理安全過程中自己躲避位置不當(dāng)，未認真履行監(jiān)護頂板職責(zé)，導(dǎo)致頂板片幫傷人事故。
2、代班組長巫良兄未嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度，清理危巖不徹底，不認真、不仔細。
3、現(xiàn)場安全管理監(jiān)督不嚴(yán)格，巷道成形差，幫上留下傘檐，幫錨桿，錨網(wǎng)未及時跟緊磧頭。
二、事故責(zé)任劃分及處理
1、組長萬仕華負這次事故現(xiàn)場管理責(zé)任，按掘進班長目標(biāo)責(zé)任書考核扣安全低押金。
2、傷者楊正軍安全意識差，自己躲避位置不當(dāng)，導(dǎo)致自己受傷按照相關(guān)規(guī)定罰款300元。
3、掘進副礦長曹幫森負管理責(zé)任，年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
4、掘進隊長王潤全、魏世貴、徐金華年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
5、安監(jiān)科長王芝云、通風(fēng)技術(shù)員吳遠森2人，年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
6、安全礦長徐施銀年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
7、班組對這起事故負連帶責(zé)任，按照掘進目標(biāo)責(zé)任相關(guān)規(guī)定罰款500元，并支付傷者一個月傷假工資。
8、瓦檢員李成榮現(xiàn)場監(jiān)督不力，按照目標(biāo)責(zé)任相關(guān)規(guī)定罰款100元。
三、事故防范措施
1、加強職工教育培訓(xùn)工作，提高員工自我保護的.安全意識和操作技能。
2、加強頂板管理，嚴(yán)格使用前探梁，嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度，及時清理危巖，活矸。
3、加強掘進工作面現(xiàn)場管理和工程質(zhì)量管理，巷道成形必須符合作業(yè)規(guī)程規(guī)定。嚴(yán)禁留下傘檐。
4、班組長加強施工地點安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患問題必須及時先處理，確保安全生產(chǎn)。
5、錨桿，錨網(wǎng)必須緊跟磧頭，嚴(yán)禁違章冒險作業(yè)。
事故調(diào)查報告 篇8
十堰鄖西縣鄖西興強金礦有限公司 “5·12”較大透水事故調(diào)查報告20xx年5月12日13時30分左右，位于十堰市鄖西縣香口鄉(xiāng)的鄖西興強金礦有限公司發(fā)生一起較大透水事故，造成3人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失434.66萬元。
事故發(fā)生后，省委、省人民政府高度重視，李鴻忠書記、王國生省長分別作出批示，要求全力開展應(yīng)急救援，認真進行事故調(diào)查，深刻吸取事故教訓(xùn)。省安監(jiān)局和十堰市委、市人民政府領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)協(xié)調(diào)救援工作。 依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)，5月14日，成立了由省安監(jiān)局副局長楊愛東任組長，省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會和十堰市人民政府有關(guān)負責(zé)同志等參加的湖北省人民政府十堰市鄖西縣鄖西興強金礦有限公司 “5·12”較大透水事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。同時，邀請省人民檢察院派員參加，并聘請有關(guān)專家參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
1.鄖西興強金礦有限公司（以下簡稱興強金礦），位于十堰市鄖西縣香口鄉(xiāng)倉房村，原名鄂陜金礦，20xx年6月更名為鄖西縣六斗構(gòu)家河金礦，為陳興國獨資企業(yè)，年產(chǎn)礦石2萬噸，經(jīng)營范圍為黃金礦石開采、金礦產(chǎn)品加工、銷售。20xx年增資擴股，成立股份合作制企業(yè)，吸納毛軍朝、王建朝入股并簽訂了增資擴股協(xié)議。20xx年5月，變更為鄖西興強金礦有限公司，股東為陳興國、毛軍朝、王建朝。其中，陳興國占有30%股份，毛軍朝、王建朝二人共同持有70%的股份。法人代表為陳興國，毛軍朝任礦長，是該礦實際控制人，王建朝不參與管理。興強金礦現(xiàn)持有的采礦許可證證號為C4200002009054120020170，有效期限至20xx年5月27日；安全生產(chǎn)許可證證號為（鄂）FM安許證字（20xx）072130號，有效期限至20xx年12月13日；企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照編號為：420322000002463。礦長毛軍朝未取得非煤礦山礦長安全資格證,分別委托常天峰負責(zé)對外協(xié)調(diào)和日常管理工作，王蘇芳負責(zé)生產(chǎn)和安全工作。該礦現(xiàn)有職員16人
興強金礦采礦許可范圍由8個拐點坐標(biāo)圈定，拐點坐標(biāo)如下：1，3664940.12，37424402.34；2，3664650.11，37424300.34；3，3664196.11，37424272.34；4，3664148.11，37424282.34；5，3664148.11，37424852.35；6，3664361.11，37424904.35；7，3664634.11，37424920.35；8，3664920.12，37424686.34。該礦井開采深度+825m～+970m。20xx年12月，湖北省荊襄磷化學(xué)工業(yè)公司設(shè)計研究院為興強金礦編制了《開采設(shè)計方案》，設(shè)計生產(chǎn)規(guī)模為2.0萬噸/年。《開采設(shè)計方案》對主平硐（又稱1坑、881硐，井口實際標(biāo)高為+866m）以南200m、標(biāo)高+840m～+880m范圍內(nèi)賦存的礦體進行了開采設(shè)計，面積0.1023平方公里。經(jīng)過多年開采，設(shè)計范圍內(nèi)資源已回采結(jié)束。在未重新進行開采設(shè)計的情況下，其余井下采掘作業(yè)點繼續(xù)沿AuI號礦脈向南延伸布置，部分采掘區(qū)域已越過南部礦區(qū)邊界，并逐步臨近曾于1992年開采的YD13號老窯采空區(qū)。
2.河南省靈寶市陽平礦業(yè)工程有限責(zé)任公司（以下簡稱陽平礦業(yè)），位于河南省三門峽靈寶市陽平街，20xx年6月7日成立，法人代表賀照民，營業(yè)執(zhí)照編號為411282100002876（1x1），有效期至20xx年11月2日;安全生產(chǎn)許可證編號為豫FM安許證字﹝20xx）XMSG301Y），有效期至20xx年3月11日（事故發(fā)生時已過期）。陽平礦業(yè)具有礦山工程施工總承包叁級資質(zhì)，資質(zhì)證書編號為A3074041128205x4/4。 20xx 年10月23日，陽平礦業(yè)設(shè)立鄖西項目部，任命宋學(xué)國為該項目部經(jīng)理，并在鄖西縣安監(jiān)局進行了本區(qū)域安全生產(chǎn)許可外委施工備案。20xx年8月25日，興強金礦與陽平礦業(yè)鄖西項目部簽訂了《礦山開采合同》，由該項目部承包興強金礦的礦山采、掘工程施工，并簽訂了《安全生產(chǎn)合同書》。陽平礦業(yè)鄖西項目部經(jīng)理宋學(xué)國，持有安全管理人員資格證，證號13400029，有效期至20xx年1月15日。
3.湖北天神爆破有限責(zé)任公司（以下簡稱天神爆破），20xx年5月，民爆產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)湖北天神實業(yè)股份有限公司牽頭組建十堰市天神民爆器材有限公司（以下簡稱天神民爆），并作為天神民爆的控股股東。20xx年2月，天神實業(yè)通過收購重組十堰市內(nèi)的爆破服務(wù)企業(yè)，成立湖北天神爆破有限責(zé)任公司，是天神爆破的母公司。天神爆破位于十堰市茅箭區(qū)江蘇路8號，爆破作業(yè)許可證編號為 4200001300016， 資質(zhì)等級為三級，從業(yè)范圍為C級及以下爆破作業(yè)項目設(shè)計施工、安全監(jiān)理，有效期至20xx年2月20日止。天神爆破在鄖西等縣成立了分公司，其各分公司共用天神爆破的資質(zhì)。天神實業(yè)、天神民爆的法定代表人均為楊軍，天神爆破的原法人代表為冉惠祥，現(xiàn)實際負責(zé)人為張玉武。
天神民爆鄖西分公司，位于鄖西縣城關(guān)鎮(zhèn)西安大道387號，負責(zé)人胡世詳。天神爆破鄖西分公司，位于鄖西縣城關(guān)鎮(zhèn)武漢路118x3號，20xx年4月7日組建，負責(zé)人段天周。營業(yè)執(zhí)照注冊號為420322000008757,有效期至20xx年2月20日止。經(jīng)營范圍為C級以下爆破作業(yè)項目設(shè)計、施工、安全監(jiān)理。天神民爆鄖西分公司的管理人員在天神爆破鄖西分公司任職,負責(zé)日常爆破服務(wù)活動的管理。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況
1．事故發(fā)生經(jīng)過 5月12日事故發(fā)生前，881平硐先后有12人入井，其中+890m掘進工作面3人：陽平礦業(yè)鉆眼工吳昌明、宋學(xué)交、朱榮府；+835m水倉4人：陽平礦業(yè)清碴工成良儉、楊俊和運輸工阮班勝、羅龍江；鄖西民爆爆破員3人：吳勝靖、馮廣飛、張兆；以及陽平礦業(yè)安全員何孝國和興強金礦生產(chǎn)負責(zé)人周鋼。
5月12日8時，吳昌明、宋學(xué)交、朱榮府3人入井，經(jīng)主平硐到達+890m掘進工作面，接好風(fēng)管開始鉆眼。鉆眼過程中，朱榮府開三輪車出井到民爆物品臨時倉庫領(lǐng)取炸藥，12時20分左右，鄖西民爆爆破員吳勝靖、馮廣飛（帶著炸藥）步行，爆破員張兆押運炸藥隨朱榮府的三輪車入井到達工作面，周鋼隨后出井。鉆眼工作結(jié)束后，吳昌明等人協(xié)助爆破員進行裝藥聯(lián)線并退至+866m主巷放炮點準(zhǔn)備放炮，此時吳勝靖、馮廣飛2人先行出井，何效國在井內(nèi)巡視后出井。12時50分左右，張兆實施放炮作業(yè)，隨即出井。吳昌明等人在放炮點等待約30分鐘后，朱榮府和宋學(xué)交朝井口方向行進至局部通風(fēng)機處準(zhǔn)備啟動風(fēng)機吹散炮煙。風(fēng)機尚未啟動，吳昌明突然發(fā)現(xiàn)有一股很大的水流從上面涌過來，并瞬間漲到自己的頸部，立即抓住巷道邊幫上的電纜線固定木樁，仰著頭躲避水流。約7、8分鐘后水流消退，吳昌明開始在附近尋找工友，并發(fā)現(xiàn)朱榮府在巷道邊的一個岔道里，且已受傷，便背著朱榮府走向主平硐。約15時，吳昌明將朱榮府背出井口。宋學(xué)交因被水流推送至+866m平巷前面，經(jīng)自救脫離險境，已在吳昌明2人之前出了井口。
水流沿+866主巷向下傾泄，在41＃測量點沖垮2處密閉墻，灌入+865m采空區(qū)，從該采空區(qū)1處廢棄的巷道竄入+845m水平以下區(qū)域，快速淹沒了+845m水平以下所有巷道。
水流流向井底+835m水倉掘進工作面時，運輸工阮班勝正駕駛?cè)嗆囆兄?848m水平，涌出的.水流瞬間將三輪車淹沒，阮班勝抓住巷道邊幫上的電纜線，慢慢趟水走出淹水區(qū)并出井。在水倉掘進工作面等待裝碴的羅龍江、成良儉、楊俊等3人被水流封住出口，無法脫險。
2．事故報告情況 阮班勝出井后，立即向陽平礦業(yè)項目部經(jīng)理宋學(xué)國報告。14時48分，宋學(xué)國到興強公司辦公室向公司分管生產(chǎn)的負責(zé)人王蘇芳匯報。王蘇芳立即趕赴現(xiàn)場，一邊安排將受傷的人員送往醫(yī)院，一邊指揮人員開啟井下潛水泵向井外排水施救。16時50分，王蘇芳向興強公司總負責(zé)人常天鋒電話匯報事故情況，并等待外部救援。17時30分，常天鋒向鄖西縣香口鄉(xiāng)人民政府報告事故。
3．事故救援和善后處置情況 5月12日18時許，十堰市人民政府和鄖西縣人民政府接到事故報告，迅速啟動了事故搶險和公共突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，調(diào)動全縣力量展開救援，迅速將3名受傷工人送醫(yī)急救，搜救失蹤的3名工人。
按照李鴻忠書記、王國生省長和許克振副省長的指示要求，省安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)專家趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救援，并協(xié)調(diào)有關(guān)方面緊急調(diào)集設(shè)備和專業(yè)人員支援。十堰市委、政府領(lǐng)導(dǎo)相繼趕赴現(xiàn)場組織指揮，調(diào)動當(dāng)?shù)毓�、安監(jiān)、水電、醫(yī)療等部門和礦山救護隊展開搶險救援。經(jīng)過61小時不間斷搶險救援，最終在井下水倉掘進工作面附近找到3名被困的遇難者遺體。鄖西縣組織工作專班妥善處理了遇難者家屬安撫、補償?shù)壬坪笫乱恕?/p>
4．事故傷亡和經(jīng)濟損失情況
（1）羅龍江，男，32歲，鄖西縣關(guān)防鄉(xiāng)包耳場村6組人，運渣工，死亡；
�。�2）成良儉，男，54歲，鄖西縣關(guān)防鄉(xiāng)鐘坪村8組人，雜活工，死亡；
（3）楊 俊，男，22歲，保康縣后坪鎮(zhèn)堰塘沖村3組人，運渣工，死亡；
（4）宋學(xué)交，男，45歲，鄖西縣關(guān)防鄉(xiāng)包耳場村3組人，掘進（鉆眼）工，重傷；
�。�5）朱榮府，男，35歲，鄖西縣關(guān)防鄉(xiāng)回龍村1組人，掘進（鉆眼）工，輕傷；
�。�6）阮班勝，男，37歲，關(guān)防鄉(xiāng)關(guān)防鋪村8組人，運渣工，輕傷。 事故造成直接經(jīng)濟損失434.66萬元。
三、事故原因和性質(zhì)
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興強金礦在881平硐長期存在越界開采，該平硐的+890m探礦巷道掘進工作面上部存在老窿積水，該巷道越界掘進至AuⅢ礦體老窿水下部，工作面與老窿水體間的巖層厚度0.95m左右，作業(yè)人員在水體下冒險頂水作業(yè)后，受自重和爆破震動影響，抗壓強度不足以抵抗老窿水體的壓力，導(dǎo)致巖層被壓穿，發(fā)生透水事故。透水后,水流沿+866主巷道向下傾泄，在該巷道41＃測量點沖垮2處密閉墻，灌入+865m采空區(qū)，經(jīng)該采空區(qū)廢棄的巷道竄入+845m水平以下區(qū)域，并淹沒了+845m水平以下所有巷道，將正在+835m水倉清渣的工人淹沒，造成人員傷亡。
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1.興強金礦安全管理混亂，存在大量違法違規(guī)行為。一是礦山防治水不到位。企業(yè)防治水組織機構(gòu)和工作制度形同虛設(shè)，無防治水綜合措施，沒有專用探放水設(shè)備，沒有調(diào)查核實礦區(qū)范圍內(nèi)的詳細情況。工作面掘進出現(xiàn)頂板淋水加大現(xiàn)象，沒有作為透水預(yù)兆處理，繼續(xù)安排爆破施工。二是技術(shù)管理不到位。興強金礦和陽平礦業(yè)項目部均未明確技術(shù)總負責(zé)人，設(shè)置生產(chǎn)技術(shù)管理機構(gòu)和人員。圖紙作假，圖實不符。施工不進行技術(shù)交底，工作盲目冒險作業(yè)。開采方式不規(guī)范，礦山20xx年開采設(shè)計范圍外的所有延伸工程項目和4個獨立生產(chǎn)系統(tǒng)都未進行安全設(shè)施設(shè)計，履行建設(shè)項目“三同時”手續(xù)。探礦掘進巷道和水倉施工無專項設(shè)計、無操作作業(yè)規(guī)程、無專項應(yīng)急預(yù)案。三是安全投入不到位。＋845M水平以下作業(yè)區(qū)域無第二安全出口，獨眼作業(yè)。井下存在國家明令禁止使用的非阻燃風(fēng)筒和非礦用局部通風(fēng)機。未按照規(guī)定建設(shè)完善井下安全避險“六大系統(tǒng)”。四是安全管理不到位。安全責(zé)任體系不健全，礦長長期不在崗位，委派人員無非煤礦山安全資格證，實際控制人無任職文件，無相應(yīng)資格證書。發(fā)包單位以包代管，承包單位對項目部不進行實際管理。礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度不落實。爆破作業(yè)不規(guī)范。安全教育培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員安全意識淡薄，對透水預(yù)兆識別能力差，對水害防治認識不足。五是長期違法越界開采。興強金礦超設(shè)計范圍開采，將延伸開拓巷道布置在礦區(qū)范圍之外，并將巷道故意指向礦界外的金礦體，最終導(dǎo)致巷道與老窿水之間的巖層被壓穿發(fā)生透水事故。同時，該礦還在安全隱患尚未整改到位的情況下，向當(dāng)?shù)卣陀嘘P(guān)部門申報虛假整改材料，擅自組織探礦巷道和水倉施工等生產(chǎn)活動。
2.陽平礦業(yè)對興強金礦項目部安全管理缺失。陽平礦業(yè)對興強金礦采掘工程實行總承包，其項目部負責(zé)人不認真履行職責(zé)，無技術(shù)人員，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，員工對透水預(yù)兆不能正確辨識和處置，冒險作業(yè)�，F(xiàn)場安全管理負責(zé)人、安全員在發(fā)現(xiàn)掘進工作面淋水增大后，未采取探放水措施。礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度不落實。安全生產(chǎn)許可證過期后，未及時向發(fā)包單位和鄖西縣安監(jiān)局報告，仍然組織生產(chǎn)。
3.天神爆破鄖西分公司爆破作業(yè)不規(guī)范。該公司違反《民用爆炸物品安全管理條例》的規(guī)定，為非法違法開采活動提供爆破服務(wù)；沒有按照《爆破作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》等規(guī)定和《爆破作業(yè)委托服務(wù)合同》約定，做好安全防范工作；爆破人員違反爆破作業(yè)規(guī)程，起爆后未進行“是否存在盲炮和其他安全隱患”的檢查，放棄了防止事故的把關(guān)環(huán)節(jié)，致使透水事故隱患發(fā)展為較大事故。
4.相關(guān)部門執(zhí)法不嚴(yán)，監(jiān)管不到位。一是當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門對礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位。一方面，盡管當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門對該礦山企業(yè)進行過多次執(zhí)法檢查，排查出了一些隱患并要求企業(yè)整改，但對企業(yè)整改與否沒督辦到位。另一方面，沒有認真開展復(fù)工前的隱患整改工作，沒有嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)工審批程序，對企業(yè)的虛假申報不嚴(yán)格把關(guān)，甚至放任自流，讓企業(yè)鉆空子進行違規(guī)生產(chǎn)。二是當(dāng)?shù)貒临Y源管理部門對該礦越界開采監(jiān)管不力。該礦長期越界開采，僅5號坑一個掘進探礦方向就越界迂回掘進300多米，當(dāng)?shù)貒临Y源管理部門從未制止。今年以來，鄖西縣國土資源管理局及其下屬管理所先后兩次聯(lián)合到該礦進行例行巡查，均在檢查表格中“是否存在越界開采行為”的項目上填寫“否”，對該礦越界開采的違法行為嚴(yán)重失察。以致該礦的非法越界開采活動沒有受到依法打擊，亂采亂挖最終引發(fā)事故。三是當(dāng)?shù)毓膊块T對爆破物品購買把關(guān)不嚴(yán)，對爆破公司監(jiān)管不力。在該礦春節(jié)停產(chǎn)、未批準(zhǔn)復(fù)工期間，批準(zhǔn)給該礦供應(yīng)3噸炸藥用于生產(chǎn)，客觀上使該礦的非法開采活動具備了爆破條件。對天神民爆和天神爆破公司生產(chǎn)作業(yè)活動監(jiān)管不力，沒有監(jiān)督企業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行爆破作業(yè)規(guī)程，制定爆破作業(yè)專項方案。
5.當(dāng)?shù)卣畬俚毓芾碡?zé)任落實不到位。當(dāng)?shù)乜h、鄉(xiāng)政府沒有牢固樹立安全發(fā)展的理念，沒有始終堅守安全生產(chǎn)“紅線”意識，尚未健全完善“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”安全生產(chǎn)工作機制，全面落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。在組織領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)指導(dǎo)有關(guān)部門抓安全生產(chǎn)工作特別是安全生產(chǎn)監(jiān)督管理上還存在薄弱環(huán)節(jié)，抓安全生產(chǎn)隱患排查和整改的力度不大。
�。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 經(jīng)調(diào)查認定，鄖西興強金礦有限公司“5·12”較大透水事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
(一)建議追究刑事責(zé)任人員
1．吳昌明，陽平礦業(yè)鄖西項目部掘進鉆眼工，+890m探礦巷道掘進工作面掘進班負責(zé)人，發(fā)現(xiàn)工作面出現(xiàn)透水預(yù)兆后，仍然組織班組冒險作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
2．吳勝靖，天神爆破爆破員，+890m探礦巷道掘進工作面爆破組負責(zé)人，對爆破作業(yè)場所實施爆破后的現(xiàn)場安全檢查不足，違反《民用爆破物品安全管理條例》以及操作規(guī)程，未履行規(guī)程規(guī)定的職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
3．何介銀，陽平礦業(yè)鄖西項目部安全生產(chǎn)管理人員，對+890m探礦巷道掘進工作面5月11日出現(xiàn)的透水預(yù)兆未采取果斷措施停止作業(yè)，對安全隱患處理不當(dāng)，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并撤銷其非煤礦山安全管理人員資格。
4．王蘇芳，興強金礦實際分管安全生產(chǎn)的負責(zé)人，沒有取得非煤礦山企業(yè)主要負責(zé)人資格證，未采取有效措施保障作業(yè)環(huán)境安全，違章指揮采掘施工，違規(guī)生產(chǎn)、越界開采，重生產(chǎn)，輕安全，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
5．毛軍朝，興強金礦投資人、控股股東、礦長，興強金礦防治水領(lǐng)導(dǎo)小組組長，沒有組織查明礦區(qū)范圍內(nèi)及周邊存在的水害隱患，未組織制定防治水安全措施并有效落實；長期脫離崗位，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全；新建、改擴建工程項目安全設(shè)施沒有實施“三同時”；安全投入不到位，沒有配備探放水設(shè)備，排水系統(tǒng)不完善，沒有按規(guī)定進行建設(shè)井下安全避險“六大系統(tǒng)”；對外包工程安全監(jiān)管不力，以包代管，在承包單位安全生產(chǎn)許可證過期的情況下，沒有采取措施停止承包作業(yè)；不按規(guī)定對職工進行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)；重大隱患整改不到位，在礦區(qū)范圍外非法組織采、掘作業(yè)等，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并自刑罰執(zhí)行完畢的5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人；由省安監(jiān)部門對其處上一年年收入百分之四十的罰款。
6．宋學(xué)國，陽平礦業(yè)鄖西項目部經(jīng)理，未建立健全安全管理機構(gòu)，未落實安全管理責(zé)任，不按規(guī)定對職工進行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識淡薄，對透水預(yù)兆識別能力差，水害防治認識不足。在興強金礦對+890m探礦巷道沒有進行技術(shù)交底，以及沒有編制+890m探礦巷道施工設(shè)計、操作規(guī)程和專項應(yīng)急預(yù)案的情況下，仍然違章指揮工人冒險作業(yè)，導(dǎo)致透水事故發(fā)生。并在承包單位安全生產(chǎn)許可證過期失效的情況下，仍然違法組織生產(chǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并自刑罰執(zhí)行完畢的5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人；由省安監(jiān)部門對其處上一年年收入百分之四十的罰款。
7．陳興國，興強金礦投資人，法人代表。長期脫離崗位，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全；新建、改擴建工程項目安全設(shè)施沒有實施“三同時”；安全投入不到位，沒有配備探放水設(shè)備，排水系統(tǒng)不完善，沒有按規(guī)定建設(shè)井下安全避險“六大系統(tǒng)”；對外包工程安全監(jiān)管不力，以包代管，在承包單位安全生產(chǎn)許可證過期的情況下，沒有采取措施停止承包作業(yè)；不按規(guī)定對職工進行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)；重大隱患整改不到位，在礦區(qū)范圍外非法組織采、掘作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并自刑罰執(zhí)行完畢的5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人；由省安監(jiān)部門對其處上一年年收入百分之四十的罰款。
8．常天鋒，興強金礦安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組副組長，無視安全隱患的存在，填報“無安全隱患，符合開工條件”的虛假情況，使用合同公章代替行政公章，向監(jiān)管部門申報復(fù)工復(fù)產(chǎn)；并向公安部門申請大量民爆物品，違規(guī)組織復(fù)工復(fù)產(chǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為涉嫌犯罪，建議司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
9．胡安生，原十堰市礦山救護隊下屬的“湖北省安科中心十堰分中心”總工程師，注冊安全工程師、注冊安全評價師、注冊職業(yè)健康評價師，持有安全標(biāo)準(zhǔn)化評價員證書。20xx年，在礦山企業(yè)“三級標(biāo)準(zhǔn)化”達標(biāo)創(chuàng)建活動中，假冒具有資質(zhì)的公司，偽造文書，為興強金礦出具虛假評價報告，致使該公司非法獲得三級標(biāo)準(zhǔn)化企業(yè)授牌，并作為安全生產(chǎn)許可證延期的依據(jù)。20xx年3月，以個人名義與興強金礦簽署《安全技術(shù)服務(wù)協(xié)議》，并受聘作為鄖西縣安監(jiān)局派出的專家，到興強金礦進行復(fù)工前安全檢查，未認真履行排查重大安全隱患等職責(zé)。其出具虛假報告和履職不認真，是事故發(fā)生的重要原因，其行為涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并建議頒證機關(guān)依法吊銷其有關(guān)安全生產(chǎn)和職業(yè)健康的資質(zhì)證書。
10.李仁山，男，中共黨員，中共鄖西縣香口鄉(xiāng)黨委宣傳委員，分管全鄉(xiāng)安全生產(chǎn)工作。未認真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對興強金礦長期存在的安全生產(chǎn)問題督促整改不力，明知興強金礦存在重大安全隱患未整改到位且上報資料不真實，在節(jié)后復(fù)工申請審批時違規(guī)簽署驗收意見，使興強金礦在重大安全隱患未整改的情況下復(fù)工導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為涉嫌玩忽職守罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并視刑事責(zé)任追究情況，依法依規(guī)實施黨紀(jì)政紀(jì)處分。
11．李功德，男，中共黨員，鄖西縣安監(jiān)局黨支部書記、副局長，分管非煤礦山安全監(jiān)管工作。未認真履行非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對興強金礦長期違規(guī)無序開采，重大事故隱患排查整改不落實等問題監(jiān)管查處不力；在明知該礦不具備復(fù)工條件的情況下，違規(guī)簽署復(fù)工復(fù)產(chǎn)審批意見，使興強金礦在重大安全隱患未整改的情況下復(fù)工并導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為涉嫌玩忽職守罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并視刑事責(zé)任追究情況，依法依規(guī)實施黨紀(jì)政紀(jì)處分。
（二）建議追究黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任人員
1．胡書華，男，中共黨員，鄖西縣香口鄉(xiāng)安全生產(chǎn)辦公室主任，協(xié)助鄉(xiāng)分管領(lǐng)導(dǎo)具體負責(zé)全鄉(xiāng)的安全生產(chǎn)工作。督促興強金礦隱患整改不到位，違規(guī)簽署興強金礦復(fù)工申請的驗收意見，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。
2．李正署，男，中共黨員，鄖西縣安監(jiān)局礦山監(jiān)管股股長。未認真履行非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對非煤礦山企業(yè)不履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任問題失察失管，對興強金礦長期違規(guī)無序開采、重大安全隱患排查整改不落實等問題監(jiān)管查處不力，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。
3．張卓，男，中共黨員，鄖西縣土門鎮(zhèn)國土資源管理所所長。未認真履行礦產(chǎn)資源開采日常監(jiān)督管理職責(zé)，疏于巡視檢查，對興強金礦長期越界開采違法行為失察失管，導(dǎo)致興強金礦在越界開采過程中發(fā)生事故，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。
4．王太雨，男，中共黨員，鄖西縣香口鄉(xiāng)鄉(xiāng)長，作為該鄉(xiāng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，不重視安全生產(chǎn)工作，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位，組織安全隱患排查治理工作不力，對違規(guī)審查通過興強金礦復(fù)工驗收等問題失察，對本地連續(xù)發(fā)生較大事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。
5．張貴斌，男，中共黨員，鄖西縣安監(jiān)局局長，負責(zé)安監(jiān)局全面工作。未認真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能機構(gòu)履職不到位的問題嚴(yán)重失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。
6．余吉軍，男，中共黨員，鄖西縣公安局治安大隊負責(zé)人（主持工作），負責(zé)全縣民用爆炸物品安全管理工作。對天神爆破鄖西分公司監(jiān)督管理不力，對該公司和興強金礦民爆物品使用審批把關(guān)不嚴(yán)，以致違規(guī)供應(yīng)民爆物品，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
7．胡君，男，中共預(yù)備黨員，鄖西縣國土資源局礦產(chǎn)資源管理股股長。礦產(chǎn)資源動態(tài)監(jiān)督管理工作不到位，對興強金礦越界開采違法行為失察失管，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。
8．劉偉，男，中共黨員，鄖西縣香口鄉(xiāng)黨委書記、人大主席（副縣級），主持鄉(xiāng)黨委全面工作。貫徹落實黨的安全生產(chǎn)方針政策和“黨政同責(zé)”要求不到位，對有關(guān)機構(gòu)和工作人員未認真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)的問題失察，對本地連續(xù)發(fā)生較大事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)警告處分。
9．江本華，男，中共黨員，鄖西縣國土資源局副局長，分管礦山資源管理工作。對礦山資源管理工作組織指導(dǎo)不力，對相關(guān)工作人員未認真履行礦產(chǎn)資源開采監(jiān)管職責(zé)的問題失察，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
10．陳勁松，男，中共黨員，鄖西縣人民政府副縣長，分管全縣安全生產(chǎn)和國土資源管理工作。履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位，對鄖西縣非煤礦山安全監(jiān)管和礦山資源管理中存在不到位的問題失察，組織指導(dǎo)非煤礦山企業(yè)復(fù)工驗收工作不力，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
11.程良民，男，中共黨員，十堰市安監(jiān)局副局長，分管非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。履行非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，對鄖西縣非煤礦山安全監(jiān)督管理工作督促指導(dǎo)不力，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
�。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰的人員 賀照民，陽平礦業(yè)法人代表，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議由安監(jiān)部門對其處上一年年收入百分之四十的罰款。
�。ㄋ模┙ㄗh行政處罰的單位
1．鄖西縣興強金礦有限公司。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，安全責(zé)任體系不健全，企業(yè)法人和礦長等主要負責(zé)人長期離職脫崗，安全生產(chǎn)管理混亂，建設(shè)項目不落實安全設(shè)施“三同時”制度，違法越界開采；安全投入不到位，安全隱患排查治理不落實，使用危及生產(chǎn)安全的工藝和設(shè)備，未保障安全生產(chǎn)條件；安全培訓(xùn)不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的防治水等安全生產(chǎn)知識，導(dǎo)致事故發(fā)生，違反《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，建議由省安監(jiān)局依法暫扣其安全生產(chǎn)許可證，并給予規(guī)定上限的罰款。
2．河南省靈寶市陽平礦業(yè)有限責(zé)任公司。對興強金礦項目部疏于管理，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，安全生產(chǎn)制度不健全，安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議由安監(jiān)部門依法給予規(guī)定上限的罰款，移交河南省安監(jiān)局處理。
3．湖北天神爆破有限責(zé)任公司。在礦山企業(yè)節(jié)后復(fù)工尚未批復(fù)的情況下，違規(guī)為礦山提供爆破服務(wù)；爆破作業(yè)不規(guī)范，未按照《爆破作業(yè)規(guī)程》和《爆破作業(yè)委托服務(wù)合同》對現(xiàn)場進行爆破安全管理，發(fā)現(xiàn)安全隱患未停止服務(wù)，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議由省安監(jiān)局依法給予罰款。
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1.責(zé)成鄖西縣香口鄉(xiāng)人民政府向鄖西縣人民政府作出深刻檢查；
2.責(zé)成鄖西縣人民政府向十堰市人民政府作出深刻檢查；
3.省政府領(lǐng)導(dǎo)約談十堰市政府主要負責(zé)人。
五、事故防范措施建議
全省各地特別是十堰市要督促企業(yè)深刻汲取“5.12”事故教訓(xùn)，督促企業(yè)切實落實主體責(zé)任。要嚴(yán)格按照《非煤礦山安全生產(chǎn)許可證實施辦法》的規(guī)定，督促非煤礦山企業(yè)加大安全投入，加大安全培訓(xùn)，嚴(yán)禁“獨眼”掘進開采，完善井下安全避險“六大系統(tǒng)”建設(shè)，加快事故隱患排查治理標(biāo)準(zhǔn)化、信息化體系建設(shè)步伐。依法建立健全安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和制度，配齊專職安全生產(chǎn)管理人員和技術(shù)負責(zé)人。強化法定代表人、實際控制人安全生產(chǎn)第一責(zé)任者的責(zé)任，認真落實礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動紀(jì)律。
事故調(diào)查報告 篇9
20xx年x月x日中午12：00時，x項目部民工宿舍(二區(qū))，發(fā)生火災(zāi)事故， 造成兩幢二層的活動板房全部被燒毀，所有工人安全撤離，沒有造成人員傷亡�，F(xiàn)將火災(zāi)事故具體情況向公司呈報如下：
一、事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年x月x日中午12：00時左右在二區(qū)民工宿舍第二幢板房二樓走廊的工人(37座外架班)發(fā)現(xiàn)對面203房電線冒濃煙，班長馬上跑下樓拉電閘，同時打電話通知項目部。此時203、202房電線已噴出火球，板房上部迅速燃燒起來。項目管理人員及保安員接到呼叫后，馬上奔赴現(xiàn)場進行搶救，同時拔119求救。由于水源不足，加上風(fēng)力較大，沒多久第二幢板房也燒起來了。幾分鐘后消防隊趕到，并立即投入搶救，經(jīng)過半個多小時的撲救，大火終于被撲滅。
二、事故造成的損失：
在此次火災(zāi)事故中，由于管理人員及時趕到，并迅速撤離所有人員，沒有造成人員傷亡(注：只有一人從二樓窗口跳下，腿部骨折，傷勢不是很嚴(yán)重)。事故中有兩幢活動板房(一幢3K*9K、一幢3K*15K)被燒掉，還有部分工人的`衣物、工具及生活用品;部分工人的手機、身份證、銀行卡、摩托車(一輛)等也被燒掉，約計經(jīng)濟損失三十多萬。
三、事故原因：
初步確定為用電量過大電線起火，而導(dǎo)致火災(zāi)的發(fā)生。
四、事故處理：
1、受災(zāi)工人均已轉(zhuǎn)移到項目部內(nèi)的生活區(qū)安置，住宿、吃飯等生活問題已解決。并且已按公司規(guī)定每人暫時發(fā)放500元生活費，給工人購買衣物及生活用品，最終處理方案正在商議中。
2、火災(zāi)現(xiàn)場屋架已用機械拆除，并且安排了人員進行清理，清理工作基本完成。
3、事故發(fā)生后項目部已及時向甲方、監(jiān)理，以及我公司電話報告了事故發(fā)生的大體情況。在搶救過程中甲方、監(jiān)理都到現(xiàn)場參與指揮，事后我公司領(lǐng)導(dǎo)也到現(xiàn)場了解情況，并主持召開現(xiàn)場會，商議了人員安置及賠償問題。
五、事故總結(jié)：
1、增強安全管理是保證職工生命、財產(chǎn)安全的重要措施。
2、由于第二生活區(qū)離飯?zhí)幂^遠，工人吃飯不方便，以至在宿舍煮飯人員較多，用電量過大，導(dǎo)致電線起火發(fā)生火災(zāi)。
3、安全管理不到位，不能及時發(fā)現(xiàn)情況以預(yù)防隱患，防止事故發(fā)生。
4、臨電安裝不規(guī)范，保險絲沒有發(fā)揮作用。
5、消防安全不到位，現(xiàn)場沒有消防用水，只有生活用水�；馂�(zāi)剛發(fā)生時火勢不大，如有消防水可以撲滅，損失不大。
6、吸取事故教訓(xùn)，項目部對生活區(qū)進行了大檢查，對不合格、不規(guī)范的進行大整改。明確生活區(qū)的專職管理人員，落實宿舍的各項管理制度，每周、每月對宿舍進行定期檢查，保證管理出一個安全、舒適的生活區(qū)。
事故調(diào)查報告 篇10
一、事故基本情況
事故發(fā)生時間：xxx
1、事故地點：xxx
2、事故類別：xxx
3、事故原因：xxx
7、事故嚴(yán)重級別：輕傷
二、事故詳細經(jīng)過
xxx
三、事故原因分析
�。ㄒ唬┲苯釉颍�
崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王x x登高作業(yè)不系安全帶，冒險作業(yè)，在維修滑道時用力較大，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，垮架，王x x從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
（二）間接原因：
1、x x有限公司結(jié)構(gòu)工場，對這類危險性較大的高空作業(yè)沒有制定切實可行的安全技術(shù)措施，而且在這次維修作業(yè)時本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全。制定的安全管理制度尚未貫徹實施，沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、班組管理混亂。該維修班未設(shè)班長，沒有明確負責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的`間接原因之三。
4、對職工的安全教育不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險蠻干，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責(zé)任者的處理意見
1、x x x，x x有限公司法定代表人、董事長，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對此起事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。
2、x x x，x x有限公司經(jīng)理，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對此起事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。
3、x x x，x x有限公司結(jié)構(gòu)工場場長，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對其給予x仟元罰款。
4、x x有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，班組安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對x x有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、x x有限公司，要認真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強本公司安全生產(chǎn)管理工作，建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加強各工場、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、x x有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
事故調(diào)查報告 篇11
一、發(fā)生事故的單位名稱：中原塔里木鉆井公司70730隊
二、發(fā)生事故的時間地點
時間：20XX年8月18日上午11：30左右
地點：AT33井
事故類別：設(shè)備損壞事故
三、事故經(jīng)過及事故處置情況：
1、事故經(jīng)過：
20XX年8月17日10：00當(dāng)班司機陳寶平接班保養(yǎng)1#、2#、3#柴油機離心濾子，10：20將4#柴油機啟動起來，啟動前油水正常，水溫50℃左右?guī)ж摵�，運轉(zhuǎn)正常，11：30左右去巡檢發(fā)電機出來，聽到柴油機異常聲音，跑至機房將四號車停下，報告給司機長李欣華，正盤車至328°有卡滯現(xiàn)象，反盤至卡點位置有輕微阻卡，但能盤動，二次盤車后卡滯現(xiàn)象消失，此時司機長發(fā)現(xiàn)油底殼機油油位異常，打開放油閥后有防凍液流出，打開機體側(cè)面觀察孔檢查，發(fā)現(xiàn)4#缸缸套碎、活塞斷。下午15：00拆下4號缸缸蓋后發(fā)現(xiàn)機體在缸套下密封帶處損壞，柴油機已不能使用。匯報給裝備科后，于18日凌晨更換柴油機完畢開始磨合。
2、4#柴油機基本情況：
型號：G12V190PZLx3/O生產(chǎn)廠家：濟南柴油機股份有限公司機體編號：L04x11x1088生產(chǎn)日期：2004年12月第一次大修時間：2008年5月大修編號：20080507大修廠家：庫爾勒中興石油機械有限責(zé)任公司。
3、現(xiàn)場調(diào)查情況：
該柴油機于2011年4月3日由設(shè)備庫調(diào)撥給70730隊使用，之前在60808隊使用一口井，使用時間1000小時左右（具體時間因資料不全無法準(zhǔn)確查證），使用情況正常，后存放設(shè)備庫備用。調(diào)入70730隊后資料顯示使用時間在1128小時，使用時問題較多，振動大、油水溫度高、儀表易壞，隊上將其當(dāng)成備用柴油機使用。事故發(fā)生時3臺柴油機工作，雙泵鉆進，排量55L、泵壓22MPa，柴油機轉(zhuǎn)速1000r/min。
4、現(xiàn)場觀察活塞、缸套殘片發(fā)現(xiàn)有明顯拉傷：
5、機體4號缸缸套下密封帶損壞三分之二：
四、事故傷亡情況和事故直接經(jīng)濟損失情況：
本次事故沒有造成人員傷亡
事故直接經(jīng)濟損失情況：
缸套、活塞一副：
2000型柴油機機體一部：
修理費用：
五、事故原因分析：
1、從缸套、活塞的殘片分析，缸套殘片的表面鍍層磨損嚴(yán)重，拉痕多且深度較大，以此判斷此缸之前已有拉缸現(xiàn)象。
2、檢查保養(yǎng)不及時、正確導(dǎo)致該缸活塞、缸套拉傷情況加重，在重負荷時，由于缸內(nèi)溫度較高，活塞運動速度較快，潤滑油不能在拉痕處形成有效的潤滑膜，致使活塞在上止點處卡死，其它缸的繼續(xù)工作將此缸活塞從活塞銷處拉斷，連桿小頭失去活塞在缸套內(nèi)往復(fù)運動的'約束，隨著柴油機的旋轉(zhuǎn)而自由運動，將缸套搗碎。機體密封帶損壞。
3、當(dāng)班司機處理不及時，使連桿小頭失去約束的時間加長，從而將機體密封帶損壞，造成機體報廢。
六、事故性質(zhì)：
檢查、保養(yǎng)不及時、正確；處理事故不及時準(zhǔn)確，是本次事故發(fā)生和損失擴大原因，因此本次事故是責(zé)任事故。
七、事故責(zé)任劃分：
八、事故處理建議：
九、事故教訓(xùn)及防范措施：
1、嚴(yán)格按設(shè)備的保養(yǎng)、操作規(guī)程操作和保養(yǎng)。
2、平時的設(shè)備巡回檢查制度和巡回檢查項點要認真落實，細致操作，不要走馬觀花流于形式。
3、平時檢查的問題要及時整改銷項，不能讓設(shè)備帶病工作。
4、超負荷使用設(shè)備，易造成設(shè)備的過早老化及磨損。
5、加強業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，提高處理問題的能力。
事故調(diào)查報告 篇12
一、事故經(jīng)過
20xx年4月28日八點班12點30分左右，xx煤業(yè)有限公司井下高爆4xx、5xx開關(guān)均出現(xiàn)故障不能合閘現(xiàn)象，副隊長xxx得知情況后，立即帶維修電工xxx趕到現(xiàn)場進行處理，在處理這一情況之前，已經(jīng)由跟班電工xxx把井下供電倒為單回路運行，13點30分高爆4xx、5xx開關(guān)處理好并能正常合閘，此時由于怕影響生產(chǎn)，井下還沒有恢復(fù)雙回路運行。
15點時，在四點班電工入井前，副隊長xxx安排四點班跟班電工xxx接班后將井下供電恢復(fù)為雙回路運行。xxx到達變電所后，就去進行操作，剛開始不知是操作哪一臺低壓KBZx400開關(guān)，導(dǎo)致1xxKBZx630總饋電開關(guān)跳閘，此時全井下低壓停電，xxx立即將1xxKBZx630低壓開關(guān)合閘，井下恢復(fù)了供電，后來又不知是在操作哪臺開關(guān)時，井下雙回路高壓均失電，地面變電所雙回路高壓均失電，查明后是魯溝開閉所1魯分、2魯分均跳閘。
這次停電時間為15點22分至15點35分，共計13分鐘，影響xx煤業(yè)井上下所有動力設(shè)備停止運行，通風(fēng)設(shè)施終斷。
二、事故原因
1、停送電制度、倒閘制度落實不力，職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，電工沒有真正掌握供電系統(tǒng)技能。
2、跟班電工對井下供電系統(tǒng)不熟悉，供電線路模糊不清，導(dǎo)致誤操作。
3、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，跟班電工安全意識不強，操作內(nèi)容不清晰便去操作。
三、防范措施
為了堅持事故處理的“四不放過”原則，不讓類似事故重復(fù)發(fā)生，特做以下安全防范措施。
1、事故原因未查清不放過
跟班電工對井下供電系統(tǒng)不熟悉，供電線路模糊不清，職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，電工沒有真正掌握供電系統(tǒng)技能，導(dǎo)致誤操作。
2、責(zé)任人員未受到處理不放過
針對這次事故的發(fā)生，對跟班電工某某進行教育，寫出事故經(jīng)過和書面檢查，問題查不清不得上班。
3、事故責(zé)任人和周圍群眾沒有受到教育不放過
加強對機電隊所有職工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，提高職工的'安全意識和技術(shù)水平，嚴(yán)格落實電工崗位責(zé)任制及其他各種供電系統(tǒng)管理制度。
4、事故制定的切實可行的整改措施未落實不放過加強電氣設(shè)備管理，消除不安隱患，加強對井下各臺設(shè)備的保護試驗制度，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，做到保護靈敏可靠。
杜絕各種違章行為和誤操作，制定嚴(yán)格的操作程序，認真檢查開源煤業(yè)供電系統(tǒng)井上下設(shè)備，發(fā)現(xiàn)隱患，及時處理。
事故調(diào)查報告 篇13
20xx年9月6日上午7時29分，甘肅省慶陽市環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)城東塬通村公路0公里+450米處發(fā)生一起重大道路交通事故，造成11人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟損失約500萬元。
事故發(fā)生后,甘肅省委書記xxx、省長劉偉平分別作出重要批示，要求認真做好節(jié)日期間交通安全工作，強化縣鄉(xiāng)道路交通管理，總結(jié)事故教訓(xùn)，依法依規(guī)查處事故，舉一反三，堅決防止違規(guī)超載問題，杜絕類似事故發(fā)生，確保群眾生命安全。
按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院493號)的規(guī)定，20xx年9月7日，甘肅省人民政府成立了由省安監(jiān)局牽頭、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會、慶陽市人民政府及有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組(下設(shè)綜合組、管理組、技術(shù)組三個小組)，邀請甘肅省人民檢察院、慶陽市人民檢察院和環(huán)縣人民檢察院參加，開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人的處理建議及防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
(一)駕駛?cè)饲闆r。
肇事駕駛?cè)死顇x，男，漢族，生于xx年2月20日，家住甘肅省合水縣太白鎮(zhèn)苗村，身份證號，無機動車駕駛證，在交通事故中受傷后因搶救無效于當(dāng)日12時40分死亡。
(二)車輛情況。
肇事車輛甘M25656號“時風(fēng)”牌自卸三輪汽車，20xx年6月24日初次登記，檢驗有效期至20xx6月23日，登記機動車所有人為甘肅省慶陽市環(huán)縣虎洞鄉(xiāng)高廟灣村藥王洞隊張鑫峰。車輛駕駛室核載2人，核定載質(zhì)量0.5噸，發(fā)生事故時駕駛室乘坐2人，貨廂內(nèi)乘坐12人。
(三)事故發(fā)生單位情況。
慶陽市福明園林綠化有限公司，20xx年9月20日經(jīng)慶陽市工商行政管理局西峰分局批準(zhǔn)注冊成立，注冊地址慶陽市西峰區(qū)北城巷205號，法人為祁福明，注冊資本人民幣200萬元。持有林木種子生產(chǎn)、經(jīng)營許可證，城市園林綠化三級企業(yè)資質(zhì)，可以開展造林、城鎮(zhèn)綠化、經(jīng)濟林和花卉等苗木生產(chǎn)經(jīng)營活動。
(四)事發(fā)路段情況
事發(fā)路段屬于環(huán)縣通村公路C011線(環(huán)縣環(huán)城至城東塬村)，路線全長6.292公里。設(shè)計時速20公里/小時，路基寬度6.5米，行車道寬4.0米，路面結(jié)構(gòu)為瀝青碎石面層。最小半徑為15.1米，縱坡值12.9%。彎道外側(cè)路肩設(shè)有凸面鏡一面，現(xiàn)場來車方向50米、前方100米處各有彎道警告標(biāo)志牌一塊。經(jīng)核查，事故路段的技術(shù)指標(biāo)、交通安全設(shè)施的設(shè)置情況均符合《甘肅省農(nóng)村公路村道工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》。事故發(fā)生時天氣陰天。
(五)檢驗鑒定情況。
1.尸體檢驗情況。經(jīng)環(huán)縣公安司法鑒定中心對11名死者尸體進行檢驗，8名死者系顱腦損傷合并胸腹腔多臟器損傷死亡，3名死者系顱腦損傷死亡。
2.車輛技術(shù)檢驗鑒定。經(jīng)甘肅隴通司法鑒定所鑒定，甘M25656號“時風(fēng)”牌自卸三輪汽車轉(zhuǎn)向系統(tǒng)符合國家相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn);制動系統(tǒng)左后制動分泵陳舊性漏油(皮碗脹開，局部脫出泵體)，左后制動鼓局部發(fā)藍有過熱現(xiàn)象，分析認為，該車制動系統(tǒng)事發(fā)前不符合GB7258x20xx《機動車運行安全技術(shù)條件》的基本要求，當(dāng)時制動系統(tǒng)安全技術(shù)狀況不正常;事故發(fā)生時三輪汽車瞬時車速為37—39公里/小時(路段設(shè)計時速20公里/小時);車輛在事故發(fā)生時的變速箱完好，工作正常;事發(fā)時該車檔位為空擋。
3.駕駛?cè)搜壕凭繖z驗情況。經(jīng)委托慶陽市道路交通安全協(xié)會司法鑒定所鑒定，駕駛?cè)死钍来嫜獦友壕凭繛?。
二、事故經(jīng)過及救援情況
(一)事故經(jīng)過。
20xx年9月6日，慶陽福明園林綠化有限公司下屬施工隊負責(zé)人段振孝帶領(lǐng)12名工人乘坐李世存(施工隊工人,無駕駛證)駕駛的甘M25656號自卸三輪汽車從環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)城東塬村住地向七里溝方向沿通村油路行駛，其中部分人員去七里溝小流域水土保持綜合治理工程補種樹苗，一部分去環(huán)縣縣城。7時29分，車輛由北向南經(jīng)過環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)環(huán)城至城東塬通村公路0公里+450米處下坡向右急彎路段處，車輛失控向左側(cè)翻，與道路外側(cè)防撞墻相撞，造成2人當(dāng)場死亡，9人經(jīng)搶救無效死亡。
(二)事故應(yīng)急處置情況。
20xx年9月6日7時32分，環(huán)縣公安局110指揮中心接到附近群眾報警后，立即安排環(huán)縣公安局交警大隊趕赴現(xiàn)場，按要求逐級上報了事故情況，慶陽市交警部門迅速啟動《重特大道路交通事故應(yīng)急處置預(yù)案》。夏紅民副省長(慶陽市委書記)和慶陽市領(lǐng)導(dǎo)接到報告后，迅速啟動突發(fā)事件應(yīng)急機制，組織相關(guān)部門在第一時間趕赴現(xiàn)場，全力以赴開展傷員救治工作。省政府公安、安監(jiān)、衛(wèi)生、農(nóng)牧等有關(guān)部門及時趕赴現(xiàn)場，組織指導(dǎo)事故救援工作。國家安監(jiān)總局、公安部也派員趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)事故救援和處置工作。
截止9月8日，11名死者均按國家相關(guān)政策法規(guī)得到了相應(yīng)賠償，3名傷者已轉(zhuǎn)入慶陽市人民醫(yī)院治療，傷勢平穩(wěn)，受害者家屬情緒穩(wěn)定。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因。
李世存無證、非法駕駛制動系統(tǒng)安全技術(shù)狀況不符合《機動車運行安全技術(shù)條件》基本要求的自卸三輪汽車，違法載人，在急彎下坡路段空擋行駛，超過道路設(shè)計速度，造成車輛失控側(cè)翻，是本起事故的直接原因。
(二)間接原因。
1.慶陽福明園林綠化公司下屬的施工隊安全管理混亂，長期放任施工人員無證駕駛農(nóng)用三輪汽車和施工人員違規(guī)乘坐農(nóng)用三輪車，對于事故發(fā)生負有直接管理責(zé)任。
2.慶陽福明園林綠化公司安全生產(chǎn)責(zé)任落實不到位，對下屬施工隊安全管理不到位，對所屬人員安全培訓(xùn)不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)施工隊人員無證駕駛農(nóng)用三輪汽車和施工人員違規(guī)乘坐農(nóng)用三輪車的行為，對于事故發(fā)生負有主要管理責(zé)任。
3.慶陽市環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站作為環(huán)城鎮(zhèn)管理道路交通安全的專職機構(gòu)，對外來施工隊的駕駛?cè)�、農(nóng)村機動車情況摸排不到位，未及時將駕駛?cè)死钍来�，甘M25656號自卸三輪汽車納入交通安全管理站管理范圍，對于事故發(fā)生負有重要管理責(zé)任。
4.慶陽市環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)黨委、政府對鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站督導(dǎo)不到位，對農(nóng)村道路安全監(jiān)管不到位的問題失察，對于事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
5.慶陽市環(huán)縣交警大隊加掛農(nóng)村道路交通安全管理大隊牌子，作為農(nóng)村道路交通安全管理執(zhí)法機構(gòu)，未認真履行工作職責(zé)，對農(nóng)村道路交通安全管理站指導(dǎo)督促不力，未及時發(fā)現(xiàn)慶陽福明園林綠化有限公司的施工隊在轄區(qū)路段無證駕駛，貨車違規(guī)載人的違法行為，對于事故發(fā)生負有重要監(jiān)管責(zé)任。
6.慶陽市環(huán)縣縣委、縣政府對縣交警大隊、農(nóng)村道路交通安全管理站督導(dǎo)不到位，對相關(guān)部門農(nóng)村道路安全監(jiān)管不到位的問題失察，對于事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認定，慶陽市環(huán)縣“96”重大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、責(zé)任認定及處理建議
(一)免于追究刑事責(zé)任人員。
1.xxxx，甘M25656號自卸三輪汽車駕駛員，無證駕駛且違規(guī)使用貨車載人，在通村道路下坡急彎路段行駛時臨危處理不當(dāng)，導(dǎo)致車輛側(cè)翻造成事故發(fā)生，對事故負有直接責(zé)任，因本人在事故中死亡，不予追究責(zé)任。
2.xxxx，慶陽福明園林綠化公司下屬施工隊負責(zé)人，對施工隊務(wù)工人員安全管理不到位，未及時制止工人李世存長期無證駕駛農(nóng)用汽車及違規(guī)載人違法行為，對事故發(fā)生負有直接管理責(zé)任，因本人在事故中死亡，不予追究責(zé)任。
(二)追究刑事責(zé)任人員。
xxxx，慶陽福明園林綠化公司總經(jīng)理，全面負責(zé)公司生產(chǎn)經(jīng)營行為。未認真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任，未與務(wù)工人員簽訂勞動合同，未對務(wù)工人員進行安全教育培訓(xùn)，以涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機關(guān)依法處理。
(三)建議給予政紀(jì)處分的人員。
1.xxxx，中共黨員，環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通管理站干部，負責(zé)農(nóng)村道路安全管理工作。對外來駕駛?cè)�、農(nóng)用車輛的摸排不到位，開展交通安全宣傳和隱患排查不到位，對事故的發(fā)生負有直接管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》，建議給予行政記大過處分。
2.xxxx，中共黨員，環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，兼任環(huán)城鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站站長。對轄區(qū)農(nóng)村道路安全管理責(zé)任落實不到位，對外來駕駛?cè)�、農(nóng)用車輛的摸排不到位，開展交通安全宣傳和隱患排查不到位，對事故的`發(fā)生負有主要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》，建議給予行政降級處分。
3.xxxx，中共黨員，環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)鎮(zhèn)長。對轄區(qū)農(nóng)村道路安全管理責(zé)任落實不到位，未能督促鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站落實對外來駕駛?cè)恕⑥r(nóng)用車輛的安全管理和隱患排查，對事故的發(fā)生負有重要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》，建議給予行政記大過處分。
4.xxxx，中共黨員，環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)黨委書記。對轄區(qū)安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實不到位，未及時發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站履職不到位的情況，對事故的發(fā)生負有重要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
5.xxxx，中共黨員，環(huán)縣公安局交警大隊副大隊長，分管秩序巡查工作。對轄區(qū)農(nóng)村道路安全管理責(zé)任不落實，采取管控措施不力，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正事故車輛無證駕駛和違規(guī)載人的問題，對事故發(fā)生負有主要監(jiān)管責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》，建議給予行政記過處分。
6.xxxx，中共黨員，環(huán)縣政府黨組成員(副縣級)、縣公安局局長。對縣公安局交警大隊在道路交通安全管理過程中存在的問題失察，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議進行行政記過處分。
7.xxxx，中共黨員，環(huán)縣縣委常委、縣政法委書記。對政府相關(guān)部門在道路交通安全管理工作中存在的問題失察，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議進行行政記過處分。
(四)相關(guān)問責(zé)建議。
1.建議慶陽市安監(jiān)局對慶陽福明園林綠化公司給予50萬元經(jīng)濟處罰。
2.建議慶陽市人民政府向甘肅省人民政府作出書面檢查;建議責(zé)成環(huán)縣人民政府向慶陽市人民政府作出書面檢查。
五、整改措施建議
慶陽市環(huán)縣“96”重大道路交通事故后果非常慘痛，影響十分廣泛。為認真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實落實相關(guān)部門的監(jiān)管責(zé)任，推進安全生產(chǎn)“六打六治”打非治違活動和，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出以下措施建議：
(一)強化基層政府道路交通安全組織領(lǐng)導(dǎo)。
慶陽市人民政府要進一步加強道路交通安全工作，將其納入經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，與經(jīng)濟建設(shè)和社會發(fā)展同部署、同落實、同考核，地方行政首長要對道路交通安全負總責(zé)，并將道路交通安全工作納入政府工作重要議事日程，定期分析研判道路交通安全形勢，研究部署重點工作。要制定道路交通安全專項規(guī)劃，將政策適當(dāng)向道路交通安全管理部門傾斜，強化對鄉(xiāng)(鎮(zhèn))交通安全管理機構(gòu)的監(jiān)督管理，完善管理人員配置，進一步落實監(jiān)管責(zé)任。
(二)加強農(nóng)村道路安全管理。
環(huán)縣人民政府要加強對鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府道路交通安全管理站的監(jiān)管力度，不斷強化對轄區(qū)各類車輛、駕駛?cè)撕偷墓芾�，及時發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村道路上各類行車行為，力爭將安全隱患消除在源頭和萌芽狀態(tài)。加大對農(nóng)村道路安全管理機構(gòu)的人員編制、經(jīng)費方面的支持，不斷完善農(nóng)村道路安全設(shè)施，改善農(nóng)村道路安全通行條件，引導(dǎo)農(nóng)村客運交通健康發(fā)展，建立農(nóng)村道路客運網(wǎng)絡(luò)，提高農(nóng)村道路客運覆蓋率。
(三)強化重點車輛的全過程監(jiān)管。
慶陽市公安交警部門要強化駕駛?cè)伺嘤?xùn)和考核管理，特別要嚴(yán)格客貨運駕駛?cè)�、低速載貨汽車駕駛?cè)藦臉I(yè)資格審核與培訓(xùn)考試，嚴(yán)把駕駛?cè)似赣霉芾黻P(guān)。交通運輸部門要加強對長期在本地經(jīng)營的異地客貨運車輛和駕駛?cè)税踩芾恚帉崿F(xiàn)客貨運駕駛?cè)藦臉I(yè)情況、交通違法行為、交通事故等信息共享。不斷加強長途客車、危險品運輸車輛、農(nóng)用低速載貨汽車、公交車等重點車輛的日常安全管理。嚴(yán)格機動車登記檢驗、使用維修和報廢等管理，加強重點車輛安全技術(shù)檢驗和營運車輛綜合性能檢測，對安全狀況不符合標(biāo)準(zhǔn)的，一律不予注冊登記和通過檢驗。
(四)嚴(yán)厲打擊各類道路交通違法違規(guī)行為。
各級相關(guān)管理部門要在吸取事故教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，加強公路巡邏管控，下大力氣整治各類違法違規(guī)行為。加大對營運客車、危險貨物運輸車等重點車輛檢查力度。公安交警部門負責(zé)打擊和整治超速超員超載、疲勞駕駛、酒后駕駛、吸毒后駕駛、貨車違法占道行駛、不按規(guī)定使用安全帶等交通違法行為;交通運輸部門負責(zé)查處超限、違規(guī)運輸危險品、無從業(yè)資格駕駛營運車輛、客運車輛不按規(guī)定線路行駛等違法違規(guī)行為;農(nóng)機部門負責(zé)整治變型拖拉機超速超載、違規(guī)載人、無牌無證等違法違規(guī)行為。
(五)推進道路交通安全宣傳教育。
負有道路交通安全管理職能的各部門要加大宣傳教育力度，大力開展交通安全進單位、進社區(qū)、進農(nóng)村、進學(xué)校、進家庭等“五進”宣傳工作，借助多種宣傳載體和媒介，教育群眾乘有證車、安全車，自覺抵制貨運車輛非法載客、超載、疲勞駕駛、酒后駕駛，強化對駕駛?cè)�、農(nóng)村群眾、學(xué)生等重點群體交通法規(guī)和交通安全常識的宣傳力度，提高全社會交通參與者的安全意識，鼓勵和引導(dǎo)廣大群眾舉報嚴(yán)重交通違法行為。
事故調(diào)查報告 篇14
20xx年1月29日，張家港永興熱電有限公司(以下簡稱“永興熱電公司”)發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。接到事故報告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會等部門立即組成事故調(diào)查組，并邀請張家港市人民檢察院對該事故進行了調(diào)查，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故相關(guān)情況
1.永興熱電公司成立于2004年4月,住所位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，注冊資本8000萬元，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(法人獨資)，經(jīng)營范圍為電力、蒸汽、熱水的生產(chǎn)、供應(yīng);技術(shù)服務(wù)。法定代表人屈某某現(xiàn)已離職，公司主要負責(zé)人為總經(jīng)理沈某。
2.事故地點位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村永興熱電公司，10KV開關(guān)室102柜(1#爐送風(fēng)機高壓開關(guān)柜)處。
3.傷亡人員情況：尤某某，男，1991年2月出生，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工,于20xx年5月申領(lǐng)“低壓電工作業(yè)”類特種作業(yè)操作證書，證書編號T3209241991######，有效期至2022年5月。
4.涉事電氣設(shè)備情況：永興熱電公司對該開關(guān)柜內(nèi)部編號“102”，系1#爐送風(fēng)機電機配套開關(guān)，額定電壓12kv。該設(shè)備為鎧裝移開式交流金屬封閉開關(guān)設(shè)備，型號為KYN28Ax12Z，柜體長*寬*高為800*1600*2300毫米，由上部的繼電器儀表室及母線室、中部的斷路器室、下部的電纜室四部分組成部分組成。當(dāng)斷路器移出，母線側(cè)靜觸頭即被隔板(活門)阻隔，但母線側(cè)靜觸頭仍帶電。本次事故發(fā)生在該開關(guān)柜中部的斷路器手車室內(nèi)母線側(cè)靜觸頭處。
5.部門、屬地履職情況：
(1)作為全市非省調(diào)度地方電廠行業(yè)主管部門，市發(fā)改委每年春、冬兩季分別對全市電廠組織開展安全生產(chǎn)大檢查。20xx年12月6日，對永興熱電公司進行了現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)工作票執(zhí)行不規(guī)范、起重機械管理員及叉車管理員等部分特種作業(yè)人員未持證、鍋爐外(內(nèi))部檢測(驗)超期未檢等問題，都在隨后的檢查通報材料中予以指出，要求企業(yè)落實整改;
(2)永興熱電公司廠區(qū)所在為張家港市鳳凰鎮(zhèn)魏莊村，而企業(yè)注冊地則為張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，安慶村于20xx年12月28日組織開展歲末年初安全大檢查，督促企業(yè)做好年前安全管理工作;2月13日，安慶村與永興熱電公司簽訂20xx度安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書及工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生工作承諾書，并同步開展年后復(fù)查檢查工作。
6.專家意見：
尤某某在不具備高壓作業(yè)資格的情況，冒險實施高壓“開關(guān)柜”清灰作業(yè);且在開關(guān)柜清灰作業(yè)過程中，推開母線側(cè)隔板、接觸母線側(cè)靜觸頭銅排，最終導(dǎo)致觸電事故發(fā)生;加之作業(yè)時未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套，致遭高壓電擊導(dǎo)致受傷。
二、事故經(jīng)過及事故救援情況
20xx年1月25日，永興熱電公司停機停爐進入年度設(shè)備檢修階段。29日，電氣檢修專業(yè)工程師趙某某根據(jù)檢修計劃安排電氣檢修人員對1#爐附屬送風(fēng)、排風(fēng)等五臺電機高壓開關(guān)柜實施開關(guān)清灰作業(yè)，并由電氣運行專業(yè)工程師季某某簽發(fā)“第一類工作票”。電氣檢修電工光某某辦理工作票后，8時25分會同當(dāng)班電氣運行班長路某、電氣檢修輔工尤某某、電氣運行電工沈某某、金某某、張某5人進入10KV開關(guān)室，準(zhǔn)備實施開關(guān)清灰作業(yè)。
當(dāng)班電氣運行班長路方進入開關(guān)室，實施“閉合接地閘刀”等安全措施后，于8時28分許離開。電氣檢修電工光某某等5人隨即利用工具小車將102柜(1#爐送風(fēng)機開關(guān)柜)、161柜(1#爐水泵電機開關(guān)柜)斷路器自開關(guān)柜中部的斷路器室移出至通道內(nèi)，光某某、金某某、沈某某、張某四人分兩組利用抹布、酒精試劑，分別對102柜、161柜移出斷路器進行斷路器清灰作業(yè)(即為工作票中的'“開關(guān)清灰”作業(yè))，電氣檢修輔工尤某某則利用毛刷、抹布對102柜中部斷路器室內(nèi)部實施清灰作業(yè)。8時32分，正在實施清灰作業(yè)的光某某發(fā)現(xiàn)有弧光閃現(xiàn)，看到尤某某趴倒在清灰作業(yè)所在的102柜斷路器室內(nèi)，立即將其拉出并進行現(xiàn)場急救，后送至張家港市澳洋醫(yī)院搶救。尤永鋒因傷勢過重搶救無效于當(dāng)日10時許死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26歲，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工。事故直接經(jīng)濟損失100萬元。
四、事故原因分析及事故性質(zhì)
1.事故的直接原因：作業(yè)人員安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動防護用品的情況下違章作業(yè)，擅自實施開關(guān)柜清灰作業(yè)，并打開母線側(cè)隔板直接導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。
2.事故的間接原因：永興熱電公司未認真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，安排不具備高壓電工作業(yè)資格的人員參與高壓設(shè)備檢修作業(yè)，對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，未能督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程;對現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，隱患排查工作不到位。
3.事故性質(zhì)：經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任分析及處理意見
1、電氣檢修輔工尤某某，安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動防護用品的情況下違反工作票要求、超越工作范圍冒險實施開關(guān)柜內(nèi)部清灰作業(yè)，導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。尤永鋒對該事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責(zé)任。
2.永興熱電公司電氣檢修電工光某某，對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未能及時制止尤某某違章、冒險作業(yè)行為，對該事故的發(fā)生負有管理責(zé)任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進行處理。
3.永興熱電公司電氣檢修專業(yè)工程師趙某某，對開關(guān)清灰作業(yè)缺乏針對性安全交底，對該事故的發(fā)生負有管理責(zé)任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進行處理。
4.永興熱電公司主要負責(zé)人沈某，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，對該事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議安監(jiān)部門對其依法實施行政處罰。
5.永興熱電公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán)，“工作票”管理不到位，對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，對作業(yè)現(xiàn)場缺少安全監(jiān)管，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人員的違章行為，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時消除生產(chǎn)安全隱患。永興熱電公司對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議安監(jiān)部門對該單位依法實施行政處罰。
六、事故防范和整改措施
1.永興熱電公司必須深刻吸取“1.29”事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，認真開展隱患排查治理，加大對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)管力度，及時消除各類事故隱患。
2.永興熱電公司應(yīng)加強從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，確保特種作業(yè)人員持證上崗，教育督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不斷提高各類從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識。
事故調(diào)查報告 篇15
2010年9月12日（星期天）上午10點50分左右，xx學(xué)校茶爐房發(fā)生一起失火事故，過火面積約11平方米，上午12時左右火被撲滅，未波及其他房屋建筑，無人員傷亡，直接經(jīng)濟損失約100。00元。
一、學(xué)校概況
xxx學(xué)校位于xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx村，學(xué)校始建于1974年，占地面積17000多平方米，總建筑面積約6000多平方米。學(xué)�，F(xiàn)有教職員工97人，從學(xué)前班到高三共有29個教學(xué)班，在學(xué)生1571人。學(xué)校實行安全責(zé)任校長負責(zé)制，主管副校長主抓安全工作，下設(shè)學(xué)校安保處和政教處共同負責(zé)學(xué)校具體的安全保衛(wèi)工作和安全教育工作。
學(xué)校茶爐房位于校園內(nèi)小學(xué)生操場邊，與學(xué)校食堂為同一建筑體（食堂于2009年已停業(yè)），磚混結(jié)構(gòu)，平房、預(yù)制樓板，茶爐房建筑面約11平方米，安置一臺1000KG/小時的燃煤加熱常壓開水鍋爐，主要供住校學(xué)生的飲用水和生活用水，取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內(nèi)，每日下午17：00———18：00時供水一次。茶爐房內(nèi)除常壓開水鍋爐外，再無其他設(shè)備設(shè)施，作業(yè)人員由學(xué)校聘用的門衛(wèi)管理員xxx兼職。
二、事故經(jīng)過
9月12日（星期天）午10時左右，作業(yè)人員xxx將茶爐引燃，準(zhǔn)備下午供住校學(xué)生用水，由于其本職工作主要是門衛(wèi)管理，星期天學(xué)校高二、高三年級全體學(xué)生又在補課，于是xxx引燃茶爐后，就將茶爐房鎖閉，回到了門衛(wèi)室。10時50分左右，校園外當(dāng)?shù)氐睦相l(xiāng)發(fā)現(xiàn)茶爐房窗戶冒出火苗，便及時跑到學(xué)校告知門衛(wèi)管理員李xx，李聞訊后就立即趕到茶爐房，打開房門實施澆水救火，在校老師xxx和保潔員余xx也聞訊隨即趕到，就地取用二氧化碳干粉滅火器進行滅火，共計使用了四瓶滅火器（兩瓶2KG：兩瓶4KG），但因茶爐房堆放的引火用的費舊木材，火勢較旺，未能將火撲滅，于此同時，家住學(xué)校附近的一位老師撥打了119火警電話，兩臺救火車于11點40分趕到學(xué)校，上午11時50分時左右火被撲滅。
三、事故損失
茶爐房著火時，恰逢星期天，除高二、高三年級的補課學(xué)生，正在上課外，茶爐房附近無其他學(xué)生和老師，參與初起救火只有門衛(wèi)管理員李xx、文xx老師和保潔員余xx三人，因而，本次事故中無人員傷亡。
茶爐房為磚混結(jié)構(gòu)、預(yù)制樓板，除放在房內(nèi)引火用的費舊木材被燒毀外，未波及到其他房屋建筑，常壓開水鍋爐也完好無損，直接經(jīng)濟損失，估值約100.00元。
四、事故原因
1、本次事故的主要原因是由于兼職司爐工李xx安全意識不夠，于9月2日上午將假暑期間學(xué)校維修課桌、凳子的一些費舊木材，做為生爐引火材料，堆放在了茶爐房內(nèi)引發(fā)的。9月12日上午，兼職司爐工李xx為了保證下午能按時供應(yīng)熱水，上午10點左右用引火木材點燃茶爐，由于燒水工作是李xx的兼職工作，其主要的本職工作是門衛(wèi)管理，因此茶爐點燃后，他就鎖閉了茶爐房，離開了燒茶爐的工作崗位，回到了門衛(wèi)室，茶爐房內(nèi)無人監(jiān)管，可能是爐內(nèi)火星迸出，將引火用的費舊木材點燃，未及時發(fā)生現(xiàn)失火苗頭，控制火勢，造成了火災(zāi)。
2、學(xué)校人力資源匱乏，財力有限，是導(dǎo)致本次失火事故的另一原因。李xx是本校聘用的臨時工，身兼門衛(wèi)管理員、住校男生管理員、報刊雜志郵件收發(fā)員、茶爐房司爐工等數(shù)職。由于學(xué)校財力有限，無力聘用多人分擔(dān)他的工作，就形成了顧此失彼的局面。雖然學(xué)校有司爐工崗位管理職責(zé)規(guī)定，工作期間不得擅自離開工作崗位，但李xx身兼數(shù)職，不能兼顧，當(dāng)日茶爐點燃后，他為了看護學(xué)校大門，就暫時離開燒茶爐的工作崗位，致使茶爐房內(nèi)無人監(jiān)管。
3、學(xué)校對后勤輔助人員，特別是聘用的臨時工進行安全教育和培訓(xùn)不夠，使得個別員工安全意識淡漠，是火災(zāi)發(fā)生的另一個原因。本學(xué)期開學(xué)前，8月31日學(xué)校安保處會同總務(wù)后勤、校工會等部門，對校舍、教學(xué)設(shè)施進行了全面檢查，未發(fā)現(xiàn)安全隱患，當(dāng)日也檢查了茶爐房，沒有發(fā)現(xiàn)里邊堆放有引火的材料。在學(xué)校調(diào)查事故發(fā)生原因時，李xx自述：是9月2日開學(xué)的第二天，才將學(xué)校假暑期間維修課桌、凳子的.費舊木材作為引火材料，取了一些搬進茶爐房的。李xx是本校聘用的臨時工，文化水平不高，學(xué)校忽視了對其進行安全教育和培訓(xùn)，使得兼職司爐工李xx的安全意識不足，擅自將易燃物放在茶爐房內(nèi)，埋下了安全隱患。
五、事故教訓(xùn)和今后的防范措施
盡管本次失火事故所造成的損失不大，但也給學(xué)校的管理敲響了一個警鐘，學(xué)校要認真牢記本次事故教訓(xùn)，樹立“安全第一，安全無小事”的指導(dǎo)思想，加強學(xué)校安全管理，防止類似事故的再次發(fā)生。今后的防范措施如下：
1、進一步落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，特別是各部門領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，真正把安全生產(chǎn)法規(guī)、制度、措施、規(guī)程等落實到每個教研組、每個辦公室和每個后勤作業(yè)人員，形成有效預(yù)防事故的管理機制。
2、加大安全檢查的力度，定期對學(xué)校的各個場所進行安全隱患排查，除重點部位要勤查外，對一些不起眼的部位也要定期、定時檢查。
3、積極開展安全教育活動，培養(yǎng)學(xué)生的安全意識。堅持每個學(xué)期對全體教職員工進行一次安全常識培訓(xùn)，提高員工的安全防范意識和自我保護意識，防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發(fā)生。
事故調(diào)查報告 篇16
一、施工單位：福建成森建設(shè)集團有限公司駐安石坑礦區(qū)項目部
二、時間：20XX年12月25日13時30分
三、地點：760中段西Ⅱ叉巷約550m處砼支護工作面
四、設(shè)計斷面：凈斷面4.4×4.5、砼支護（C20 墻、帽厚度250cm）
五、作業(yè)工序：拆模施工
六、參加調(diào)查人員：陳琴明、蘇文進、吳擢潭、何澤、陳生先、郭國林、李針玉、李南聲
七、調(diào)查結(jié)果：屬爆破振動及養(yǎng)護時間不夠（應(yīng)12小時以上）造成
八、事發(fā)經(jīng)過：
24日23時該隊隊長李南聲安排：王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去進行砼支護，至凌晨三時半施工結(jié)束。25日13時30分安排王建安等四人去拆模（在此段時間中，隔巷有一掘進班組早班五時左右進行爆破一次）在拆模過程中，砼支護拱頂突然坍塌，造成作業(yè)人員王建安、王金墩、王文彬、不同程度受傷。
事故發(fā)生后，我礦山部及監(jiān)理單位有關(guān)人員在第一時間內(nèi)趕到現(xiàn)場，組織人員進行搶救，將受傷人員全部送往德化縣醫(yī)院進行救治。
九、防范措施：
1、加強施工單位監(jiān)管力度，督促檢查，嚴(yán)格按照各項作業(yè)規(guī)格認真施工，技術(shù)把關(guān)、安全把關(guān)、確保施工全過程安全和技術(shù)；
2、以該事故為典型案例，加大宣傳教育，促進施工單位加強全體員工安全教育“三級教育”，提高員工個人安全意識及自我防范能力，防止人為事故的發(fā)生；
3、加強現(xiàn)場日常巡檢工作，發(fā)現(xiàn)問題、安全隱患及時排查消除，重視安全生產(chǎn)，糾正麻痹大意的'思想，促進安全工作的發(fā)展。
事故調(diào)查報告 篇17
一、事故發(fā)生時間：xx年x月x日上午8點20分左右
二、事故發(fā)生地點：東北礦段410水平北頭掘進面
三、事故類別：重傷
四、傷害人及傷害情況：
傷害人：，男、1983年8月4日出生，恒華公司出渣工。
傷害部位：急性一氧化碳中毒。
五、事故經(jīng)過：
xx年x月x日上午早班，出渣工、兩人于7點20分到達413水平風(fēng)機開關(guān)處，對410水平北頭掘進通風(fēng)作業(yè)后，于8點20分左右再進入410水平北頭掘進面，同時對前班卸下的一節(jié)風(fēng)筒布進行對接和噴水，和發(fā)現(xiàn)空氣不好中毒后，兩人跑至410水平北頭架棚處，無法走動，躺在巷道內(nèi)，繼續(xù)往外跑，此時管理人員準(zhǔn)備進入工作面時發(fā)現(xiàn)，將其二人搶救至410水平掘進口處，后送大田民生醫(yī)院救治，醫(yī)生診斷為：一氧化碳中毒、前列腺輕度增生;
六、事故原因及責(zé)任分析：
造成該起事故由于410水平北頭掘進面彎道過多，形成四方形、且距離較遠，通風(fēng)效果差，空氣不流暢，死角過多，導(dǎo)致事故發(fā)生。
七、防范和整改建議：
公司應(yīng)改進作業(yè)面通風(fēng)布局，410水平北頭掘進面彎道過多，改為直道巷道，安裝通風(fēng)局扇。
事故調(diào)查報告 篇18
20xx年4月22日9時13分左右，江蘇德橋倉儲有限公司儲罐區(qū)2號交換站發(fā)生火災(zāi)，事故導(dǎo)致1名消防戰(zhàn)士在滅火中犧牲，直接經(jīng)濟損失2532.14萬元人民幣。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，20xx年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市長任組長，市政府副秘書長、市安監(jiān)局局長任副組長，市公安局、監(jiān)察局、安監(jiān)局、總工會、環(huán)保局、質(zhì)監(jiān)局、靖江市政府分管負責(zé)人等為成員的泰州市人民政府江蘇德橋倉儲有限公司“4·22”較大火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。同時邀請?zhí)┲菔腥嗣駲z察院派員參加，聘請5位專家組成專家組參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和專家分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、企業(yè)基本情況
（一）事故單位情況
1.江蘇德橋倉儲有限公司
�。�1）建設(shè)情況：該公司于20xx年5月通過新建液體化工罐區(qū)及配套碼頭工程項目的立項。20xx年12月取得土地使用手續(xù)。20xx年8月取得建設(shè)工程規(guī)劃許可手續(xù)。該公司庫區(qū)由中建工業(yè)設(shè)備安裝工程有限公司設(shè)計。分2期工程建設(shè)，其中：一期于20xx年11月開工，建設(shè)立式儲罐42只及輔助設(shè)施，儲罐總?cè)萘考s12.6萬立方米，于20xx年11月竣工。20xx年1月和20xx年1月，一期續(xù)建和二期先后開工，建設(shè)立式儲罐82只、球罐21只及相關(guān)輔助設(shè)施，儲罐總?cè)萘考s45.7萬立方米，于20xx年11月竣工。
�。�2）罐區(qū)布局情況：罐區(qū)分南、北2個罐區(qū)，共有11組罐組�，F(xiàn)有儲罐139只并單獨編號，儲存能力約54.75萬立方米。其中：北罐區(qū)由東向西依次為11罐組、12罐組、13罐組、14罐組、15罐組，共5組罐組，52只立式儲罐;南罐區(qū)由東向西依次為21罐組、22罐組、23罐組、24罐組、25罐組（2505x2510儲罐建成后拆除）、9罐組（球罐），共6組罐組，66只立式儲罐，21只球罐。罐區(qū)內(nèi)還設(shè)置了泵房、集污池、1號交換站、2號交換站等相關(guān)輔助設(shè)施。
�。�3）事故交換站情況：2號交換站位于24罐組圍堰北側(cè)，為四周敞開彩鋼瓦屋頂結(jié)構(gòu)，是碼頭與罐區(qū)、罐區(qū)與發(fā)車臺、儲罐與儲罐之間物料裝卸、倒罐的中轉(zhuǎn)站。交換站有發(fā)車泵36臺，發(fā)船泵6臺。有12根固定鋼管通向碼頭，36根固定鋼管通向發(fā)車臺，58根固定鋼管通向罐區(qū)13、14、15、23、24、25罐組。物料的裝卸、倒罐通過交換站內(nèi)24根金屬軟管進行轉(zhuǎn)接。
交換站內(nèi)周邊及管道下方設(shè)有地溝，用于收集管道轉(zhuǎn)接時滲漏的物料和清洗管道的污水。地溝內(nèi)污水直接排入交換站東南角的污水井，再泵入污水處理站。
2.華東建設(shè)安裝有限公司
華東建設(shè)安裝有限公司（以下簡稱：華東公司）成立于20xx年11月7日，位于南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)文峰路1號書香華庭1幢201鋪。具有化工石油工程施工總承包壹級、化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包壹級等資質(zhì)。華東公司除本公司直接承攬工程外，另外還同意顧炎坤等7人以本公司名義承攬工程，從中收取管理費。
�。ㄈ┦鹿蕝^(qū)域改造工程情況
13罐組的8只甲醇儲罐沒有連接至發(fā)車系統(tǒng)，甲醇需通過倒罐發(fā)車，為減少倒罐環(huán)節(jié)，德橋公司副總朱金根與儲運部副主任邵建偉商定對2號交換站管道進行改造，將8只甲醇儲罐連接至發(fā)車泵。20xx年4月19日，朱金根電話聯(lián)系黃德泉，要求派人對2號交換站管道進行改造。黃德泉經(jīng)請示顧偉后，安排許雷（裝配工）、申金華（電焊工）、陸軍（打磨工）3人于4月21日到德橋公司施工。（四）事故發(fā)生前罐區(qū)物料儲存情況罐區(qū)儲存了汽油、石腦油、甲醇、芳烴、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液態(tài)烴等25種危險化學(xué)品，共計21.12萬噸，其中：油品約14萬噸，液態(tài)化學(xué)品近7萬噸，液化氣體約1420噸。
（五）事故發(fā)生前的現(xiàn)場作業(yè)情況
事故發(fā)生前，2號交換站內(nèi)存在4種作業(yè)。
1.過駁作業(yè)。從4月22日3時13分開始，贛華強化016（船名）卸醋酸乙酯600噸至2307儲罐。從4月22日6時34分開始，海油318（船名）卸汽油500噸至2411儲罐。作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時。
2.倒罐作業(yè)。從4月21日21時開始，2409儲罐與2405儲罐之間倒罐汽油760噸，作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時。
3.清洗作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排，4月22日8時15分左右，儲運部操作工陳其平、曹旭新、王龍3人開始清洗2507管道（曾用于輸送混合芳烴），清洗后的污水直接流入地溝。8時30分左右，陳其平等3人開始打撈地溝及污水井水面上的浮油。
4.動火作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排，4月21日12時30分左右，許雷等3人開始改造2號交換站內(nèi)管道。當(dāng)天下午，完成了鋼管除銹、打磨和刷油漆等準(zhǔn)備工作，并將位于2號交換站內(nèi)東側(cè)2301管道割斷，在斷口處各焊接一塊接口法蘭。當(dāng)日動火開具了《動火作業(yè)許可證》，焊接點下方鋪設(shè)了防火毯。儲運部曹旭新負責(zé)監(jiān)火。
4月22日上班后，許雷等3人的工作是繼續(xù)焊接21日下午未焊好的法蘭，并對位于2號交換站東北角1302管道壁底開一直徑150毫米的接口（接口距離地面垂直距離約1米，距離地溝水平距離約1米），將1302管道連接到2301管道發(fā)車泵上。
4月22日事故發(fā)生時，2號交換站共有監(jiān)泵、清洗、動火、監(jiān)火8名人員在現(xiàn)場作業(yè)。
二、事故經(jīng)過和救援情況
�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的經(jīng)過
4月21日16時左右，許雷找到邵建偉，申請22日的動火作業(yè)。邵建偉在《動火作業(yè)許可證》“分析人”、“安全措施確認人”兩欄無人簽名的情況下，直接在許可證“儲運部意見”欄中簽名，并將許可證直接送公司副總朱金根簽字，朱金根直接在許可證“公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見”欄中簽名。18時左右，許雷將許可證送到安保部，安保部巡檢員劉棟亮在未對現(xiàn)場可燃性氣體進行分析、確認安全措施的情況下，直接在許可證“分析人”、“安全措施確認人”欄中簽名，并送給安保部副主任何建明簽字，何建明在未對安全措施檢查的情況下直接在許可證“安保部意見”欄中簽名。
4月22日8時左右，許雷到安保部領(lǐng)取了21日審批的《動火作業(yè)許可證》，許可證“監(jiān)火人”欄中無人簽字。8時10分左右，申金華開始在2號交換站內(nèi)焊接2301管道接口法蘭，許雷與陸軍在站外預(yù)制管道。安保部污水處理操作工夏雙立到現(xiàn)場監(jiān)火。
4月22日8時20分左右，申金華焊完法蘭后到站外預(yù)制管道，許雷到站內(nèi)用乙炔焰對1302管道下部開口。因割口有清洗管道的消防水流出，許雷停止作業(yè)，等待消防水流盡。在此期間，邵建偉對作業(yè)現(xiàn)場進行過一次檢查。
4月22日8時30分左右，安保部巡檢員陳亮、陸銀巡查到2號交換站，陸銀替換夏雙立監(jiān)火，夏雙立去污水處理站監(jiān)泵，陳亮繼續(xù)巡檢。
4月22日9時13分左右，許雷繼續(xù)對1302管道開口時，立即引燃地溝內(nèi)可燃物，火勢在地溝內(nèi)迅速蔓延，瞬間燒裂相鄰管道，可燃液體外泄，2號交換站全部過火。10時30分左右，2號交換站上方管廊起火燃燒。10時40分左右，交換站再次發(fā)生爆管，大量汽油向東西兩側(cè)道路迅速流淌，瞬間形成全路面的流淌火。12時30分左右，2號交換站上方的管廊坍塌，火勢加劇。
�。ǘ⿷�(yīng)急救援情況
1.應(yīng)急處置情況。
事故發(fā)生后，德橋公司現(xiàn)場3名作業(yè)人員立即用滅火器對地溝進行滅火；9時15分，現(xiàn)場人員通過對講機呼叫救火，因地溝全部著火，現(xiàn)場人員撤出2號交換站；
9時16分開始，現(xiàn)場救援人員開啟消火栓、消防炮、噴淋系統(tǒng)滅火、降溫，呼叫中控室關(guān)閉24、22、23、21、25罐組閥門。德橋公司2名操作工進入24罐區(qū)關(guān)閉2401（儲存1309噸汽油）和2402儲罐（少量殘留汽油）根部手動閥，由于火勢較大，未能完全關(guān)閉閥門，人員就撤出24罐區(qū)。
9時16分，中控室逐一關(guān)閉2401、2402、2403儲罐罐底電動截斷閥，系統(tǒng)顯示關(guān)閉不成功。9時17分，中控室逐一關(guān)閉11、12、21、22、23、24、25各罐組及碼頭電動截斷閥。9時18分，中控PLC信號全部中斷。
9時20分，管道燒裂，火勢加劇，救援人員全部撤出罐區(qū)。2401儲罐手動閥僅轉(zhuǎn)動4圈未能完全關(guān)閉。中控室向119報警。
2.應(yīng)急救援情況
9時34分，靖江新港城專職消防隊趕到現(xiàn)場滅火。
公安部消防局、江蘇消防總隊、泰州消防指揮中心先后調(diào)集江蘇、上海、浙江290輛消防車、1768名消防官兵和專職消防員趕赴現(xiàn)場，將火場劃分為東、西、南、北4個戰(zhàn)斗段，分區(qū)域滅火和冷卻。
國家安監(jiān)總局組織工作組并調(diào)集中石化揚子石化等5支�；穼I(yè)救援隊伍到現(xiàn)場參與救援。
14時，德橋公司組織人員進入罐區(qū)，先后關(guān)閉了11、12、13、14、15、21、22罐組儲罐根部手動閥。
18時，第一次滅火總攻，大幅壓縮東西兩側(cè)流淌火面積。
23日0時30分左右，第二次滅火總攻，火勢減弱。1時，德橋公司有關(guān)人員配合消防官兵關(guān)閉了24罐組的2401、2403、2404等儲罐及23罐組儲罐的根部手動閥，火勢明顯減弱。
23日2時04分，歷時近17個小時，現(xiàn)場明火被撲滅。
三、事故性質(zhì)
（一）事故直接原因
德橋公司組織承包商在2號交換站管道進行動火作業(yè)前，在未清理作業(yè)現(xiàn)場地溝內(nèi)油品、未進行可燃氣體分析、未對動火點下方的.地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進行隔離的情況下，違章動火作業(yè)，切割時產(chǎn)生火花引燃地溝內(nèi)的可燃物，是此次事故發(fā)生的直接原因。
（二）事故間接原因
1.德橋公司違規(guī)組織作業(yè)，事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)。
(1)特殊作業(yè)管理不到位。動火作業(yè)相關(guān)責(zé)任人員朱金根、邵建偉、何建明、劉棟亮等人不按簽發(fā)流程，不對現(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險進行分析、確認安全措施。在《動火作業(yè)許可證》已過期的情況下，違規(guī)組織動火作業(yè)。
(2)事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)。現(xiàn)場初期著火后，德橋公司現(xiàn)場人員未在第一時間關(guān)閉周邊儲罐根部手動閥，未在第一時間通知中控室關(guān)閉電動截斷閥，第一時間切斷燃料來源，導(dǎo)致事故擴大。德橋公司雖然制定了綜合、專項、現(xiàn)場處置預(yù)案，并每年組織演練，但演練沒有注重實效性，沒有開展職工現(xiàn)場處置崗位演練，提升職工第一時間應(yīng)急處置能力。
(3)工程外包管理不到位。德橋公司對工程外包施工單位資質(zhì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)顧炎坤以華東公司名義承接工程。對外來施工人員的安全教育培訓(xùn)不到位，在21日許雷等人進場作業(yè)前，巡檢員顧棟對其教育流于形式，未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)過程中可能存在的危險因素及應(yīng)采取的具體安全措施進行教育，考核采用抄寫已做好的試卷的方式。邵建偉、陳亮2人曾先后檢查作業(yè)現(xiàn)場，夏雙立、陸銀先后在現(xiàn)場監(jiān)火，都未制止施工人員違章動火作業(yè)。
(4)隱患排查治理不徹底。未按省、市文件要求組織特殊作業(yè)專項治理，消除生產(chǎn)安全事故隱患。德橋公司先后因違章動火作業(yè)、火災(zāi)隱患等多次被有關(guān)部門責(zé)令整改、處以罰款。20xx年3月，2號交換站曾因動火作業(yè)產(chǎn)生火情。
(5)公司主要負責(zé)人未切實履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。德橋公司總經(jīng)理王偉忠未貫徹落實上級安監(jiān)部門工作部署，在全公司組織開展特殊作業(yè)專項治理，及時啟用新的《動火作業(yè)許可證》；對公司各部門履行安全生產(chǎn)職責(zé)督促、指導(dǎo)不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。
2.華東公司施工現(xiàn)場管理缺失。
華東公司同意顧炎坤以本公司名義承攬工程，收取管理費，但不安排人到現(xiàn)場實施管理。4月21日、22日，許雷等3人進入德橋公司作業(yè)前，未安排人到作業(yè)現(xiàn)場檢查、核實安全措施，對作業(yè)人員進行安全教育，及時發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。
3.靖江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)對安全生產(chǎn)工作部署落實不到位。
事故調(diào)查報告 篇19
2012年3月10日上午11時10分左右，位于阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)的江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司3號廠房鋼結(jié)構(gòu)施工工地發(fā)生一起自制吊籃鋼平臺高處墜落事故，造成6人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失約400萬元。經(jīng)市政府“3.10”事故調(diào)查組調(diào)查認定，這起事故是一起嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)和建筑施工安全管理法律法規(guī)造成的責(zé)任事故。近日，經(jīng)省安委會辦公室審核，市政府批復(fù)同意對該起事故的調(diào)查處理意見。根據(jù)《國務(wù)院進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔2010〕23號）關(guān)于“事故查處結(jié)案后，要及時予以公告，接受社會監(jiān)督”的要求，現(xiàn)將事故調(diào)查處理結(jié)果通報如下：
一、事故基本情況
江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司成立于2011年5月24日，地址位于阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)花園路68號，法定代表人羅虹，注冊資本5000萬元，一般經(jīng)營項目為風(fēng)力發(fā)電機軸承及其相關(guān)配套產(chǎn)品生產(chǎn)、研究、開發(fā)和銷售。2011年1月9日，江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司與阜寧縣人民政府簽訂《投資合作協(xié)議》。該公司總投資45694萬元，占地203畝，新增建筑面積94740平方米，建成年產(chǎn)2.5兆瓦以上風(fēng)電軸承30000噸的生產(chǎn)能力生產(chǎn)項目。
2011年11月13日，江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司與陽升建設(shè)集團有限公司簽訂了《建設(shè)工程施工合同》，建設(shè)項目為江蘇京冶1號、2號、3號廠房、綜合樓、后勤服務(wù)中心、傳達室、道路、給排水等建設(shè)工程。在《建設(shè)工程施工合同》簽訂之前，陽升建設(shè)集團有限公司同意無施工資質(zhì)個人唐于軍掛靠該公司施工資質(zhì)承建江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司建設(shè)工程，雙方口頭協(xié)議收取掛靠管理費20萬元。唐于軍承攬工程后，又將建設(shè)項目土建、鋼結(jié)構(gòu)工程非法分包給無資質(zhì)個人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個人名義非法承攬鋼結(jié)構(gòu)工程，又將鋼結(jié)構(gòu)安裝業(yè)務(wù)非法分包給無資質(zhì)個人孫文軍。
在江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司3號廠房進行屋面梁鋼檁條下反扣彩鋼板安裝工作時，由于3號廠房高度較高，采用活動腳手架方式施工會投入較大，故施工負責(zé)人要求施工人員自制了兩只吊籃鋼平臺，采用吊籃施工。2012年3月10日11時10分左右，孫文亮等人在安裝結(jié)束后，準(zhǔn)備將吊籃鋼平臺下降至地面，當(dāng)鋼平臺從作業(yè)面下降約1.5米時，該平臺東北角提升鋼絲繩突然斷裂，造成鋼平臺失穩(wěn)，隨后西北角提升鋼絲繩斷裂，使吊籃北端墜落，在吊籃鋼平臺一端墜落沖擊荷載的作用下，南側(cè)兩根提升鋼絲繩相繼斷裂，致使9名施工人員墜落，吊籃鋼平臺呈180度傾覆于地面，部分人員被壓在鋼平臺下。
二、事故原因
直接原因：一是違規(guī)使用明令禁止使用的自制簡易吊籃鋼平臺；二是吊籃鋼平臺提升鋼絲繩選擇不符合標(biāo)準(zhǔn)；三是吊籃鋼平臺制作工藝、結(jié)構(gòu)不合理；四是吊籃鋼平臺傳動裝置安裝、使用不符合規(guī)定。
間接原因：一是建筑工程層層轉(zhuǎn)包非法分包，現(xiàn)場安全管理嚴(yán)重缺失。唐于軍非法掛靠陽升建設(shè)集團有限公司承攬工程，又將建設(shè)項目土建、鋼結(jié)構(gòu)工程非法分包給無資質(zhì)個人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個人名義非法承攬鋼結(jié)構(gòu)工程，又將鋼結(jié)構(gòu)安裝業(yè)務(wù)非法分包給無資質(zhì)個人孫文軍，施工現(xiàn)場違章作業(yè)，野蠻施工；二是陽升建設(shè)集團有限公司非法出借資質(zhì)。陽升建設(shè)集團有限公司董事長兼總經(jīng)理王禮清同意無資質(zhì)個人唐于軍非法掛靠本企業(yè)資質(zhì)承攬工程，非法承包須具備鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級資質(zhì)的建設(shè)工程項目。公司安全管理混亂，未落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，未進行安全生產(chǎn)檢查，施工現(xiàn)場無人監(jiān)管；三是阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司現(xiàn)場監(jiān)理工作嚴(yán)重不力。對鋼結(jié)構(gòu)專項施工方案未審查，對擅自使用自制吊籃鋼平臺未要求施工單位整改，未要求施工單位暫時停止施工，未及時向有關(guān)主管部門報告；四是阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局監(jiān)管不到位。
三、對相關(guān)部門和單位人員責(zé)任追究情況
根據(jù)市政府批復(fù)的意見，依照有關(guān)規(guī)定，對18名事故責(zé)任人員作出嚴(yán)肅處理，其中1名責(zé)任人在事故中死亡，免予追究責(zé)任,3名責(zé)任人被移送司法機關(guān)進行處理，12名責(zé)任人分別受到政紀(jì)處分和行政處罰，2名責(zé)任人給予誡勉談話（具體處理情況見附件）。市安監(jiān)局依據(jù)有關(guān)規(guī)定，對陽升建設(shè)集團有限公司、阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限
公司分別給予34萬元和30萬元罰款的行政處罰；市城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)有關(guān)規(guī)定提請省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳對陽升建設(shè)集團有限公司暫扣《安全生產(chǎn)許可證》90日，對阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司暫停招投標(biāo)60日。同時，責(zé)成阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向阜寧縣人民政府作出深刻書面檢查。責(zé)成阜寧縣人民政府向鹽城市人民政府作出深刻書面檢查。
四、有關(guān)加強建筑施工安全管理的工作要求
�。ㄒ唬┤嫣岣甙踩a(chǎn)意識。阜寧縣人民政府、阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等相關(guān)單位和陽升建設(shè)集團有限公司、阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司等相關(guān)企業(yè)要認真吸取這起事故的教訓(xùn)，堅持“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，牢固樹立安全發(fā)展的理念，正確處理好經(jīng)濟發(fā)展與安全生產(chǎn)的關(guān)系，切實提高對安全生產(chǎn)工作重要性和必要性的認識。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關(guān)部門和單位要層層落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”工作要求，認真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，切實將政府部門安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實到位。
�。ǘ┣袑嵲鰪姺ㄖ朴^念。阜寧縣人民政府、阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等相關(guān)單位和陽升建設(shè)集團有限公司、阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司等相關(guān)企業(yè)要嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)和建設(shè)工程有關(guān)法律法規(guī)。對新建、改建、擴建工程必須履行法定的行政許可程序，嚴(yán)禁工程施工非法轉(zhuǎn)包、分包。強化職工“三級”安全教育，未經(jīng)培訓(xùn)合格不得上崗作業(yè)。強化特種作業(yè)人員的管理，特種作業(yè)人員無證不得上崗作業(yè)。
�。ㄈ┭杆僬氖鹿孰[患。陽升建設(shè)集團有限公司、阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司、江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司等單位要督促和教育員工嚴(yán)格遵守各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴(yán)格施工現(xiàn)場安全管理，杜絕“三違”行為。要緊密結(jié)合本企業(yè)的特點和實際，認真開展安全生產(chǎn)大檢查，對可能發(fā)生事故的各個環(huán)節(jié)、各個場所、各個崗位進行全面徹底地排查。對排查出的各類事故隱患，必須迅速落實整改人員、資金、措施，在規(guī)定的期限內(nèi)整改到位。施工單位必須嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)要求，認真落實設(shè)計方案中提出的專項質(zhì)量安全防護措施，對工程的關(guān)鍵部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵工序和危險性較大的分部、分項工程，必須制定專項施工方案，落實安全防護措施，確保施工安全。建設(shè)工程監(jiān)理公司在抓好工程質(zhì)量監(jiān)理的同時更要抓好工程的安全管理，嚴(yán)格審查施工單位編制的施工組織設(shè)計中的'安全技術(shù)措施和危險性較大的分部、分項工程安全專項施工方案，定期巡查施工過程中的危險性較大工程作業(yè)情況，及時制止違規(guī)施工作業(yè)。
�。ㄋ模⿵娀┕ろ椖勘O(jiān)管。阜寧縣人民政府、阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等相關(guān)單位要進一步明確園區(qū)、部門的監(jiān)管職責(zé)，加強對建設(shè)工程監(jiān)管力度，對不具備施工安全條件，未履行行政許可程序的項目不得要求開工建設(shè)。要組織開展打擊非法掛靠、非法轉(zhuǎn)包專項治理行動，加大執(zhí)法力度,嚴(yán)厲打擊非法違法行為，不留死角，不漏盲點，對不符合安全生產(chǎn)條件的施工行為要堅決依法查處。
（五）加強建筑行業(yè)管理。鹽城市城鄉(xiāng)建設(shè)局要進一步加強建筑行業(yè)安全監(jiān)督管理和指導(dǎo)，不斷整頓和規(guī)范全市的建筑市場，針對當(dāng)前工程建設(shè)中存在的各類違法違規(guī)問題，在全市集中開展建筑市場的專項整治和建設(shè)工程安全大檢查，認真排查事故隱患，強化安全管理措施，堵住安全管理漏洞，努力形成建筑市場安全管理長效機制，確保全市建筑行業(yè)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。
�。┰鷮嵶龊冒踩a(chǎn)工作。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關(guān)部門和單位要認真貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于堅持科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展促進安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的意見》（國發(fā)〔2011〕40號）、《國務(wù)院關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔2010〕23號）、《省政府關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的意見》（蘇政發(fā)〔2010〕136號）和市政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作一系列文件精神，認真組織開展“安全生產(chǎn)年”各項活動，認真做好建筑安全生產(chǎn)專項整治工作，集中開展安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”專項行動和“三大排查”工作，采取切實有效的措施，努力壓降各類事故的發(fā)生，保持安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定，為全市經(jīng)濟又好又快發(fā)展提供一個良好的環(huán)境。
事故調(diào)查報告 篇20
一、事故概況
20xx年3月11日上午9時50分左右，機車車輛檢修中心聯(lián)合廠房K～4/J軸/37～39軸地面堆積的玻璃絲棉發(fā)生起火燃燒事故。發(fā)現(xiàn)該部位起火后，項目部在第一時間立即組織現(xiàn)場人員進行滅火。經(jīng)項目部人員和工地工人共同努力，當(dāng)日上午9時53分左右，明火已經(jīng)基本撲滅。經(jīng)事后調(diào)查，本次火災(zāi)事故未造成人員傷亡，過火面積約5m2左右，直接經(jīng)濟損五千元左右。
二、事故原因
經(jīng)我項目部調(diào)查，事故發(fā)生時本工程專業(yè)分包商東方誠鋼構(gòu)公司正在機車車輛檢修中心聯(lián)合廠房K～4/J軸/37～39軸屋面進行天窗基座的焊接作業(yè)；現(xiàn)在已查明，由于東方誠鋼構(gòu)公司的一名焊工在進行電焊作業(yè)時，未采取施焊下方接火斗設(shè)置措施，也未在作業(yè)面邊上放置滅火器，同時施焊作業(yè)下方也未安排人員進行看護，導(dǎo)致帶火星焊渣掉入地面堆放的玻璃絲棉上，從而引燃玻璃絲棉外包裝紙發(fā)生火災(zāi)。
三、事故教訓(xùn)及處罰
盡管本次失火事故得到了及時撲救，且未造成人員傷亡，但此次事件給項目部及公司聲譽上造成不良影響；這也給我項目部安全管理又一次敲響警鐘，認真牢記本次事故教訓(xùn)，始終堅持“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，加強施工現(xiàn)場安全管理，以杜絕類似事故的再次發(fā)生。
為嚴(yán)肅項目部安全生產(chǎn)管理規(guī)定，警戒他人，杜絕類似現(xiàn)象的發(fā)生，根據(jù)相關(guān)管理規(guī)定，經(jīng)項目部辦公會研究決定對東方誠鋼構(gòu)公司處以兩萬元罰款。
四、防范措施
1、我項目部將再次組織作業(yè)人員進行安全教育和培訓(xùn)，提高其安全意識，增強安全操作技能，對特種作業(yè)人員必須嚴(yán)格進行持證上崗，堅決杜絕無證上崗的`情況發(fā)生。
2、針對此事件，我項目部將組織相關(guān)人員進行一次安全隱患大檢查。
3、作為總承包施工單位，我項目部將對分包單位的施工情況加強監(jiān)督管理，如發(fā)現(xiàn)事故隱患，將在業(yè)主和監(jiān)理的配合下，對相關(guān)責(zé)任單位采取嚴(yán)厲措施，勒令其整改或停止作業(yè)，直至整改完成。
4、對項目管理人員再次明確相關(guān)管理職責(zé)，采取強力手段加強日常安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查。
特此通報！
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