公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議

　　在現(xiàn)在的社會生活中，男女老少都可能需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議可解決或預(yù)防不必要的糾紛。到底應(yīng)如何擬定協(xié)議呢？以下是小編為大家整理的公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn) 同志轉(zhuǎn)

　　醫(yī)院診斷治療 疾病，轉(zhuǎn)診時限為__月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：____________

　　一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。

　　二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我施 省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔(dān)。

　　三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)報銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)(普通人員每天12元，保健人員每天25元)。

　　四、高額診療項目(含單項費用等于或大于1000元的檢查項目)，應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

　　五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票(門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單)和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核，逾期不再受理。

　　六、其他事宜：

　　以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。

　　本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

　　轉(zhuǎn)診人簽字：__年______月______日

　　享受單位簽字(蓋章)：__ 省公醫(yī)辦(蓋章)：____________

　　年______月______日 ______年______月______日

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