個人醫(yī)療救助申請書(10篇)
在人們越來越重視發(fā)展的今天，申請書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。一起來參考申請書是怎么寫的吧，下面是小編精心整理的個人醫(yī)療救助申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。
個人醫(yī)療救助申請書1
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請書
申請人姓名
性別
出生年月
戶口性質
農業(yè)□非農□
屬別
城市低�！蹀r村低�！�
家庭住址
身份證號
患病種類
治療醫(yī)院
是否參加合作醫(yī)療
已用醫(yī)藥費
(元)
合作醫(yī)療補助費用
(元)
個人承擔費用
(元)
申請人家庭成員
姓名稱謂年齡健康狀況職業(yè)備注
申請救助理由
社區(qū)村委會意見
負責人簽字：(蓋章)
年月日
鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核意見
負責人簽字：(簽字)
年月日
民政局審批意見
負責人簽字：(蓋章)
年月日
申請城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，按照“申請人(戶主)申請、社區(qū)居委會或村委會初審、街道辦事處(鎮(zhèn)、鄉(xiāng)人民政府)審核、區(qū)民政局審批”的程序進行。具體辦理程序及標準：
一、申請人(戶主)向戶口所在地社區(qū)居委會或村委會提出書面申請，填寫《漢臺區(qū)城市醫(yī)療救助申請審批表》或《漢中市農村醫(yī)療(大病)救助申請審批表》，同時提供以下材料：
1、申請書;2、居民身份證和戶口簿原件及復印件;3、城市(農村)最低生活保障金《領取證》、五保對象《供養(yǎng)證》、優(yōu)撫對象《優(yōu)待證》，以及當?shù)卣?guī)定的其它相關證件、證明(以上證件需提供原件及復印件);4、醫(yī)療診斷證明書、病歷資料及醫(yī)療費用有效憑證，城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險《醫(yī)保證》或新型農村合作醫(yī)療《合療證》及當年支付報銷醫(yī)療費用的有效憑證和救助憑證(以上材料均需提供原件);5、民政部門認為需要提供的其它證明材料。
二、醫(yī)療救助每月審批一次，救助對象應在醫(yī)療終結(出院)后3個月內向民
政部門提出救助申請，過期不予受理。
三、區(qū)民政局原則上不接收個人送來的申報手續(xù)，對符合救助標準的手續(xù)由各鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、辦事處于當月20日前集中上報。
四、醫(yī)院出具的診斷證明、新型合作醫(yī)療定點醫(yī)院出具的《農合病人住院費用結算單》必須為原件，復印件一律無效(外地住院治療的除外，但必須到區(qū)農合辦加蓋公章)。
五、五保人員大病住院申報程序：
1、分散供養(yǎng)五保戶需住院治療的`本人應持醫(yī)療機構出具的診斷證明和入院通知、個人書面申請，交鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、街道辦事處審查后，報區(qū)民政局備案，患者需到定點醫(yī)療機構治療。確因緊急情況需立即住院的，應在一周內補辦申報手續(xù)，否則按醫(yī)療救助一般對象給予醫(yī)療救助。
2、集中供養(yǎng)五保戶需住院的，由院民所在敬老院書面報告并附診斷證明，報區(qū)民政局社救科備案，確因緊急情況需立即住院的，應在3日內補辦相關手續(xù)，需到定點醫(yī)院進行救治。
六、五保供養(yǎng)人員救助辦法：
1、門診費用救助：分散供養(yǎng)五保人員因病進行門診治療的，應持鄉(xiāng)級以上門診治療發(fā)票，按發(fā)票實際數(shù)額的50%救助，最高金額全年累計不超過20xx元;集中供養(yǎng)的按門診費用實報實銷。
2、住院費用救助：分散供養(yǎng)五保戶因病住院的，新合療報銷后個人自付部分在10000元以內的實行實報實銷，自付部分10000元以上的對超過10000元的部分按35%救助;全年累計救助不超過15000元。集中供養(yǎng)五保戶因病住院的新合療報銷后實行實報實銷。
3、分散供養(yǎng)五保戶入院治療費用應由本人、村組、鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處協(xié)調解決，出院后新合療報銷完結按程序進行醫(yī)療救助;集中供養(yǎng)五保戶應由所在敬老院墊付，新合療報銷完結后按程序進行醫(yī)療救助。
個人醫(yī)療救助申請書2
尊敬的領導：
你好！
我是XX市XX街XX社區(qū)居民XX，借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費的開銷，糖尿病已到嚴重時期，不能進食，四肢浮腫，隨時都有危險。母親患有嚴重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時家庭收入僅靠老父親的'微薄退休金來維持全家生活。
現(xiàn)在生活舉步維艱。
我本人由于長期失業(yè)，沒有固定的經(jīng)濟來源。一直靠政府的低保補助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空余時間打打零工貼補家用。今年春節(jié)我又添了一個女兒，但遺憾的是沒有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養(yǎng)，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨，船遲又遇打頭風”。在萬般無奈的情況下，希望政府伸出援助友愛之手拉我們全家一把，特懇請困難補助以度過目前的艱難時日。我深信政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手！我們全家期待著您的佳音。
此致
敬禮！
XXX
20xx年XX月XX日
個人醫(yī)療救助申請書3
xx民政部門：
我叫陳某某，現(xiàn)年xx歲;身份證號xxxxxxx**********.家住XX縣、新溝鎮(zhèn)、交通村五組。電話********
我在xxxx年x月xx日因做鼻炎手術住進了XX縣人民醫(yī)院，先后將近花去醫(yī)療費xxxx元。手術后效果太差，需要在次治療�，F(xiàn)在都xxxx年x月x號了。情況沒有改善。每天睡覺堵一邊鼻子。導致睡眠非常不好。第x天人沒精神。渾身乏力。只想睡覺。卻睡不著。我是家里的主要勞動力。我不能從事體力勞動，勞動會心口痛。體力難以恢復。我還很年輕。還有很多路要走。一時之間，出現(xiàn)前所未有的困境，生活沒有了著落。父母都是農村人沒讀過什么書。母親無勞動能力無經(jīng)濟來源�；加凶訉m肌瘤。糖尿病x年了。
不能手術。沒話語權。經(jīng)濟大權在父親手上。實在無法溝通。可能是經(jīng)歷了太多是是非非。不相信任何人。我雖然是他兒子。卻形同陌路。更不可能從他那拿到一分錢。家族過敏性體質。從小怕冷。一冷就流鼻涕。從小過冬衣服就沒穿暖和過。經(jīng)濟權在父親手上。他不給錢。你拿什么買衣服。這病不會要命。卻是讓我生不如死。
望被救助為謝!
此致，
敬禮!
簽名：
日期：年 月 日
個人醫(yī)療救助申請書4
xx縣民政局：
我叫xx，現(xiàn)年xx歲；家住xx縣、xx鎮(zhèn)、xx村xx二組山上。地處偏僻，交通閉塞，環(huán)境惡劣，自然災害頻繁。經(jīng)濟落后，生產單一，廣種薄收，家庭經(jīng)濟來源主要靠種植農作物。
我在20xx年9月7日因做闌尾炎手術住進了xx醫(yī)院，先后將近花去醫(yī)療費xxxx元。手術后我體弱多病，需要長期治療。我是家里的主要勞動力。在這秋收季節(jié)里，我不能從事體力勞動，需要有人來關照我和孩子。老父老母還需要供養(yǎng)。一時之間，家里出現(xiàn)前所未有的困境，生活沒有了著落。因此我不得不向xx縣民政局申請醫(yī)療救助。望被救助為謝！
此致
敬禮！
XXX
20xx年XX月XX日
個人醫(yī)療救助申請書5
縣民政局：
我叫 xxx，女，漢族，農民，現(xiàn)年 47 歲，家住xx縣xx鎮(zhèn)xx村，家庭其他成員 4 人。我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫(yī)院多次治療無效，XX 年5月下旬急性發(fā)作，在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術，先后將近花去醫(yī)療費5600多元，親人陪護住宿、生活花費 1000 多元，結果手術費用超出農村合療報銷范圍， 沒能報銷。手術后我體弱多病，生活所迫致勞累過度，引發(fā)先天性 眼球震顫病癥，誘發(fā)雙眼白內障，雙眼接近失明，痛苦萬分，萬般無奈之下，只好前往西京醫(yī)院救治。手術分兩次進行： 第一次手術是 XX 年 6 月 18 日，手術費用 7500 多元;第二次手術是7 月3 日，手術費用 6900 多元。短短三個月就做了三次手術，三次手術花費近25000多元，農村合作醫(yī)療僅僅報銷XX 多元，目前還在不斷服藥治療。
因本人家庭經(jīng)濟收入極低，生活非常困難，手術醫(yī)藥費 用是從親戚朋友處籌借來的.，此次花費猶如雪上加霜，我們 家無力承擔償還巨大的的醫(yī)治費用，因此我不得不向 xx 縣 民政局申請醫(yī)療救助。望被救助為謝!
此致
敬禮！
申請人：
20xx年**月**日
個人醫(yī)療救助申請書6
為了加強執(zhí)法辦案安全,切實防止和妥善處置執(zhí)法辦案過程中涉案人員出現(xiàn)的突發(fā)疾病等意外情況,通道侗族自治縣人民檢察院與通道侗族自治縣人民醫(yī)院簽訂醫(yī)療救助“綠色通道”協(xié)議。
1、縣人民醫(yī)院保證救護車和救護人員全天24小時的待診,確保檢察院在辦案期間啟動“綠色醫(yī)療救助”第一時間得到優(yōu)先、及時救助。
2、縣人民醫(yī)院指定業(yè)務副院長或醫(yī)務科長為聯(lián)系人,在接到“綠色醫(yī)療救助”電話后,根據(jù)情況指派相關專業(yè)高年資醫(yī)生第一時間到達開展救助；
3、對于年老體弱、身體患有疾病(特別是心臟病、高血壓、糖尿病及自傷殘)的涉案人員,在訊(詢)問前,檢察院應聯(lián)系“綠色通道”醫(yī)生,對涉案人員進行身體檢查,并將病人情況及時如實反饋給辦案人員,提出診治方案；如需要住院救治的，要及時將病人移送醫(yī)院治療；
4、對于案情重大、年齡偏大、身體患有疾病的涉案人員,縣人民醫(yī)院可指派醫(yī)務人員在檢察院辦案工作區(qū)值班,隨時進行監(jiān)測生命體征及救治；
5、犯罪嫌疑人在人民醫(yī)院治療期間安全保衛(wèi)工作由檢察院司法警察負責；
6、檢察院辦案工作區(qū)設待診室,并按照規(guī)定配備體溫計、血壓計、聽診器等常用醫(yī)療設備和必須的'急救藥品；
7、人民醫(yī)院要加強醫(yī)護人員保密紀律教育，嚴格遵守辦案紀律和履行保守秘密的義務,如發(fā)生泄密事件,按相關法律法規(guī)追究責任；
8、人民醫(yī)院對檢察院辦案人員不定期開展醫(yī)療和緊急救助知識培訓；
9、在就診完后檢察院及時支付救助費用,針對每次出診情況,按醫(yī)院規(guī)定支付出診費等相關費用。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
個人醫(yī)療救助申請書7
XX民政部門：
本人XX，是哪里人，由于公公XX患有胃癌于X年X月X日病亡，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借了XX元，本人工作工資不高，且債務累累，因此向民政部門申請城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助，懇請希給予幫助為盼。
此致
敬禮！
申請人：你自己的名字（不是公公的）
申請時間：x年x月x日
個人醫(yī)療救助申請書8
尊敬的民政局領導：
我叫xxx，現(xiàn)年x歲，是xx鎮(zhèn)xx村第x組村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和兒子。我于xx年x月患了嚴重的乳腺方面的疾病，先后在xx、xx等城市就醫(yī)，現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費xx多元。目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑隊打工，靠給人家提泥掙一點力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經(jīng)常吃藥。我的'兒子xx于xxxx年x月考入了高中，上了一段時間后因交不起學費而輟學在家。就這樣，我家現(xiàn)在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續(xù)化療，需要大量的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦？錢從哪兒來？我真是不敢想象。近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不著。在十分困難的情況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。在此，我大著膽子向民政局提出申請：請求組織上的資助，以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。
此致
敬禮！
XXX
20xx年XX月XX日
個人醫(yī)療救助申請書9
xx縣民政部門：
我叫李xx，男，漢族，現(xiàn)年xx歲，xx縣人，現(xiàn)居住于xx縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。xxxx年x月份以來，經(jīng)常咳嗽，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到xx縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時好時壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費，只能出院回家通過農村簡單的'中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用，這對于一個農村家庭來說無疑是一個天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費x萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費進行手術以延續(xù)生命，特懇請民政局給予幫助！
此致
敬禮！
人：李xx
申請時間：x年x月x日
個人醫(yī)療救助申請書10
XX縣民政部門：
我叫李XX，男，漢族，現(xiàn)年23歲，XX縣人，現(xiàn)居住于XX縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來，經(jīng)�？人�，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到XX縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時好時壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用，這對于一個農村家庭來說無疑是一個天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的.父母親長期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費進行手術以延續(xù)生命，特懇請民政局給予幫助！
此致
敬禮！
XXX
20xx年XX月XX日
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