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            申請民政救助申請書

            時間:2023-04-22 11:35:16 申請書 我要投稿

            申請民政救助申請書

              現(xiàn)今社會公眾的追求意識不斷提升,申請書起到的作用越來越大,我們可以將自己的愿望和請求寫進(jìn)申請書里。那么申請書應(yīng)該怎么寫才合適呢?以下是小編幫大家整理的申請民政救助申請書,僅供參考,大家一起來看看吧。

            申請民政救助申請書

            申請民政救助申請書1

            尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo):

              我叫xxx,現(xiàn)年x歲,是xx鎮(zhèn)xx村第x組村民。我家有x口人,婆母、丈夫、我和兒子。我于xx年x月患了嚴(yán)重的乳腺方面的疾病,先后在xx、xx等城市就醫(yī),現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費(fèi)xx多元。目前仍在化療之中,化療一次得花五千元。丈夫xxx,身小力薄,在建筑隊打工,靠給人家提泥掙一點(diǎn)力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了,身體也不好,患有胃病,也是經(jīng)常吃藥。我的兒子xx于20xx年x月考入了高中,上了一段時間后因交不起學(xué)費(fèi)而輟學(xué)在家。

              就這樣,我家現(xiàn)在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的'收入維持生活,特別是我還要繼續(xù)化療,需要大量的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。近段以來,我是以淚洗面,飯吃不下,覺睡不著。在十分困難的情況下,我想到了黨,想到了政府,想到了民政局。在此,我大著膽子向民政局提出申請:請求組織上的資助,以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激,我扶老攜幼向組織上致謝。

              此致

            敬禮!

              申請人:xxx

              XX年XX月XX日

            申請民政救助申請書2

            xx縣民政局:

              我叫xx,女,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)年47歲,家住xx縣XX鎮(zhèn)XX村,家庭其他成員4人。

              我患子宮粘膜肌瘤多年,在縣市醫(yī)院多次治療無效, 20xx年5月下旬急性發(fā)作,在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術(shù),先后將近花去醫(yī)療費(fèi)5600多元,親人陪護(hù)住宿、生活花費(fèi)1000多元,結(jié)果手術(shù)費(fèi)用超出農(nóng)村合療報銷范圍,沒能報銷。

              手術(shù)后我體弱多病,生活所迫致勞累過度,引發(fā)先天性眼球震顫病癥,誘發(fā)雙眼白內(nèi)障,雙眼接近失明,痛苦萬分,萬般無奈之下,只好前往西京醫(yī)院救治。手術(shù)分兩次進(jìn)行:第一次手術(shù)是20xx年6月18日,手術(shù)費(fèi)用7500多元;第二次手術(shù)是7月3日,手術(shù)費(fèi)用6900多元。

              短短三個月就做了三次手術(shù),三次手術(shù)花費(fèi)近25000多元,農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅報銷20xx多元,目前還在不斷服藥治療。

              因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入極低,生活非常困難,手術(shù)醫(yī)藥費(fèi)用是從親戚朋友處籌借來的`,此次花費(fèi)猶如雪上加霜,我們家無力承擔(dān)償還巨大的的醫(yī)治費(fèi)用,因此我不得不向XX縣民政局申請醫(yī)療救助。望被救助為謝!

              此致!

            敬禮!

              申請人:xx

              xx年xx月xx日

            申請民政救助申請書3

            尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo):

              我叫xxx,現(xiàn)年x歲,是xx鎮(zhèn)xx村第x組村民。我家有x口人,婆母、丈夫、我和兒子。我于xx年x月患了嚴(yán)重的乳腺方面的疾病,先后在xx、xx等城市就醫(yī),現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費(fèi)xx多元。目前仍在化療之中,化療一次得花五千元。丈夫xxx,身小力薄,在建筑隊打工,靠給人家提泥掙一點(diǎn)力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了,身體也不好,患有胃病,也是經(jīng)常吃藥。我的`兒子xx于20xx年x月考入了高中,上了一段時間后因交不起學(xué)費(fèi)而輟學(xué)在家。

              就這樣,我家現(xiàn)在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活,特別是我還要繼續(xù)化療,需要大量的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。近段以來,我是以淚洗面,飯吃不下,覺睡不著。在十分困難的情況下,我想到了黨,想到了政府,想到了民政局。在此,我大著膽子向民政局提出申請:請求組織上的資助,以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激,我扶老攜幼向組織上致謝。

              申請人:xxx

              20xx年x月x日

            申請民政救助申請書4

            XX民政部門:

              我叫XX,男,漢族,現(xiàn)年XX歲,自幼患先天性心臟病,多年來一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。20xx年XX月份以來,經(jīng)?人裕抵袔а,并伴有胸悶,胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀,經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大,肝腫大和肺水腫等病癥,幾個月以來,先后到XX縣醫(yī)院和XX醫(yī)院住院治療,病情時好時壞,極不穩(wěn)定,由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi),只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。

              醫(yī)生建議,中藥治療非長久之計,只有通過手術(shù)治療才能痊愈,但估計要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的.其他費(fèi)用,這對于一個農(nóng)村家庭來說無疑是一個天文數(shù)字,加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元,已是負(fù)債累累,為了幫我治病,年邁的父母親長期在外打工,節(jié)衣縮食,然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。

              鑒于上述情況,為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命,特懇請民政局給予幫助!

              此致

            敬禮!

            申請人:XX

            申請日期:20xx年XX月XX日

            申請民政救助申請書5

            _______縣人民政府民政局:

              申請人張其來,男,漢族,現(xiàn)年55歲,家庭現(xiàn)居住成員4人,家住______縣城關(guān)鎮(zhèn)北關(guān)村二里莊。于1979年參加對越自衛(wèi)反擊戰(zhàn),榮立三等功。

              本人因患急性腦梗塞、2型糖尿病、高血壓3級、及多發(fā)性動脈狹窄等疾病。先后在______縣中醫(yī)院、河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院就醫(yī),最終在最終確診為極高危組。除去農(nóng)村合作醫(yī)療報銷外開支如下:

              首先在______縣中醫(yī)院共用去貳仟肆佰叁拾肆元整,合計2436元。

              其次在南石醫(yī)院費(fèi)用

              ______年_______月份費(fèi)用肆仟柒佰陸拾貳元,合計4762元。 ______年______月份費(fèi)用肆仟貳佰叁拾肆元,合計4234元。后續(xù)治療每月花費(fèi)共計1500元,共計______500元

              期間為妻子陪護(hù)丈夫的交通費(fèi)、生活費(fèi)、住宿費(fèi)共花費(fèi)伍仟余元,合計5000元。

              病人醫(yī)療費(fèi)用總合計:住院費(fèi)23793元,后續(xù)治療費(fèi)______元;陪護(hù)費(fèi)用5000元,合計:42300元。

              因本人是自衛(wèi)反擊戰(zhàn)參戰(zhàn)人員,家庭經(jīng)濟(jì)比較困難,無力承擔(dān)本次的全部醫(yī)療費(fèi)用,住院期間的.花費(fèi)以讓家庭負(fù)債累累,加上后期藥物治療費(fèi)用。因此本人特向______縣政府民政局申請參展人員大病救助,忘貴局給予本人大病救助為謝!

            此致

            敬禮!

              申請人:

              ______年______月______日

            申請民政救助申請書6

            尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

              我叫xx,男,漢族,現(xiàn)年21歲,自幼患先天性心臟病,多年來一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。20xx年7月份以來,經(jīng)?人,痰中帶血,并伴有胸悶,胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀,經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大,肝腫大和肺水腫等病癥,幾個月以來,先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療,病情時好時壞,極不穩(wěn)定,由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi),只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。

              醫(yī)生建議,中藥治療非長久之計,只有通過手術(shù)治療才能痊愈,但估計要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用,這對于一個農(nóng)村家庭來說無疑是一個天文數(shù)字,加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元,已是負(fù)債累累,為了幫我治病,年邁的父母親長期在外打工,節(jié)衣縮食,然而攢下的'錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。

              鑒于上述情況,為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命,特懇請民政局給予幫助!

              申請人:xxx

              20xx年x月x日

            申請民政救助申請書7

            xx鎮(zhèn)民政股:

              本人叫xx,53歲,平時體弱多病,無職業(yè),生活全靠低保維持。20xx年2月份患急性膽結(jié)石,到州人民醫(yī)院住院開刀前后二十余天,一共花去醫(yī)療費(fèi)10126.57元,當(dāng)時,去州醫(yī)院的.一切費(fèi)用都是跟親朋好友借的,希望民政部門根據(jù)本人的實(shí)際困難給予救助,懇請審批為謝!

              申請人:

              20xx年3月19日

            申請民政救助申請書8

            尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo):

              我叫XX,現(xiàn)年X歲,是XX鎮(zhèn)XX村村民。我家有X口人。

              我于XX年X月患了嚴(yán)重的XX方面的.疾病,先后在XXX等城市就醫(yī),現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費(fèi)XX多元。目前仍在治療之中。我還要繼續(xù)XX,需要大量的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。近段以來,我是以淚洗面,飯吃不下,覺睡不著。在十分困難的情況下,我想到了黨,想到了政府,想到了民政局。在此,我大著膽子向民政局提出申請:請求組織上的資助,以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激,我扶老攜幼向組織上致謝。

            此致

            敬禮

            XXX

              20xx年XX月XX日

            申請民政救助申請書9

            尊敬的民政相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo):

              您們好!

              我是一位年過半百的農(nóng)村婦女,常年體弱多病。丈夫唐有業(yè)是一名下崗工人。家庭經(jīng)濟(jì)全靠兩人務(wù)農(nóng)所得。

              20xx年10月作為一家之主的他被查出患有肺癌中晚期。這對于本來拮據(jù)的家庭來說猶如晴天霹靂,雪上加霜。20xx年和20xx年上半年光住院放化療,花費(fèi)10余萬,不但花光了家里的所有積蓄,還負(fù)債累累。由于經(jīng)濟(jì)拮據(jù),20xx年下半年停止了化療,只能在家靠服藥維持。20xx年2月由于天氣寒冷,變化無常,本來身體極度虛弱的老伴因病情加重再次住院治療。短短五天時間花費(fèi)了近萬元,這對于已經(jīng)一貧如洗的家庭來說是沉重的.經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。20xx年3月15日終因病情嚴(yán)重,醫(yī)治無效而返。

              巨額的醫(yī)療費(fèi)用,沉重的債務(wù),加上老伴的離世,我終日以淚洗面,飯吃不下,覺睡不著。在這十分困難的情況下,我想到了黨,想到了政府,想到了民政局。為此,我特向民政局提出救助申請,望貴單位予以救助。我不勝受恩感激。

            申請民政救助申請書10

            XX民政部門:

              本人XX,是哪里人,由于公公XX患有胃癌于X年X月X日病亡,生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完,并借了XX元,本人工作工資不高,且債務(wù)累累,因此向民政部門申請城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助,懇請希給予幫助為盼。

              此致

              敬禮!

              附:身份證、戶口本、街道證明、收入證明、

              一、年度專項醫(yī)療救助條件

              同時符合以下條件:

              1.滄浪、平江、金閶、高新區(qū)戶籍,參加蘇州市區(qū)醫(yī)療保險人員;

              2.家庭共同生活成員人均月收入在蘇州市低保標(biāo)準(zhǔn)2倍以內(nèi);

              3.全年醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)(不含自費(fèi),下同)金額達(dá)到當(dāng)?shù)啬甓柔t(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)(蘇州市區(qū)20xx年為4000元)的患者本人;

              4.沒有享受實(shí)時醫(yī)療救助。

              二、年度專項醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)

              全年醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分,享受60%的年度專項醫(yī)療救助。

              三、申請人提供材料

              1.本人身份證復(fù)印件;

              2.戶口本復(fù)印件;

              3.工資發(fā)放記錄復(fù)印件或工作單位收入證明;

              4.《蘇州市市區(qū)低收入家庭人員年度專項醫(yī)療救助審批表》(一式2份)。

              四、收入的申報

              1.工資收入取近3個月收入的`平均值,不足3個月取其實(shí)際獲取工資月平均值。

              2.經(jīng)營性收入取當(dāng)年度實(shí)際營利的月均數(shù)。

              3.退休養(yǎng)老金、失業(yè)救濟(jì)金、征土保養(yǎng)金、遺屬補(bǔ)助費(fèi)取其最新標(biāo)準(zhǔn)數(shù)。

              4.工資收入可以通過工資存單明細(xì)(至少有近3個月的明細(xì))、單位工資發(fā)放單、工作單位收入證明獲取。三者至少提供其一,否則不予受理。審核時,如發(fā)現(xiàn)三者不一,取其最大數(shù)。

              5.靈活自主職業(yè)人員,如果確實(shí)無法提供收入憑證,填報的收入不得低于當(dāng)?shù)禺?dāng)年度最低工資標(biāo)準(zhǔn),否則不予受理。

              五、申辦程序

              每年11月1日起,當(dāng)年度醫(yī)療自負(fù)金額預(yù)計達(dá)到市區(qū)年度醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的患者,可向所在社區(qū)提交書面申請,社區(qū)首先核實(shí)申請人是否享受實(shí)時醫(yī)療救助,已享受實(shí)時醫(yī)療救助的不予受理,未享受實(shí)時醫(yī)療救助的予以受理,并填報《蘇州市市區(qū)低收入家庭人員年度專項醫(yī)療救助審批表》。

              社區(qū)對其申請材料和填報資料進(jìn)行初審,并在申請者居住小區(qū)予以公示7天,公示內(nèi)容主要是家庭成員的工作、收入情況及申請目的。公示無異議,上報街道民政部門。

              街道民政部門對申請人的材料、社區(qū)初審程序進(jìn)行審核,對有關(guān)收入情況進(jìn)行核查,審核無異議,上報區(qū)民政局。

              市民政局社會救助處匯總后,報送市社保中心。

              市社保中心將申請救助人員名單與達(dá)到年度醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的人員名單進(jìn)行比對,兩者全部符合,根據(jù)申請人當(dāng)年度全年醫(yī)療自負(fù)金額,按60%計算出申請人應(yīng)享受的年度專項醫(yī)療救助金額,制作銀行發(fā)放單發(fā)放。享受年度專項醫(yī)療救助的對象,不再重復(fù)享受年度醫(yī)療救助。

              此致

            敬禮!

              申請人:xxx

              20xx年x月x日

            申請民政救助申請書11

            尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo):

              我叫____,現(xiàn)年___歲,是____鎮(zhèn)____村村民。我家有__口人。

              我于_____年___月患了嚴(yán)重的_____方面的疾病,先后在______等城市就醫(yī),現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費(fèi)____多元。目前仍在治療之中。我還要繼續(xù)_____,需要大量的金錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債。下一步該咋辦?金錢從哪兒來?我真是不敢想象。近段以來,我是以淚洗面,飯吃不下,覺睡不著。在十分困難的.情況下,我想到了黨,想到了政府,想到了民政局。在此,我大著膽子向民政局提出申請:請求組織上的資助,以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激,我扶老攜幼向組織上致謝。

              此致

            敬禮

              申請人:

              20xx-4-10

            申請民政救助申請書12

            xx民政部門:

              本人xxx,女,xx族,現(xiàn)年xx歲,家住xxx村。

              我于20xx年8月份,突感心跳異常,并伴有頭暈等癥狀,后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病,心臟瓣膜鈣化病變,必須馬上做心臟手術(shù),換心臟瓣膜。于是,20xx年9月5日住進(jìn)遵義醫(yī)學(xué)院,并于20xx年9月10日進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療11天,花去費(fèi)用9萬余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物,后續(xù)治療費(fèi)用也是個無底洞。

              由于我家住農(nóng)村,沒有什么經(jīng)濟(jì)來源,之前的手術(shù)治療已讓我的`家庭負(fù)債累累,我又失去了勞動能力,我的家庭已經(jīng)不堪重負(fù),后續(xù)治療怎么辦呢?萬般無賴之下,我只有向民政部門求助,懇請市民政部門給予幫助!

              此致

            敬禮!

              申請人:xxx

              XX年XX月XX日

            申請民政救助申請書13

            梁河縣民政部門:

              我叫xxx,男,漢族,現(xiàn)年xx歲,xx縣人,現(xiàn)居住于xx縣xxx村。

              我自幼患先天性心臟病,多年來一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。20xx年x月份以來,經(jīng)常咳嗽,痰中帶血,并伴有胸悶,胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀,經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大,肝腫大和肺水腫等病癥,幾個月以來,先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療,病情時好時壞,極不穩(wěn)定,由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi),只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。

              醫(yī)生建議,中藥治療非長久之計,只有通過手術(shù)治療才能痊愈,但估計要用十多萬元的.手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用,這對于一個農(nóng)村家庭來說無疑是一個天文數(shù)字,加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元,已是負(fù)債累累,為了幫我治病,年邁的父母親長期在外打工,節(jié)衣縮食,然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。

              鑒于上述情況,為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命,特懇請民政局給予幫助!

              此致

            敬禮

              申請人:XXX

              日期:20xx年X月XX日

              

            申請民政救助申請書14

            xx鎮(zhèn)民政辦:

              我是xx縣xx鎮(zhèn)xx村委會七組村民xx,男,漢族,現(xiàn)年36歲,因家庭原因現(xiàn)仍然未結(jié)婚。家中共有兄弟四人,但已經(jīng)分家單過很多年,現(xiàn)在只有父親和母親與我共同居住。

              我父親今年68周歲,因年歲已高,行動不便,一次在家中做農(nóng)活時不幸摔倒,導(dǎo)致左側(cè)膝蓋骨骨折,在縣醫(yī)院住院18天,出院回家后調(diào)理了很長一段時間,但因?yàn)槟昙o(jì)過大,還是無法恢復(fù),現(xiàn)在基本生活都無法自理,更別提下地勞動了。我母親今年71周歲,患心臟病多年,因?yàn)樾呐K病引發(fā)心肌梗塞幾年間在縣醫(yī)院多次住院,我所在的村民小組領(lǐng)導(dǎo)考慮到我家的實(shí)際情況,我母親20xx年被評為該組的低保戶,每年有300元的低保收入。

              我家現(xiàn)在有土地四畝,年收入約3000元。有老房兩間,都已年久失修。父母親多年生病在家,兄妹們都分家單過,幾乎不管父母親,為照顧年老多病的父母,我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院,經(jīng)濟(jì)上一直都是我個人在負(fù)擔(dān)。除去住院新農(nóng)合報銷后的費(fèi)用,幾次住院我個人共負(fù)擔(dān)了17000多元的高額費(fèi)用。

              我母親因患心臟病的原因,多年來心臟方面的.藥物從未間斷過,單心臟藥物的開支一年都要xx多元。今年又因?yàn)樾募」H昂笤趚x縣醫(yī)院共住院五次,花費(fèi)10000多元。其間我一直在醫(yī)院看護(hù)母親,無法脫出身去打工掙錢。20xx年8月7日我母親在xx縣醫(yī)院還是因醫(yī)治無效而死亡。

              為安葬母親我到處借款,20xx年8月9號才把母親安葬,操辦這場喪事前前后后我共支付了1xx元的費(fèi)用,除去幾個兄妹湊的4000元外其余部分全部是借親戚朋友的錢。

              現(xiàn)在我還欠著將近25000元的外債,除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入25000元的債務(wù)不是一個小數(shù)字。我已經(jīng)36歲了,早過了說媳婦的年齡,但談了好幾個女朋友都因?yàn)榧彝l件不好而告吹,我希望xx民政辦能夠考慮到我的實(shí)際情況,能給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼!

            此致

            敬禮!

              申請人:謝xx

              20xx年xx月xx日

            申請民政救助申請書15

            尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

              你好!我名xx,家住xx村xx組,家中現(xiàn)有人口兩名,我離婚后隨兒子居住,家庭經(jīng)濟(jì)困難。鑒于以上情況兒子不得不輟學(xué)打工。但由于兒子年幼,外出打工收入很低。加上我又失去勞動能力,一家兩人僅靠兒子打工的xx多元維持生計,生活極其艱難。房屋還是十幾年前自建的`,面積不到50平方米。我的家庭情況是:我本人因患病毒性心肌炎,于四年前在xx急救中心安裝心臟起搏器,且雙眼視力較差,現(xiàn)已完全喪失勞動能力。兒子,xx年出生,現(xiàn)在外地作臨時工。

              由于我喪失勞動能力,兒子年幼收入又低,昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓我沒敢再跨進(jìn)醫(yī)院的大門。而今生活舉步維艱,特懇請政府給我們解決實(shí)際困難,給予我們最低生活保障。

            此致

            敬禮!

            申請人:xx

              20xx年xx月xx日

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