索賠申請書范文錦集5篇

　　在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代，申請書與我們不再陌生，寫申請書的時(shí)候要注意內(nèi)容的完整。那么寫申請書真的很難嗎？以下是小編收集整理的索賠申請書5篇，僅供參考，大家一起來看看吧。

索賠申請書 篇1

中國人壽保險(xiǎn)公司：

　　我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險(xiǎn)人×××的'保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

　　此致

　　申請人：×××

　　**年**月**日困

索賠申請書 篇2

　　賠償請求人：李**

　　賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**

　　請求事項(xiàng)：

　　一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會(huì)（20xx）石法委賠字第00001號決定書；

　　二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生，在庭審中，已對本市電視臺向社會(huì)公開宣傳確認(rèn)無異，石家莊市法院賠償委員會(huì)，確在（20xx）石法委賠字第00001號決定書中作出“賠償請求人李振剛提出名譽(yù)精神損害、限制人身自由，以及交通費(fèi)、誤工費(fèi)無事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)，依法不予賠償�！钡慕Y(jié)論，是對下級院超越職權(quán)侵害他人名譽(yù)行為的極端袒護(hù)，是對自身利益適用法律的嚴(yán)重傾斜，是特別嚴(yán)重的司法錯(cuò)誤。請求貴院公開聽證審理，依法作出晉州市法院，對造成賠償請求人李振剛的各項(xiàng)損害后果，折合人民幣共計(jì)523320.99元，應(yīng)當(dāng)給予國家賠償?shù)臎Q定。

　　河北省高級人民法院賠償委員會(huì)

　　事實(shí)根據(jù)與理由：

　　石家莊市法院，20xx年12月28日立案審理，20xx年3月19日，送達(dá)（20xx）石法委賠字第00001號賠償委員會(huì)決定書。

　　開庭審理，是在錢仁冬的辦公室（東樓302）進(jìn)行，并由他一人主持，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動(dòng)向本市電視臺提供新聞材料，致使賠償請求人李振剛的名譽(yù)權(quán)受到侵害之情節(jié)：

　　錢仁冬問：賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，對電視臺向社會(huì)公開宣傳的事實(shí)，有無異議？

　　賠償義務(wù)機(jī)關(guān)代理人張宏生答：無異議；

　　錢問：對訴求的賠償數(shù)額，有無異議？

　　張答：電視臺的宣傳后果，與法院無關(guān)，賠償數(shù)額，他要50萬，您全判給他，我沒異議。您不判給他，我也沒意見。我還是堅(jiān)持，我們法院對他實(shí)使拘留，沒錯(cuò)（庭審筆錄未準(zhǔn)許復(fù)制）。

　　晉州市人民法院，20xx年11月5日，以李振剛“嚴(yán)重?cái)_亂法庭秩序”為由，作出（20xx）晉法字第1號拘留決定書，并實(shí)使執(zhí)行。

　　經(jīng)石家莊市法院復(fù)議，20xx年11月5日，向李振剛送達(dá)（20xx）石立民終字第00339號復(fù)議決定書，結(jié)論為：撤銷河北省晉州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晉法字第1號拘留決定書。

　　依據(jù)【最高人民法院關(guān)于執(zhí)行《中華人民共和國國家賠償法》幾個(gè)問題的解釋 1996年5月6日 法釋（1996）15號】第二條“依照賠償法第三十一條的規(guī)定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中，違法采取對妨害訴訟的強(qiáng)制措施、保全措施或者對判決、裁定及其他生效法律文書執(zhí)行錯(cuò)誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯(cuò)誤實(shí)施拘留、罰款的；”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請求人要求賠償?shù)某绦颍�適用本法刑事賠償程序的規(guī)定�！钡诙�十條第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規(guī)定�！钡谑�一條“賠償請求人根據(jù)受到的不同侵害，可以同時(shí)提出數(shù)項(xiàng)賠償要求�！敝�規(guī)定，特向貴院提出申請，請求：

　　一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會(huì)（20xx）石法委賠字第00001號決定書；

　　二 對晉州市人民法院侵害李振剛?cè)松頇?quán)、名譽(yù)權(quán)、及由侵權(quán)行為直接造成的各項(xiàng)損害后果，依《中華人民共和國國家賠償法》，作出給予國家賠償?shù)臎Q定；

　　（一）事實(shí)拘留

　�。�1）拘留15天X111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元

　�。�2）拘留期間，拘留所伙食費(fèi)300元

　�。ǘ�）晉州市人民法院，20xx年11月7日，由趙永定負(fù)責(zé)主辦，帶有法警、采訪人到本市拘留所，進(jìn)行訊問李振剛，及采訪后，主動(dòng)向本市電視臺提供新聞材料，致使李振剛被電視臺，在《晉州新聞》欄目中，以其三個(gè)兒子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實(shí)施拘留為題，向社會(huì)滾動(dòng)播出。經(jīng)石市中院復(fù)議，對晉州市院的職權(quán)行為和法律文書，作出公開糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺提出播放被糾正的法律文書和更正其報(bào)道失實(shí)的行為，電視臺又不向賠償請求人作出播放證明造成的'：

　　（1）李振剛個(gè)人名譽(yù)侵害300000元

　�。�2）家庭名譽(yù)侵害150000元

　�。�3）李振剛及家庭成員精神損失50000元

　　法律依據(jù)：【最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)侵權(quán)案件若干問題的解釋 法釋（1998）26號】

　　六問：新聞單位報(bào)道國家機(jī)關(guān)的公開的文書和職權(quán)行為引起的名譽(yù)糾紛，是否認(rèn)定為構(gòu)成侵權(quán)？

　　答：新聞單位根據(jù)國家機(jī)關(guān)依職權(quán)作出的公開文書和實(shí)施的公開的職權(quán)行為作的報(bào)道，其報(bào)道客觀準(zhǔn)確的，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán)；其報(bào)道失誤，或者前述文書和職權(quán)行為已公開糾正而拒絕更正報(bào)道的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán)；

　　七問：因提供新聞材料引起的名譽(yù)侵權(quán)糾紛，如何認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)？

　　答：因提供新聞材料引起的名譽(yù)糾紛，認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)區(qū)分一下兩種情況：（一）主動(dòng)提供新聞線索，致使他人名譽(yù)受到侵害的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定侵害他人名譽(yù)權(quán)；

　�。ㄈ�）申請復(fù)議及申請國家賠償期間，晉州市院又造成：

　�。�1）20xx年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，()牛偉代表晉州市公安局，紀(jì)朝強(qiáng)代表晉州鎮(zhèn)，參與四機(jī)關(guān)聯(lián)合在晉州鎮(zhèn)政府院內(nèi)，限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?天X111.99元=783.93元

　�。�2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?3天X111.99元=8175.27元

　�。�3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?1天X111.99元=5711.49元

　�。�4）交通費(fèi) 以車票為證共511元

　�。�5）誤工費(fèi) 天數(shù)以車票+提起復(fù)議、國家賠償、取生效結(jié)論共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元

　　共計(jì)５２３３２０.９９元 大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整

　　附：車票復(fù)印件４頁，晉州鎮(zhèn)全天２４小時(shí)嚴(yán)盯死守證據(jù)１頁，晉州市委矛盾隱患包案領(lǐng)導(dǎo)及主管責(zé)任人分工證據(jù)１頁，晉州市法院２００８年信訪隱患一覽表１頁。

　　此致

　　河北省高級人民法院賠償委員會(huì)

　　賠償請求人：李振剛

　　**年**月**日筆跡鑒定申請書調(diào)薪申請書

索賠申請書 篇3

XX交警隊(duì)：

　　申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位

　　請求事項(xiàng)

　　一、請求XXX賠償申請人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)XXXXX元。

　　事實(shí)與理由

　　申請人與XXX于XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分，在XXXXXXXX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊(duì)對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。

　　此致

　　XX交警隊(duì)

　　申請人：

　　年 月 日

索賠申請書 篇4

　　申請人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項(xiàng)：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的'全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。

　　此致

　　申請人：尹XX

　　20xx年x月x日

索賠申請書 篇5

　　保險(xiǎn)理賠申請書格式

　　一般來說，公司等的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。

　　理賠申請書的大致格式參考如下：

　　1、申請標(biāo)題;

　　2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;

　　3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開支狀況等;

　　4、提出要求;

　　5、落款（供參考）。

　　保險(xiǎn)理賠申請書范文

　　1）如果出險(xiǎn)人未滿十八歲（未成年人），那么申請人必須填其監(jiān)護(hù)人;（提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件）;

　　2）如果出險(xiǎn)人年滿十八歲（即成年人），那么申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復(fù)印件）;

　　第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的`時(shí)間、地點(diǎn)、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

　　第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料

　　第四項(xiàng)用文字說明出險(xiǎn)經(jīng)過及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療�，F(xiàn)已痊愈。）

　　第五項(xiàng)申請人簽名

XX保險(xiǎn)公司 ：

　　我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅�送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，（保險(xiǎn)單號XXXX，保險(xiǎn)名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

　　此致

敬禮

　　申請人 XXX

　　XX年XX月XX日

【索賠申請書】相關(guān)文章：

索賠申請書06-13

索賠申請書06-09

保險(xiǎn)索賠申請書06-11

關(guān)于索賠申請書01-07

【熱門】索賠申請書02-04

工程索賠申請書06-26

保險(xiǎn)索賠的申請書12-02

【薦】索賠申請書03-24

索賠申請書【薦】03-06

索賠申請書【推薦】04-20