索賠申請書三篇

　　在現(xiàn)在社會，申請書使用的情況越來越多，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。那么申請書應(yīng)該怎么寫才合適呢？以下是小編為大家整理的索賠申請書3篇，歡迎閱讀與收藏。

索賠申請書 篇1

　　申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會話：

　　被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

　　地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　法定代表人：

　　電話：業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動關(guān)系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的.相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）

　　具體如下：

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；

　　3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）；

　　4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鑒定費(fèi)：300元；

　　8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實(shí)及理由：20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷；

　　1、

　　2、左第五指骨開放性骨折；

　　3、左足背異物殘留；

　　4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字30440號）20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：X

　　二0一x年月

索賠申請書 篇2

　　保險(xiǎn)理賠申請書格式

　　一般來說，公司等的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請，應(yīng)該有專門的.表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。

　　理賠申請書的大致格式參考如下：

　　1、申請標(biāo)題;

　　2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;

　　3、住院地點(diǎn)、時間、開支狀況等;

　　4、提出要求;

　　5、落款（供參考）。

　　保險(xiǎn)理賠申請書范文

　　1）如果出險(xiǎn)人未滿十八歲（未成年人），那么申請人必須填其監(jiān)護(hù)人;（提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件）;

　　2）如果出險(xiǎn)人年滿十八歲（即成年人），那么申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復(fù)印件）;

　　第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時間、地點(diǎn)、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

　　第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料

　　第四項(xiàng)用文字說明出險(xiǎn)經(jīng)過及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療�，F(xiàn)已痊愈。）

　　第五項(xiàng)申請人簽名

XX保險(xiǎn)公司 ：

　　我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅�送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，（保險(xiǎn)單號XXXX，保險(xiǎn)名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

　　此致

敬禮

　　申請人 XXX

　　XX年XX月XX日

索賠申請書 篇3

　　一、什么是機(jī)動車輛保險(xiǎn)索賠申請書？

　　保險(xiǎn)索賠申請書是一份書面申請資料，由被保險(xiǎn)車輛的車主提交給財(cái)保公司的，而定損單則是由財(cái)保公司勘察完事故現(xiàn)場后確定保險(xiǎn)標(biāo)的車輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明。

　　二、機(jī)動車輛理賠流程有哪些？

　　1、出示保險(xiǎn)單證;

　　2、出示行駛證;

　　3、出示駕駛證;

　　4、出示被保險(xiǎn)人身份證;

　　5、出示保險(xiǎn)單;

　　6、填寫出險(xiǎn)報(bào)案表;

　　7、詳細(xì)填寫出險(xiǎn)經(jīng)過;

　　8、詳細(xì)填寫報(bào)案人和駕駛員和聯(lián)系電話;

　　9、檢查車輛外觀，拍照定損;

　　10、理賠員帶領(lǐng)車主進(jìn)行車輛外觀檢查;

　　11、根據(jù)車主填寫的報(bào)案內(nèi)容拍照核損;

　　12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;

　　13、交付維修站修理;

　　14、理賠員開具任務(wù)委托單確定維修項(xiàng)目及維修時間;

　　15、車主簽字認(rèn)可;

　　16、車主將車輛交于維修站維修。

　　三、機(jī)動車輛保險(xiǎn)索賠申請書填寫需要什么材料？

　　1、被保險(xiǎn)人出具的保險(xiǎn)索賠申請書和授權(quán)委托書、被保險(xiǎn)人的有效身份證明

　　2、駕駛證正(駕駛證為AB照的需提供身體條件回執(zhí)單)、副證原件;行駛證正、副證原件;保險(xiǎn)單正本

　　3、交通管理部門出具的.事故認(rèn)定書、調(diào)解書、人民法院出具的有關(guān)法律文書或自行協(xié)商賠償協(xié)議書原件

　　4、交通管理部門出具的搶救費(fèi)墊/支付通知書(如需交強(qiáng)險(xiǎn)墊/支付搶救醫(yī)療費(fèi))

　　5、有效的經(jīng)濟(jì)賠償憑證

　　6、第三者車損或物損發(fā)票、定損報(bào)告、事故及損失照片、施救費(fèi)發(fā)票

　　7、有效的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、鑒定費(fèi)發(fā)票

　　8、參加事故處理人員的住宿費(fèi)發(fā)票、交通費(fèi)發(fā)票原件

　　9、門診病歷、住院疾病診斷證明書、出院小結(jié)、病休假證明、傷殘鑒定書、住院醫(yī)療費(fèi)用清單

　　10、死亡證明：尸檢報(bào)告/戶口注銷證明/醫(yī)學(xué)死亡證明

　　11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理證明、收據(jù)

　　12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機(jī)構(gòu)證明(注明型號、廠家、價格、更換周期)

　　13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復(fù)印件、家庭關(guān)系調(diào)查表

　　14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實(shí)際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等)、完稅證明(收入超過個人所得稅起征點(diǎn)需提交)

　　15、與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料

　　機(jī)動車輛保險(xiǎn)索賠申請書怎么寫？

　　其實(shí)每個保險(xiǎn)公司都有固定格式的表格的，按照表格填寫，不外乎車牌號、車輛型號、出險(xiǎn)時間、地點(diǎn)、駕駛?cè)诵畔�、出險(xiǎn)經(jīng)過等，需要被保險(xiǎn)人簽名。

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