精選保外就醫(yī)申請書11篇

　　在社會不斷進(jìn)步的今天，申請書應(yīng)用范圍廣泛，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編為大家整理的保外就醫(yī)申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　保外就醫(yī)申請書 1

　　申請人：______，男，__族，_______年___月__日出生，住址：________省______市______縣______鄉(xiāng)_______村________組__號，系被申請人的父親。

　　被申請人：_________，男，__族，_______年___月__日，住址：________省______市______縣______鄉(xiāng)_______村________組__號，因犯搶劫罪被判處有期徒刑被投入_______省____第五監(jiān)獄服刑。

　　申請事項：

　　請求給以批準(zhǔn)對被申請人_________予以保外就醫(yī)。

　　事實與理由：

　　一、被申請人_________犯罪基本情況：

　　被申請人于______年4月3日19時許，在同案______的糾集下，伙同_______、______、_________至________市_______區(qū)望月湖小區(qū)，對被害人____實施搶劫。此案經(jīng)________市_______區(qū)人民法院審理，判決被申請人判處被申請人有期徒刑四年二個月，現(xiàn)在_______省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄第三小組服刑。

　　二、家庭基本情況：

　　被申請人與其妻子生育一個孩子，其妻子失業(yè)；被申請人的父親即申請人______已52歲，身體一般，從事接散工，收入不穩(wěn)定，被申請人的母親失業(yè)，且患高血壓，常年頭暈，身體體弱多病；被申請人的爺爺年屆76歲，患腦中風(fēng)，體弱多病。全家人包括被申請人的小孩都依靠申請人撫養(yǎng)。但申請人文化水平低，沒有穩(wěn)定的工作，獨木難支，全家勉強度日，根本無暇去探望被申請人。

　　三、被申請人生病情況：

　　被申請人從小患兩種嚴(yán)重疾�。阂皇菄�(yán)重胃潰瘍，胃部常年疼痛難忍，需要常年服藥醫(yī)治；二是手指關(guān)節(jié)到冬天即皮膚潰爛，需要服藥救治。自從被申請人在_______省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄第三小組服刑后，因被申請人的'家庭窮困潦倒，家庭成員體弱多病，僅依賴申請人獨立支撐，根本沒辦法堅持給被申請人送藥及定時探護(hù)。

　　綜上所述，鑒于被申請人的家庭情況及其本人病情嚴(yán)重，且被申請人現(xiàn)已服刑二年多，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定及司法部、最高人民檢察院、公安部《罪犯保外就醫(yī)執(zhí)行辦法》，特向_______省勞改局、_______省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄申請，給予批準(zhǔn)對被申請人予以保外就醫(yī)為盼。

　　此致

_______省勞改局、_______省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄

　　申請人（具保人）：

日期：

　　保外就醫(yī)申請書 2

　　申請人：_________________，男（女），_____年_____月_____日出生，住_____________，身份證號_____________，電話_____________，與犯罪嫌疑人_______________系__________關(guān)系。

　　被申請犯罪嫌疑人：_________________，男，_____年_____月_____日出生，住_____________，身份證號_____________，現(xiàn)被羈押于__________看守所。

　　申請事項

　　申請對犯罪嫌疑人__________變更強制措施為保外就醫(yī)。

　　事實與理由

　　犯罪嫌疑人__________因涉嫌_______________一案，于_____年_____月_____日被_______________公安局刑事拘留，同年_____月_____日被_______________檢察院批準(zhǔn)逮捕，現(xiàn)被羈押于_______________看守所。經(jīng)__________醫(yī)院檢查，犯罪嫌疑人__________患有嚴(yán)重的_______________疾病，經(jīng)過長期服藥治療，病情未見好轉(zhuǎn)，如不及時送往醫(yī)院住院治療，則可能導(dǎo)致病情繼續(xù)惡化，甚至存在生命危險。為此，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，特向貴單位申請對犯罪嫌疑人變更強制措施為保外就醫(yī)，并且，申請人__________自愿為犯罪嫌疑人__________提供擔(dān)保，保證監(jiān)督__________在保外就醫(yī)期間遵守法律規(guī)定，積極配合案件調(diào)查，特此申請，望批準(zhǔn)。

　　此致

_____________派出所

　　申請人：_________________

　　____年_____月_____日

　　保外就醫(yī)申請書 3

　　申請人：______，男，____族，_____年____月____日生，_________人，身份證號碼______________________________，戶籍地_____省______________________。因__________罪現(xiàn)取保候?qū)徳诩摇?/p>

　　保證人：______，男，____族，_____年____月____日生，_________人，身份證號碼__________________________，戶籍地_____省________________________，系申請人之__。

　　申請事項：請求______人民法院準(zhǔn)予申請人______保外就醫(yī)。

　　事實理由：申請人______因________罪于____年____月____日到________局____派出所投案自首，因申請人患有：________。被________局決定監(jiān)視居住。后申請人一直在______________住院治療。因申請人家境貧困，申請人在醫(yī)院治療一段時間病情得到控制后，向醫(yī)院提出暫時出院的申請，醫(yī)院主治醫(yī)師極力反對出院，因無錢治療，申請人于______年____月____日辦理出院手續(xù)，回家藥物治療�，F(xiàn)因病情又繼續(xù)惡化，急需到____醫(yī)院住院治療，如不及時有效治療將危及生命，為了保住生命，故依據(jù)我國相關(guān)法律的.規(guī)定特提出保外就醫(yī)申請，懇請上級領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)申請人______保外就醫(yī)，保外就醫(yī)期間，我保證遵守國家的法律法規(guī)，遵紀(jì)守法，待病情穩(wěn)定后，及時返回，以便接受義務(wù)改造。

　　此致

敬禮！

　　申請人：___

　　____年__月__日

　　保外就醫(yī)申請書 4

　　申請人：_______，男，____________年______月______日生，___族，______市______街道______小區(qū)居民，住該市______街道______號。郵政編碼：_______________。聯(lián)系電話:___________________________。

　　法定代理人：_______，_______之母(如果申請人系未成年人，必須列明法定代表人，以及法定代表人與申請人之間的關(guān)系。)

　　委托代理人：_____，______律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話:_________________________________。

　　委托代理人：______，男，____族，______市______街道______小區(qū)居民，住該市______街道______號。聯(lián)系電話:_________________________________。(如果委托代理人是律師。則只需列明屬于哪個律師事務(wù)所即可，否則應(yīng)當(dāng)列明代理人的戶籍所在地。并應(yīng)當(dāng)提供委托代理數(shù)。委托代理人不得超過兩人)

　　申請事項：

　　請求對申請人_______之父_____的死因進(jìn)行重新鑒定。

　　事實與理由：

　　____________年______月______日___時，申請人_______之父_____步行于______路上，______公司雇傭的司機(jī)_______駕駛牌照為____________的大貨車失控沖向人行道，將正在行走的_____撞傷。后_____被送往______醫(yī)院急救。在急救中，_____于____________年______月______日___時在______醫(yī)院死亡。經(jīng)______公安管理機(jī)關(guān)委托，______鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行了尸檢，結(jié)論為_____的直接死因是心臟病突發(fā)，與交通事故缺乏直接的關(guān)系。申請人認(rèn)為，_____在事故發(fā)生之前從沒有心臟病的歷史，其不存在因心臟病突發(fā)死亡的'可能性，再者，即使確系心臟病死亡，其心臟病的突發(fā)與交通事故存在這直接的關(guān)系。因此，申請人對______鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論有異議，依據(jù)《道路交通事故處理程序規(guī)定》第43條的規(guī)定，申請人請求對_____的死因重新進(jìn)行鑒定，希望予以準(zhǔn)許。

　　此致

______公安交通管理機(jī)關(guān)

　　申請人：_________

　　____________年______月______日

　　保外就醫(yī)申請書 5

　　申請人：___________，性別______，____族，生于__________年__________月__________日，住址：______________路_______________號__________室

　　請求事項：

　　請求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護(hù)理費和后續(xù)醫(yī)療費。

　　事實和理由：

　　申請人與_____________交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的'費用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護(hù)理費和后續(xù)醫(yī)療費。

　　此致

_________市_______________區(qū)人民法院

　　申請人：_________________

　　_______年_____月_____日

　　保外就醫(yī)申請書 6

　　申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族____族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區(qū)_________________街_________________委_________________組，電話_________________

　　被申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族_________________族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區(qū)_________________街_________________委_________________組，電話_________________

　　請求事項：

　　道路交通事故傷殘等級評定。

　　事實和理由：

　　_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經(jīng)_________________市交警支(大)隊調(diào)查，作出第_________________號交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定被申請人負(fù)此起事故的`全部責(zé)任。經(jīng)_________________醫(yī)療(法醫(yī))機(jī)構(gòu)鑒定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經(jīng)住院治療，現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)。申請人認(rèn)為交通事故造成申請人的人身損害已達(dá)傷殘程度。

　　根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的規(guī)定，特向公安機(jī)關(guān)交通管理部門提出委托傷殘評定機(jī)構(gòu)申請。并請向申請人介紹符合條件的評定機(jī)構(gòu)，供申請人選擇。

　　此致

_______交通警察大隊

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

　　保外就醫(yī)申請書 7

　　申請人：_________________，性別：_________，____族，__________年_______月_____日生，身份證號：_________________，住址：_________________市__________路__________號，電話：_________________

　　請求事項

　　請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級以及休息期、護(hù)理期、營養(yǎng)期進(jìn)行鑒定。

　　事實和理由

　　申請人與__________、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司_________市分公司交通事故糾紛一案訴至貴院，現(xiàn)已由貴院受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，影響相關(guān)功能，為了進(jìn)一步明確訴訟請求，現(xiàn)依法申請貴院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對申請人的傷殘等級及三期進(jìn)行司法鑒定，請批準(zhǔn)。

　　此致

_________區(qū)人民法院

　　申請人：_________________

　　___________年_______月_____日

　　保外就醫(yī)申請書 8

　　申請人：______________，男，____族，__________年__________月__________日出生，住__________。

　　申請事項：

　　請求人民法院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對_____駕駛的_____車輛在發(fā)生交通事故時的車速進(jìn)行鑒定。

　　申請理由：

　　申請人與__________等人交通事故損害賠償糾紛一案，現(xiàn)由你院審理。該交通事故是因?qū)Ψ剿緳C(jī)無證駕駛、疲勞駕駛、嚴(yán)重超載、超速、違法變道等多種原告造成的，根據(jù)交警部門制作的`事故現(xiàn)場圖來看，兩車相撞點到對方車輛停車地點的距離，長達(dá)66米，根據(jù)物理學(xué)常識，在有事故車輛的起始距離等條件的情況下，用普通的物理學(xué)知識，就可以計算出車輛的速度。鑒于本案對方司機(jī)超速行駛，在該事故的責(zé)任認(rèn)定中起著決定性作用，申請人為了維護(hù)自己的合法權(quán)益，使人民法院依法公正的作出判決，現(xiàn)依法申請對駕駛?cè)笋{駛的_____車輛在發(fā)生交通事故時的車速進(jìn)行鑒定，請人民法院依法予以準(zhǔn)許。

　　此致

___市____區(qū)人民法院

　　申請人：_________________

　　_______年_____月_____日

　　保外就醫(yī)申請書 9

　　申請人：____________。

　　申請事項：

　　1、申請貴所對申請人傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　2、申請貴所對申請人休息期限、營養(yǎng)期限、護(hù)理期限進(jìn)行鑒定。

　　事實和理由：

　　______年______月______日______時許，______駕駛____________車輛與原告車輛碰撞，發(fā)生交通事故。經(jīng)______交通管理部門認(rèn)定，出具事故認(rèn)定書，______負(fù)事故______責(zé)任，我方負(fù)事故______責(zé)任。申請人認(rèn)為，自己的因交通事故造成的傷情可能構(gòu)成傷殘，為了確定相關(guān)責(zé)任人的'賠償數(shù)額，特申請交通事故傷殘等級鑒定，望貴院予以批準(zhǔn)。

　　此致

_____司法鑒定所

　　申請人：_________

　　______年______月______日

　　保外就醫(yī)申請書 10

　　申請人：____________。

　　請求事項：

　　請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與_________機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致__________________，在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今_________有影響，__________________無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

___________人民法院

　　申請人：_________

　　_________年______月______日

　　保外就醫(yī)申請書 11

　　申請人：_____，_____年_____月_____日生，駕駛證號：__________，現(xiàn)住__________，系_____車駕駛?cè)思八�有人�?/p>

　　申請事項

　　申請對__________第（_____）號認(rèn)定書重新認(rèn)定。

　　事實與理由

　　申請人_____在與_______的交通事故中，申請人不服_____公安局交通警察作出的'事故認(rèn)定書，現(xiàn)特提出復(fù)議申請。申請人認(rèn)為_______駕駛機(jī)動車逆向行駛，占用了申請人的車道，影響了申請人的通行，并且超速行駛，致使遇申請人駕駛的二輪摩托車迎面相撞，導(dǎo)致了事故的發(fā)生，所以_______應(yīng)該承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任，希望貴單位依法處理。

　　此致

____市公安局交通警察支隊

　　申請人：_________________

　　_______年_____月_____日

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