（精華）手術(shù)室規(guī)章制度
在現(xiàn)實社會中，制度在生活中的使用越來越廣泛，制度是指一定的規(guī)格或法令禮俗。那么擬定制度真的很難嗎？以下是小編為大家收集的手術(shù)室規(guī)章制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
手術(shù)室規(guī)章制度1
必須分清非無菌區(qū)、相對無菌區(qū)、無菌區(qū)。
手術(shù)間分清無菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應(yīng)先做無菌手術(shù)。再做污染手術(shù)。
對感染和特異性感染等手術(shù)，所用的器械、敷料等用物要有嚴(yán)格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標(biāo)記。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣嚴(yán)密消毒。
手術(shù)室洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。
巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品。應(yīng)符合無菌操作要求。
各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責(zé)定期消毒或更換，盡量減少用浸泡消毒的.器械，絲線、刀片、剪等應(yīng)高壓蒸汽消毒。
工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測。
經(jīng)常啟蓋的無菌盒，每周重復(fù)消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應(yīng)重新滅菌。九、每月對各項滅菌項目進行細菌監(jiān)測，每月對工作人員作細菌培養(yǎng)，并做好記錄。
用紫外線殺菌燈消毒時，應(yīng)有時數(shù)登記和紫外線強度監(jiān)測并登記。
手術(shù)室應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點、定時，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養(yǎng)，手術(shù)室空氣中細菌總數(shù)不得超過200個/立方米。
手術(shù)室規(guī)章制度2
1、手術(shù)室一般不接待參觀，確需參觀的須提前申請，征得同意后方可進入。
2、手術(shù)嚴(yán)格限制參觀人數(shù)，一般情況下每個工作日參觀總?cè)藬?shù)≤10人次，其中每個手術(shù)間最多≤3人次。
3、參觀人員進入手術(shù)室必須穿參觀服、戴口罩帽子、換隔離鞋及掛參觀胸卡，待手術(shù)一切準(zhǔn)備就緒后方可進入指定手術(shù)間，離開時將衣帽放回指定地點。
4、本科醫(yī)生或進修醫(yī)生參觀手術(shù)時，須所在科主任或總負責(zé)在手術(shù)通知單上注明參觀者姓名、參觀手術(shù)的名稱，由手術(shù)時法參觀卡，憑卡參觀。
5、外院醫(yī)生參觀手術(shù)時，須提前與醫(yī)務(wù)部聯(lián)系，并填寫“參觀手術(shù)申請單”，由醫(yī)務(wù)部與手術(shù)室護士長、術(shù)者聯(lián)系，憑申請單換參觀卡方可進入。
6、電視教學(xué)、學(xué)員見習(xí)，須提前一日向醫(yī)務(wù)部申請，由醫(yī)務(wù)部與手術(shù)室護士長聯(lián)系，原則上安排在電教室觀摩，不得擅自進入手術(shù)間。
7、外來參觀手術(shù)室建設(shè)或管理者，應(yīng)提前一日向醫(yī)務(wù)部申請，由醫(yī)務(wù)部與手術(shù)室護士長聯(lián)系，征得同意后方可參觀。一般情況下，只允許參觀手術(shù)室半限制區(qū)及經(jīng)污物通道參觀限制區(qū);特殊情況確需進入手術(shù)限制區(qū)時，不得超過4人。正在進行手術(shù)的手術(shù)間禁止參觀。
8、參觀者應(yīng)服從手術(shù)室工作人員的.管理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌制度，不得在手術(shù)間內(nèi)來回走動或進入非參觀手術(shù)間;不得離手術(shù)臺過近(應(yīng)>30cm)或站得太高，以免影響無菌操作及手術(shù)進行。
9、患者親友、無關(guān)手術(shù)人員、特殊感染手術(shù)謝絕參觀。
手術(shù)室規(guī)章制度3
第一節(jié)手術(shù)室的環(huán)境管理
手術(shù)室是為了病人進行手術(shù)治療的重要的部門，不僅要求有科學(xué)合理的'建筑位置和布局，先進齊全的儀器設(shè)備，還要有嚴(yán)格的無菌管理制度，以確保手術(shù)的安全性和和高效性。
1.手術(shù)室的位置
手術(shù)室應(yīng)安排在醫(yī)院內(nèi)空氣潔凈處，一般位于建筑的較高層，靠近手術(shù)科室，方便接送病人，與監(jiān)護室相鄰。
2.手術(shù)室的布局
手術(shù)清潔區(qū)附屬房間包括：刷手間，無菌器械間，敷料間，儀器間，藥品間，麻醉間等。手術(shù)供應(yīng)區(qū)附屬房間包括：更衣間，更鞋及洗浴間等。
3.手術(shù)間的清潔和消毒
為保障手術(shù)室的無菌操作環(huán)境，必須建立嚴(yán)格的衛(wèi)生，消毒隔離制度。無菌手術(shù)和有菌手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格分開，若二者在同一手術(shù)間內(nèi)連臺，應(yīng)先安排無菌手術(shù)。日常的空氣凈化，消毒可以使用層流潔凈系統(tǒng)，地面及室內(nèi)物品可用有效氯消毒液擦拭。
乙型肝炎表面抗原陽性病人手術(shù)后的處理：物品及地面處理，可用20xxmg／L含氯消毒液浸泡30分鐘，布類物品可不必焚燒，用含氯做感染手術(shù)標(biāo)志，送洗衣房處理，空氣消毒后封閉時間30分鐘，然后通風(fēng)，徹底打掃衛(wèi)生。
第二節(jié)手術(shù)室的物品管理
1、敷料管理
1.1手術(shù)室布類管理
1.2手術(shù)室敷料的類型
1.3常見布類與敷料的名稱及用途
2、手術(shù)儀器保管制度
2.1.建立檔案：每臺儀器領(lǐng)回后，應(yīng)將儀器的名稱、生產(chǎn)廠家、購買時間、價格、購買責(zé)任人等登記在賬本上，或輸入計算機管理。對說明書、操作手冊、維修手冊等資料復(fù)印件集中保管，以便查詢。
2.2.培訓(xùn)制度：新進儀器應(yīng)請銷售業(yè)務(wù)員介紹儀器性能、操作步驟、清潔消毒和保養(yǎng)方法，使人人熟悉。
2.3.設(shè)操作程序卡：每臺儀器制作各自的操作程序卡，掛在儀器旁，隨時提供使用操作提示。
手術(shù)室規(guī)章制度4
一、手術(shù)室安全制度
1、按手術(shù)通知單接病人，入手術(shù)室巡回護士應(yīng)按病歷進行核對，內(nèi)容包括：病人姓名、床號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、藥物過敏史、禁食情況、血型。
2、仔細檢查病人備皮、更衣情況、有無假牙及首飾。
3、術(shù)前按手術(shù)擴手術(shù)者的要求準(zhǔn)備體位用物及軟墊，要求安全、俱全。術(shù)中作約束帶固定肢體松緊適宜，固定時防止損傷肌肉及神經(jīng)。
4、定期檢查和維護平車，安全運輸病人，搬運時動作輕巧、規(guī)范，防止病人墜床。
5、各類手術(shù)器械打包前，應(yīng)檢查器械及其附件的完整性，功能是否良好。
6、任何有創(chuàng)檢查及手術(shù)必須有手術(shù)自愿書等各類同意書。
7、術(shù)前應(yīng)檢查手術(shù)室內(nèi)各類電器的備用狀況，術(shù)中嚴(yán)格遵守電器使用常規(guī)，安全使用電刀。術(shù)中使用手控刀時注意按鈕的保護，防止意外切割傷。放置電極板應(yīng)平坦，位置恰當(dāng)，接觸良好。沖洗時勿使病人軀體潮濕造成導(dǎo)電致傷。
8、術(shù)中輸血用藥嚴(yán)格執(zhí)行三查八對、三查七對制。用血必須有輸血治療同意書并及時記錄于麻醉單上。
9、術(shù)中所需用物必須實行二人四遍法，并認真記錄簽名，數(shù)量無誤才能關(guān)閉切口。增添物品時及時登記，掉下手術(shù)臺的物品及器械要妥善保存在固定處。
10.接臺手術(shù)時，必須將上一臺手術(shù)丟棄的物品全部清理出手術(shù)室，環(huán)境消毒后才能接受第二位病人室。
11嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理制度，術(shù)中病理標(biāo)本及時交于巡回護士管理，應(yīng)有專人負責(zé)清點，認真做到四查四對制度。
12.易燃易爆藥品應(yīng)固定有數(shù)并專柜上鎖保存,氧氣應(yīng)遠離易燃易爆物品.
13專人專職保養(yǎng)維修室內(nèi)電器設(shè)備.
14做好四防；防火、防盜、防特、防爆
二、手術(shù)室病人查對制度
術(shù)前
1、將病歷首頁與柜臺手術(shù)程序單核對。
2、手術(shù)病人的核對，包括：姓名、床號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、禁食、過敏史、血型和術(shù)前用藥。
3、查對病歷卡，包括：x線攝片、術(shù)中用藥，皮試結(jié)果、術(shù)前醫(yī)囑、告知書、委托書、手術(shù)志愿書、用血同意書、自費檢查及自費用藥同意書、化療術(shù)前談話、麻醉術(shù)前談話記錄單、截肢同意報告（需有醫(yī)務(wù)處蓋章）等。
4、查驗病人的備皮情況，有無首飾、活動性假牙等到禁帶的物品、全身有無感染癥狀。
5、查環(huán)境（內(nèi)用物、手術(shù)用物、功效、無影燈照明情況）
術(shù)后
1、將病人送回病房前，要查對帶回的物，如：剩余的藥、x線攝片、取出結(jié)石等，并通知所在的病區(qū)及家屬。
2、若送往蘇醒室，則應(yīng)與麻醉師詳細交班。
三、建立手術(shù)室差錯事故匯報制度
1、在護理工作中，一旦發(fā)生護理差錯事故，其當(dāng)事人應(yīng)立即向護士長匯報，護士長即刻調(diào)查核實事故的原因、經(jīng)過、結(jié)果及措施、教訓(xùn)。
2、發(fā)生嚴(yán)重護理差錯、事故后，經(jīng)科護士長核實后于24小時內(nèi)上報護理部，護理部核實后及時報院部。
3、發(fā)生嚴(yán)重護理差錯或事故的當(dāng)事人應(yīng)在于24小時內(nèi)以書面形式將事故發(fā)生原因、經(jīng)過、結(jié)果遞交給護士長。
4、發(fā)生護理差錯或事故后，應(yīng)積極采取有效措施，將差錯或事故對病人造成的人身損害降至最低限度。
5、根據(jù)部門規(guī)章制度的診療護理規(guī)范、常規(guī)將事故或差錯定性。
6、發(fā)生護理差錯或事故后，有關(guān)該事件的相關(guān)物品如輸液瓶、血袋、藥品、化驗標(biāo)本、手術(shù)器械護理記錄應(yīng)妥善保管，不得銷毀、涂改、偽造。
7、根據(jù)護理差錯、事故性質(zhì)調(diào)查結(jié)果及本人的.認識，結(jié)合差錯、事故處理“五不放過”（原因、經(jīng)過、結(jié)果、措施、教訓(xùn)）原則，做出相應(yīng)處理。
8、建立護理差錯、事故登記本，根據(jù)“五不放過”原則，及時記錄所發(fā)生差錯、事故的內(nèi)容，由護士長負責(zé)并安排組織討論，當(dāng)事人做口頭及書面檢討，并備案歸檔。
9、科內(nèi)強化護理安全教育，加強護理差錯、事故防范措施的學(xué)習(xí)與考核，并將考核成績與獎懲掛鉤。
10、實習(xí)護士發(fā)生差錯、事故時，根據(jù)事件的性質(zhì)、發(fā)生原因、經(jīng)過及造成的后果等，由帶教老師和護士酌情分別承擔(dān)一定責(zé)任。
手術(shù)室規(guī)章制度5
1.凡需要手術(shù)治療的病人，應(yīng)做好術(shù)前各項準(zhǔn)備，明確診斷，嚴(yán)格手術(shù)指征，并征得病人家屬或單位簽字同意。
2.較大、冗雜手術(shù)均需進行術(shù)前商量，需請示報告的`按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并由科主任或主任醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者或負責(zé)指導(dǎo)手術(shù)。
3.參與手術(shù)人員應(yīng)按時進入手術(shù)室。按規(guī)定步驟洗手，對病人應(yīng)仔細負責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。手術(shù)室應(yīng)有固定巡回護士負責(zé)供應(yīng)工作，器械護士術(shù)前術(shù)后應(yīng)具體清點器械、敷料等。
4.術(shù)前1天，術(shù)者應(yīng)填寫好手術(shù)通知單送往手術(shù)室（常規(guī)手術(shù)前1天早上10時前送到，急癥手術(shù)提早30分鐘或電話通知），通知單上要求寫好病室、床位、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式及特別要求，并由病室主治醫(yī)師簽字，開好術(shù)前醫(yī)囑，檢查術(shù)前護理工作實施情況，做好查對制度。
5.手術(shù)過程中，術(shù)者和助手應(yīng)親密協(xié)作，如遇病人情況突發(fā)改變或意外，全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動搶救，并立刻報請上級醫(yī)師幫助指導(dǎo)處理。
6.縫合時，術(shù)者應(yīng)認真檢查有關(guān)器官有無出血和有無異物存留，并嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，杜絕過失事故。
7.手術(shù)后開好醫(yī)囑，完成手術(shù)記錄，對需要研討的病例，應(yīng)組織商量，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)。
手術(shù)室規(guī)章制度6
1.依據(jù)病人手術(shù)時間核對病室、床位、病人姓名后，提前30分鐘或1小時將病人接到指定手術(shù)間。
2.檢查術(shù)前準(zhǔn)備是否完善，如：術(shù)前用藥、禁食、合血、出凝血時間、HbsAg、記賬單、灌腸、插胃管、導(dǎo)尿管、照片、更換衣服、家屬簽字等，并留意不帶貴重物品入室。無導(dǎo)尿管病人應(yīng)囑病人排尿。
3.檢查手術(shù)所需用物是否準(zhǔn)備好，如：病歷、合血單、記賬單、輸液筒、開關(guān)夾、胸腹帶、特別用藥、X光片等，并帶人手術(shù)室。
4.接臺手術(shù)，提前30分鐘電話通知有關(guān)病室作準(zhǔn)備。醫(yī)師在病室等候，待病人接人手術(shù)室后，醫(yī)師隨即進人手術(shù)室。
5.手術(shù)結(jié)束后，將病人伴同病房帶來的一切用物送回病房，并與病室接班護士當(dāng)面交清。由術(shù)者、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士、工人一起護送病人，以防回病房途中發(fā)生意外，包括局麻病人。
6.接送病人時留意病人安全。尤其是特別病人，如：左房粘液瘤、神志不清、腦危象、嚴(yán)峻外傷、休克等隨時有病情改變的病人應(yīng)有一名醫(yī)師伴隨護送至手術(shù)室，以保證病人安全。
7.若病室術(shù)前準(zhǔn)備不完善，手術(shù)室可拒絕接病人，待完善術(shù)前準(zhǔn)備后由病房護送至手術(shù)室。
8.每天早上7：15開頭接病人，請各病房在上午7時從前做好術(shù)前準(zhǔn)備。
手術(shù)室規(guī)章制度7
一、在護士長領(lǐng)導(dǎo)下?lián)纹餍祷蜓不刈o士等工作，并負責(zé)手術(shù)前的準(zhǔn)備和手術(shù)后的.整理工作。
二、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，督促檢查參加手術(shù)人員的無菌操作，注意病人安全，嚴(yán)防差錯事故。
三、參加衛(wèi)生清掃，保持手術(shù)室整潔，肅靜，調(diào)節(jié)空氣和保持室內(nèi)適宜的溫度。
四、負責(zé)手術(shù)后病員的包扎、取暖、護送和手術(shù)標(biāo)本的保管和送檢。
五、按分工做好器械、敷料的打包消毒和藥品的保管，做好登記統(tǒng)計工作。
六、指導(dǎo)進修、實習(xí)護士和衛(wèi)生員的工作。
手術(shù)室規(guī)章制度8
1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，護士長全面負責(zé)手術(shù)室管理。
2.工作人員管理：
2.1手術(shù)室工作人員，必需嚴(yán)格遵守手術(shù)室各項規(guī)章制度。
2.2進入手術(shù)室時必需穿戴手術(shù)室專用的隔離衣、褲、拖鞋、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術(shù)室，特別情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。
2.3進入手術(shù)室人員未取得院級管理部門的答應(yīng)，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間運用。
2.4除參與手術(shù)的醫(yī)護人員外，其他人員不得進入手術(shù)室。見習(xí)同學(xué)和參觀者，需有老師帶著或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護士長和有關(guān)科室的科主任。見習(xí)或參觀者，須在指定的.手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進入其他的手術(shù)間。然任何違規(guī)者，手術(shù)室負責(zé)人有權(quán)拒絕其進入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。
2.5手術(shù)室24小時值班制，值班人員應(yīng)堅守崗位，不得擅離職守，以便隨時進行各種緊急手術(shù)�；颊哌M入手術(shù)室由護理人員陪伴，保證患者安全。
2.6手術(shù)室工作人員暫離手術(shù)室外出時，需向護士長請假，征得同意并布置好工作前方可離開。
3.環(huán)境管理：
3.1保持室內(nèi)肅靜和干凈，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員需要就餐者應(yīng)在指定地點就餐。
3.2無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進行，有接臺手術(shù)時應(yīng)先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。兩臺手術(shù)間進行空氣消毒。
3.3手術(shù)每周徹底清洗、消毒一次，每月做細菌培育。假如超過標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)立刻分析查找原因。如有特別感染應(yīng)按時上報感管理科。
3.4感染性手術(shù)應(yīng)放置感染手術(shù)間，術(shù)畢嚴(yán)格按消毒程序處置房間及物品。感染性手術(shù)未做細菌培育，手術(shù)后按特別感染手術(shù)處理。
3.5接送手術(shù)病人的推車應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分內(nèi)用和外用，不得混用。
4.手術(shù)室的藥品、各科手術(shù)儀器、急癥器械物品及特別手術(shù)用品由專人保管，定期檢查、檢修、補充，以保證手術(shù)正常進行。
5.手術(shù)室按時接手術(shù)病人，持手術(shù)通知單，核對病房、患者姓名、年齡、性別、床號、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)部位，詢問是否禁食、是否注射術(shù)前用藥，帶好病歷及X光片等。
6.手術(shù)室應(yīng)對患者做具體登記，按各科手術(shù)統(tǒng)計并上報有關(guān)科室。
7.手術(shù)切下的標(biāo)本妥當(dāng)保存，由專人負責(zé)送檢，與病理科嚴(yán)格交接。
手術(shù)室規(guī)章制度9
(1)凡術(shù)中需輸血者，主管醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前備好血標(biāo)本，填好輸血申請單，注明手術(shù)輸血日期和備血量送血庫。如需血量大或有特殊要求(如成分輸血等)，主管醫(yī)師均應(yīng)提前與血庫直接聯(lián)系妥當(dāng)。
(2)術(shù)中需輸血時，應(yīng)由手術(shù)配合人員攜帶病歷及時聯(lián)系取血。取血人員每次只許取1名病人所需的血液，以免發(fā)生差錯。
(3)輸血前應(yīng)仔細查對病人姓名、住院號、血型及輸血申請單等3遍，取血人在血庫查對1遍，麻醉醫(yī)師與巡回護士查對1遍，輸血或加血者查對1遍。
(4)按手術(shù)進行情況調(diào)整好輸血速度，密切觀察輸血反應(yīng)。有特殊反應(yīng)者，應(yīng)保留余血備檢。凡輸兩個以上供血者的血液時，應(yīng)在兩者之間輸以少量生理鹽水，兩者不可直接混合。
(5)輸血畢，保留血袋，以備查對。
(6)輸血起始、完畢時間及輸血量，由麻醉醫(yī)師記錄于麻醉記錄單上。
手術(shù)室規(guī)章制度10
1.凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。保持室內(nèi)肅靜和整潔。進手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩。
2.進手術(shù)室見習(xí)、參觀，二人以內(nèi)的需經(jīng)科室負責(zé)人和手術(shù)室護士長同意;三人以上的需報醫(yī)務(wù)科經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。參觀或見習(xí)手術(shù)者，應(yīng)接受院方醫(yī)護人員的指導(dǎo)，不得任意游走及出入。
3.手術(shù)室的藥品、器材、敷料，均應(yīng)有專人負責(zé)保管，放在固定位置。各項急癥手術(shù)的全套器材、電氣和蒸氣設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進行。手術(shù)室器械一般不得外借，如外借時，須經(jīng)手術(shù)室護士長同意。麻醉與劇毒藥應(yīng)有明顯標(biāo)志，加鎖保管，根據(jù)醫(yī)囑并經(jīng)過仔細查對方可使用。
4.無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進行，如無條件時，先做無菌手術(shù)，后作有菌手術(shù)。手術(shù)前后手術(shù)室護士應(yīng)詳細清點手術(shù)器械、敷料等之?dāng)?shù)目，并應(yīng)及時收拾干凈被血液污染的.器械和敷料。
5.手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進行各種緊急手術(shù)。
6.手術(shù)室對施行手術(shù)的病員應(yīng)作詳細登記，按月統(tǒng)計上報。協(xié)同有關(guān)科室研究感染原因，及時糾正。
7.手術(shù)室應(yīng)每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養(yǎng)一次(包括空氣、洗過的手、消毒后的物品)。
8.負責(zé)保存和送檢手術(shù)采集的標(biāo)本。
9.手術(shù)通知單須于術(shù)前一日交手術(shù)室以便準(zhǔn)備，急癥手術(shù)通知須主治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽字。
10.接手術(shù)病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術(shù)名稱和部位，防止差錯。病人要穿醫(yī)院衣服進入手術(shù)室。
手術(shù)室規(guī)章制度11
1、根據(jù)部門規(guī)章制度的診療護理規(guī)范、常規(guī)將事故或差錯定性。
2、發(fā)生護理差錯或事故后，有關(guān)該事件的相關(guān)物品如輸液瓶、血袋、藥品、化驗標(biāo)本、手術(shù)器械護理記錄應(yīng)妥善保管，不得銷毀、涂改、偽造。
3、根據(jù)護理差錯、事故性質(zhì)調(diào)查結(jié)果及本人的認識，結(jié)合差錯、事故處理“五不放過”（原因、經(jīng)過、結(jié)果、措施、教訓(xùn)）原則，做出相應(yīng)處理。
4、建立護理差錯、事故登記本，根據(jù)“五不放過”原則，及時記錄所發(fā)生差錯、事故的內(nèi)容，由護士長負責(zé)并安排組織討論，當(dāng)事人做口頭及書面檢討，并備案歸檔。
5、科內(nèi)強化護理安全教育，加強護理差錯、事故防范措施的.學(xué)習(xí)與考核，并將考核成績與獎懲掛鉤。
6、實習(xí)護士發(fā)生差錯、事故時，根據(jù)事件的性質(zhì)、發(fā)生原因、經(jīng)過及造成的后果等，由帶教老師和護士酌情分別承擔(dān)一定責(zé)任。
手術(shù)室規(guī)章制度12
1.凡本院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師或外來參觀者，必須憑手術(shù)參觀牌或醫(yī)務(wù)科的介紹信，方可進手術(shù)室參觀�？浦魅渭笆中g(shù)指導(dǎo)醫(yī)師除外。
2.參觀者需遵守手術(shù)室的各項規(guī)章制度。
3.參觀者須更換手術(shù)室備有的'衣、口罩、帽子及鞋方可進人，外出時更換外出鞋，穿外出衣。
4.參觀者只得參觀指定的手術(shù)，不得任意出人其它手術(shù)間。
5.參觀時應(yīng)遵守?zé)o菌原則，距離手術(shù)無菌區(qū)域33.3 cm以上。
6.保持室內(nèi)清潔、安靜，不準(zhǔn)吸煙。
7.參觀后離開手術(shù)間前應(yīng)將參觀用物歸原。
8.凡系直系親屬手術(shù)，一律不準(zhǔn)參觀。
9.晚夜班謝絕參觀。參觀人員必須嚴(yán)格控制，每臺進修生2人，實習(xí)生1人。主管護師、護士長、巡回護士有權(quán)管理。?
10.除本院及進修人員能上臺手術(shù)外，其余(包括國內(nèi)專家能上臺手術(shù)者)人員一律需要醫(yī)務(wù)科批文，方可進人手術(shù)室。
手術(shù)室規(guī)章制度13
一、凡進入手術(shù)室的工作人員，必須穿戴手術(shù)室的鞋帽、衣服及口罩，離開手術(shù)室時，應(yīng)更換外出衣及鞋子。參加手術(shù)者應(yīng)認真洗手，嚴(yán)格按照洗手的消毒方法與步驟進行。
二、院外來參觀、學(xué)習(xí)、實習(xí)者，須經(jīng)科主任及手術(shù)室護士長同意。見習(xí)和參觀者，必須穿戴手術(shù)室的鞋(或鞋套)帽、衣服(或參觀衣)及口罩，并應(yīng)接受手術(shù)室醫(yī)護人員的指導(dǎo)，不得任意游動及出入。
三、室內(nèi)必須保持嚴(yán)肅、安靜、禁止喧嘩，不遵守手術(shù)室工作制度者，手術(shù)室負責(zé)人有權(quán)拒絕其進入手術(shù)室。
四、手術(shù)通知單必須手術(shù)前一天送交手術(shù)室，以便準(zhǔn)備。急診手術(shù)通知單須經(jīng)主治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽字。
五、手術(shù)室按時接手術(shù)病人，并帶好病歷，核對病人姓名、年齡、床位、診斷、手術(shù)名稱及部位標(biāo)記，防止差錯。病人要穿醫(yī)院衣服進入手術(shù)室。
六、手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度、保持室內(nèi)整潔。
七、手術(shù)室的'藥品、器材、敷料，應(yīng)有專人負責(zé)保管放在固定位置。各項急癥手術(shù)的全套器材、電氣等設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)的正常進行。手術(shù)室常規(guī)準(zhǔn)備急癥專用器械、敷料等。如用完時，可動用其他擇期手術(shù)器械、敷料等。如無特殊情況，任何人不得以任何理由拒絕或拖延急診手術(shù)。手術(shù)室器械一般不得外借，如外借，須經(jīng)手術(shù)室護士長同意并經(jīng)科室及醫(yī)院相關(guān)人員批準(zhǔn)方可辦理暫借手續(xù)。
八、無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進行，避免交叉感染。手術(shù)前后手術(shù)室護士或助手應(yīng)詳細清點手術(shù)器械、敷料等數(shù)目，并及時處理干凈被血污染的器械和敷料，一切物品用后必須進行清潔和檢查工作并歸還原處。如無條件時，應(yīng)先做無菌手術(shù)，夜間及節(jié)假日應(yīng)有專人值班及備班，以便隨時進行各種緊急手術(shù)。
九、手術(shù)室應(yīng)對手術(shù)病人做詳細登記，按時統(tǒng)計上報。
十、手術(shù)室應(yīng)每周徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養(yǎng)一次(包括空氣、洗過的手、消毒后的物品等)。如有感染，應(yīng)協(xié)同有關(guān)科室研究感染的原因，及時糾正。
十一、手術(shù)室除特殊緊急情況外，一律不傳私人電話。手術(shù)室工作人員暫離手術(shù)室外出時須先向科主任或護士長請假，征得同意并安排好工作后方可離開。
十二、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。癤腫或急性呼吸道感染人員原則上不準(zhǔn)進入手術(shù)室，特殊情況可戴雙層口罩方可進入。
十三、愛護一切器械儀器，嚴(yán)格按操作規(guī)程使用，避免損壞。一旦損壞，應(yīng)及時報告相關(guān)部門酌情處理。精密儀器要設(shè)專人保管，1月以上不用者，要定期保養(yǎng)。
十四、建立常用手術(shù)器械卡，準(zhǔn)備器械時按卡片進行查對，同時檢查器械性能。手術(shù)包必須標(biāo)明消毒日期或有效日期。
十五、做好安全保衛(wèi)工作，除值班人員外，一律不得在手術(shù)室留宿。
手術(shù)室規(guī)章制度14
1、一次性物品的購入需經(jīng)過院管理部門的嚴(yán)格把關(guān)和審定。
2、一次性物品使用前，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定作好使用前的細菌抽檢和監(jiān)測，合格后可使用，并堅持每月對一次性物品進行細菌監(jiān)控留好記錄備查。
3、對進入手術(shù)室內(nèi)的一次性物品要嚴(yán)格把好包裝、產(chǎn)品質(zhì)量、消毒滅菌情況和價格關(guān)。對產(chǎn)品外包裝上的中文標(biāo)識項目逐一按要求確認。
4、每次使用一次性物品打開包裝前，必須再次確認滅菌方法和滅菌有效日期，包裝有無破損、潮濕。
5、一次性無菌物品應(yīng)存放在專用的無菌物品存放庫內(nèi)并設(shè)專人定期檢查，進貨、發(fā)放、管理，不許與非滅菌物品和其他儀器存放一起。
6、使用和開啟無菌物品時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。
7、使用后的一次性物品，應(yīng)嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定進行統(tǒng)一的無害化處理或毀形，不得隨意丟棄。銳利的物品，血液及其他有機物污染的'物品應(yīng)單獨專門處理。
8、開啟但未使用的一次性物品原則上不得自行重新滅菌，制造商通過廣泛的管理及測試無菌物品的清潔、無毒、無致熱性，具有相容性，無菌并質(zhì)量穩(wěn)定，自行重新滅菌便解除了制造商的責(zé)任。如必須重新滅菌的一次性物品，就要對使用中的安全和效用負責(zé)。
手術(shù)室規(guī)章制度15
一、手術(shù)室工作制度
�。�1）手術(shù)科室于手術(shù)前一天上午十點之前填好手術(shù)通知單，科主任簽字送手術(shù)室，并注明特殊用物、體位、感染情況等，手術(shù)室按照規(guī)范合理安排手術(shù)；急診手術(shù)需注明“急診”，手術(shù)室妥善安排并做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備工作。
�。�2）手術(shù)室按時接手術(shù)病員，并與病房護士認真查對，仔細交接，規(guī)范填寫《手術(shù)患者交接記錄單》。
�。�3）手術(shù)人員應(yīng)按時到達手術(shù)室，保證手術(shù)準(zhǔn)時開臺，著裝符合要求，嚴(yán)格遵守《手術(shù)人員進出手術(shù)室管理制度》和無菌操作技術(shù)。院內(nèi)參觀需經(jīng)手術(shù)室護士長同意，院外參觀須經(jīng)醫(yī)務(wù)部或護理部批準(zhǔn)。不遵守手術(shù)室工作制度者，手術(shù)室有權(quán)拒絕其進入手術(shù)室，并報告相關(guān)部門。
�。�4）手術(shù)人員認真做好手術(shù)患者風(fēng)險評估；認真執(zhí)行《手術(shù)患者安全核查制度》，確保正確的患者、正確的部位、正確的手術(shù)，認真執(zhí)行《手術(shù)物品清點制度》，確保手術(shù)用物準(zhǔn)確無誤。
�。�5）手術(shù)留取的標(biāo)本，術(shù)中有洗手護士妥善保管，術(shù)畢有手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單，洗手護士與巡回護士共同查對無誤后由洗手護士及時準(zhǔn)確送檢，并按病理組織管理要求做好登記。
�。�6）術(shù)后器械由洗手護士規(guī)范處置，與巡回護士清點無誤后送由消毒供應(yīng)中心及時處理；消毒滅菌合格后及時返回手術(shù)室備用。
特殊感染手術(shù)術(shù)后用物按《手術(shù)室特殊感染手術(shù)的處理制度》執(zhí)行。
�。�7）各種手術(shù)設(shè)備均應(yīng)定位放置，建立使用記錄本，登記使用及維修情況。手術(shù)器械、敷料、藥品由專人管理，保證手術(shù)需要。急救車內(nèi)物品及藥品每天定時、定人檢查、整理并及時記錄。
�。�8）巡回護士做好手術(shù)間環(huán)境（溫、濕度）管理，及時記錄。做好連臺手術(shù)間清潔、空氣消毒、空氣凈化及登記工作，降低手術(shù)感染風(fēng)險。護士長嚴(yán)格管理并隨時抽查清潔工清潔質(zhì)量，做好每月一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測工作，將檢測結(jié)果妥善保存。
�。�9）對手術(shù)患者做詳細登記，按時統(tǒng)計上報。
二、手術(shù)人員進出手術(shù)室管理制度
�。�1）進出手術(shù)室的工作人員必須嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度及手術(shù)室的管理要求，按照規(guī)定路線出入。與手術(shù)無關(guān)人員不得進入手術(shù)室或進入手術(shù)室洗澡。
�。�2）凡進入手術(shù)室的人員應(yīng)按規(guī)定更換手術(shù)室所備衣、褲、口罩、帽、鞋，著裝整齊并符合要求，上衣扎在褲帶內(nèi)，頭發(fā)、口鼻不外露。手術(shù)人員外出時應(yīng)穿外出衣，換外出鞋。
（3）進修、實習(xí)醫(yī)生應(yīng)領(lǐng)取參觀牌方可進入手術(shù)間（包括夜間）參觀指定手術(shù)。
�。�4）進入手術(shù)室人員必須遵守手術(shù)室各項規(guī)章制度，愛護手術(shù)室環(huán)境，用后的手術(shù)衣、拖鞋、口罩、帽子必須應(yīng)棄于指定地點。
�。�5）外來參觀人員進入手術(shù)室必須提前申請，經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后方可進入。
�。�6）患上呼吸道感染者原則上不得進入手術(shù)室，確需進入需帶雙層口罩。上肢患皮膚病者、上肢皮膚有傷口者、傷口皮膚已發(fā)生感染者不得進入手術(shù)室。
�。�7）貴重物品及現(xiàn)金不得帶入手術(shù)室，如遺失后果自負。
三、手術(shù)室參觀制度
�。�1）限制手術(shù)間參觀人數(shù)，最多不宜超過三人。
（2）各科室應(yīng)將當(dāng)臺手術(shù)參觀人員姓名準(zhǔn)確填寫在《手術(shù)通知單》上，手術(shù)當(dāng)日，當(dāng)臺巡回護士根據(jù)《手術(shù)通知單》上參觀人員名單發(fā)放參觀牌。
�。�3）參觀人員應(yīng)將參觀牌掛在胸前，按照要求規(guī)范著裝后進入手術(shù)室。參觀完畢將參觀牌歸還當(dāng)臺巡回護士。
�。�4）參觀人員只能在參觀牌上注明的手術(shù)間內(nèi)參觀當(dāng)臺手術(shù)，手術(shù)結(jié)束立即離開，參觀過程中不得到其他手術(shù)間參觀手術(shù)。手術(shù)間巡回護士嚴(yán)格管理，無參觀牌或與參觀牌上注明的手術(shù)間號數(shù)不符合者，巡回護士有權(quán)拒絕其進入手術(shù)間。
�。�5）手術(shù)結(jié)束，參觀人員應(yīng)立即離開手術(shù)室，以免影響連臺手術(shù)參觀人員進入。參觀人員不得在手術(shù)室長時間逗留，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)取消下次參觀手術(shù)的資格。
�。�6）如有違反規(guī)定、不服從手術(shù)室工作人員管理者，由手術(shù)室護士長報醫(yī)務(wù)科嚴(yán)肅處理。
四、手術(shù)室安全管理制度
�。ㄒ唬┦中g(shù)患者安全管理
�。�1）排班護士長按照手術(shù)類別、急診/擇期手術(shù)合理安排手術(shù)。
�。�2）嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》把握三方核查時機與核查內(nèi)容，確保正確的患者、正確的部位、正確的手術(shù)。
�。�3）嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)患者風(fēng)險評估及告知制度》，根據(jù)患者病情及個體差異不同定制詳細、科學(xué)的護理計劃，有針對性的對手術(shù)患者進行風(fēng)險評估，對高風(fēng)險手術(shù)患者有效告知。
�。�4）嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)室接送患者制度》，運送途中注意為患者保暖；保護患者的頭部及足部，防止撞傷；合理使用約束帶，防止患者墜床；保持輸液、輸血管道通暢；保證各種引流管通暢，防止滑脫。
�。�5）嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)體位安全管理制度》，規(guī)范安置手術(shù)體位，防止因體位安置不當(dāng)給患者造成損傷。
�。�6）嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)物品清點制度》，準(zhǔn)確把握手術(shù)物品清點時機及清點內(nèi)容。避免手術(shù)用物遺留患者體腔，確保患者手術(shù)安全。
�。ǘ┦中g(shù)物品安全管理
（1）嚴(yán)格執(zhí)行《儀器設(shè)備使用管理制度》，所有儀器設(shè)備定人管理、定位放置、定人操作。建立《儀器設(shè)備巡檢登記表》，每月對設(shè)備進行使用狀況檢查及保養(yǎng)并記錄。
�。�2）嚴(yán)格執(zhí)行《無菌物品管理制度》，包括一次性無菌物品、無菌器械包及無菌敷料包。所有無菌物品專人管理，合理存放，一人一用，每月進行細菌檢測并妥善保管檢查結(jié)果。無菌器械及無菌器械包使用前，查對包外名稱、有效期、消毒滅菌指示卡、外包裝是否符合要求。
�。�3）嚴(yán)格執(zhí)行《搶救藥品及急救器材管理制度》，搶救藥品及急救器材定點、定位、定量放置。做好藥品及器材定期檢查，確保搶救藥品無過期、無變質(zhì)、無告罄;急救器材性能良好,以備應(yīng)急使用。
�。ㄈ┦中g(shù)室環(huán)境安全管理
�。�1）所有人員必須嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程，嚴(yán)禁違章工作。
(2)使用各種氣體時，嚴(yán)格核對氣體類別，檢查出氣孔功能是否完好，用畢及時拔下。
�。�3）嚴(yán)禁在手術(shù)室使用明火，易燃易爆物存放在安全地點并妥善保管，避免火災(zāi)發(fā)生。
�。�4）私人貴重物品嚴(yán)禁帶入或自行保管好，丟失時請上報保衛(wèi)處。
�。�5）值班人員嚴(yán)格檢查水、電、氣、門的安全，并填寫《值班人員安全記錄表》。
�。ㄎ澹�、手術(shù)安全核查制度
�。�1）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。
�。�2）本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。
�。�3）手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)識有患者身份識別信息的標(biāo)志以便核查。
�。�4）手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術(shù)安全核查表》。如無麻醉師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格。
（5）實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：
a.麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全核查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認。
b．手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師手術(shù)室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)確情況的核查由手術(shù)室士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)師報告。
c．患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士按上述方式，共同查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際方式，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。
d.三方核查人確認無誤后分別簽名。
�。�6）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟一次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
（7）術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士負責(zé)核查。
�。�8）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要負責(zé)人。
�。�9）醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。
�。�10）《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中管理。
（11）手術(shù)科室與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對制度的要求進行逐項交接。
六、手術(shù)室接、送患者制度
�。ㄒ唬┙踊颊�
�。�1）手術(shù)室工作人員到病房接手術(shù)患者。提前30min接患者入手術(shù)室，病情危重者由經(jīng)治醫(yī)生護送。
（2）接患者是，手術(shù)室工作人員根據(jù)《手術(shù)通知單》《手術(shù)患者接送交接單》仔細查對患者腕帶信息、身份信息、手術(shù)相關(guān)信息，清點隨身攜帶的手術(shù)用物，確認無誤后手術(shù)室工作人員及病房護士在《手術(shù)患者接送交接單》上雙簽名。
（3）患者應(yīng)著病員服，隨身物品如首飾、手表、現(xiàn)金等貴重物品等一律不得帶入手術(shù)室。
�。�4）手術(shù)患者先接入術(shù)前準(zhǔn)備間，由手術(shù)室護士查對并戴好手術(shù)帽，在手術(shù)推床上懸掛相應(yīng)手術(shù)間號牌，建立靜脈通道，并做好心理護理。
�。�5）手術(shù)護士接患者入手術(shù)間后，將患者妥善安置于手術(shù)床上，并固定約束帶，防止墜床或發(fā)生其他意外。按照病歷資料和根據(jù)《手術(shù)通知單》仔細查對患者腕帶信息、身份信息、手術(shù)相關(guān)信息，清點隨時攜帶的手術(shù)用物，確保正確的患者、正確的手術(shù)、正確的部位。
�。ǘ┧突颊�
�。�1）手術(shù)結(jié)束，整理患者著裝，確保切口部位無血跡、消毒液，頭發(fā)不外露。保護患者隱私。
�。�2）全麻患者術(shù)后病人清醒后由巡回護士與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同送患者到病房/IcU，巡回護士與病房/IcU護士詳細交接患者術(shù)中特殊情況，用藥及輸液輸血情況，各引流管、靜脈通道、受壓部位皮膚完整性以及隨身攜帶的物品情況，巡回護士與病房/IcU護士在《手術(shù)患者接送交接單》上雙簽名。
（3）局部麻醉患者術(shù)后由手術(shù)室工作人員送回病房，與病房護士交接，并在《手術(shù)患者接送交接單》上雙簽名。
七、手術(shù)室查對制度
�。�1）認真落實《手術(shù)安全核查制度》，根據(jù)手術(shù)通知單、病歷及手術(shù)患者腕帶核對患者身份信息及手術(shù)相關(guān)信息。把握好手術(shù)核查的各個時機與環(huán)節(jié)，明確核查責(zé)任人，確保正確的手術(shù)患者、正確的部位、正確的手術(shù)。
（2）執(zhí)行輸液、輸血、用藥等醫(yī)療護理操作時要做好‘三查七對’或‘三查八對’工作，防止差錯、事故發(fā)生。
（3）嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)物品清點制度》及《手術(shù)物品術(shù)中管理制度》，確保手術(shù)前后物品數(shù)目相符，嚴(yán)防手術(shù)物品遺留體內(nèi)。
�。�4）無菌物品在使用前應(yīng)仔細查看物品名稱、消毒滅菌方式、有效期、包外監(jiān)測結(jié)果，檢查包外包裝有無松散、破損、潮濕，符合無菌標(biāo)準(zhǔn)后方可打開；無菌物品開包使用前應(yīng)先檢查包內(nèi)指示卡，達到滅菌標(biāo)準(zhǔn)方可使用。
�。�5）嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)標(biāo)本存放、送檢制度》，妥善保管手術(shù)標(biāo)本，準(zhǔn)確登記、及時送檢，嚴(yán)防手術(shù)標(biāo)本錯誤或遺失。
�。�6）認真落實《手術(shù)患者手術(shù)體位安全管理制度》做好手術(shù)前患者
皮膚完整性檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時與病房護士長聯(lián)系，并在《護理記錄單》準(zhǔn)確記錄；術(shù)后再次核查，如有體位壓傷、皮膚灼傷等情況，應(yīng)及時報告手術(shù)醫(yī)生及病房護士長，并在《護理記錄單》上準(zhǔn)確記錄。
�。�7）術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑后，在執(zhí)行前后均需復(fù)述一遍，得到手術(shù)醫(yī)生或麻醉師確認后方可執(zhí)行�？陬^醫(yī)囑執(zhí)行后，再次查對書面醫(yī)囑，確保執(zhí)行與記錄無誤。
八、手術(shù)物品清點制度
手術(shù)物品清點包括清點物品數(shù)量、規(guī)格型號、完整性。執(zhí)行五次清點制度，即：鋪置無菌器械桌時，手術(shù)開始前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后以及皮膚縫合完畢后五個清點環(huán)節(jié)。在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后的清點環(huán)節(jié)，手術(shù)醫(yī)生、洗手護士、巡回護士需共同參加。
�。�1）鋪置無菌器械桌時。洗手護士打開無菌器械包，按照包內(nèi)《器械清單》自行清點手術(shù)器械的數(shù)量、規(guī)格型號、完整性。如有不符，應(yīng)立即通知巡回護士，并告知器械管理護士或護士長。
�。�2）手術(shù)開始前的清點：
A．洗手護士將器械桌整理完畢，與巡回護士共同仔細清點《手術(shù)清點記錄單》上要求的內(nèi)容，包括手術(shù)器械、紗布、棉片、小紗球（花生米）、縫針、線卷、電刀清潔片等。
B．清點時洗手護士與巡回護士共同唱點，每清點一項由巡回護士復(fù)述，得到洗手護士確認后在《手術(shù)清點記錄單》上記錄一項。
c．清點器械時血管鉗應(yīng)分類清點、分類記錄。
D.帶教實習(xí)護生、進修生及新護士洗手時，必須由帶教老師自己清點、檢查、核對。
�。�3）術(shù)中清點物品：
A．術(shù)前清點完成后，立即將敷料桶清理干凈，再次檢查手術(shù)間內(nèi)有無遺留紗布，然后再做記錄等其他工作。
B．手術(shù)臺上已清點的大小紗布、棉片等一律不得進行剪裁。臺上用過的紗球、棉片、小紗布、小紗球（花生米）等小物品應(yīng)放于無菌器械桌指定位置，不得棄于地上的敷料桶內(nèi)。
c．手術(shù)用的縫針用后及時別在針板上，不得放于他處。術(shù)中斷針，應(yīng)立即報告巡回護士，并完整保存。
D.洗手護士要提醒醫(yī)生共同記住手術(shù)切口內(nèi)放置的雙紗、小紗布的數(shù)目，小物品用后及時回收。
E.術(shù)中需改變手術(shù)方式，擴大手術(shù)范圍并臨時增加手術(shù)用物時，應(yīng)按規(guī)定清點、檢查、核對、登記。
F.根據(jù)手術(shù)進展，術(shù)中需增加用物時，洗手巡回護士共同對點兩遍后及時記錄。
G.原則上術(shù)中不行交接班，實行負責(zé)到底制，如遇特殊情況要行術(shù)中交接班，接班護士與交班護士應(yīng)共同對點兩遍后及時記錄。
H.洗手和巡回護士在手術(shù)的始終均要注意觀察手術(shù)間的情況，防止手術(shù)物品意外流動或遺失，以確保清點的準(zhǔn)確性。
（4）關(guān)閉體腔前的清點
A.洗手護士、巡回護士共同按照《手術(shù)清點記錄單》上的內(nèi)容逐項清點、逐項記錄。
B.物品清點準(zhǔn)確無誤后，手術(shù)護士應(yīng)立即報告手術(shù)醫(yī)生，方可關(guān)閉切口。
c.物品清點不符合時，不得關(guān)閉切口。洗手、巡回護士應(yīng)立即與手術(shù)醫(yī)生共同查找，并立即報告護士長采取相應(yīng)措施，杜絕手術(shù)物品遺留患者體內(nèi)等差錯事故發(fā)生。
�。�5）關(guān)閉體腔后的清點：清點方法和內(nèi)容同關(guān)閉體腔前的清點。
（6）皮膚縫合后的清點：清點方法和內(nèi)容同關(guān)閉體腔前的清點。
九、手術(shù)室體位安全管理制度
�。�1）體位固定要牢靠舒適，保持呼吸道通暢。
�。�2）確保血管、神經(jīng)不受壓，體位墊保持平整、干燥、清潔。
（3）手術(shù)體位安置妥當(dāng)，平臥位患者上肢外展不超過90度：側(cè)臥位患者健側(cè)腋下墊軟枕，避免健側(cè)腋神經(jīng)受壓：截石位患者腘窩下墊棉墊保護。
�。�4）患者體表無接觸金屬，無肌肉骨骼過度牽拉，不影響患者的呼吸、循環(huán)和外周神經(jīng)。
（5）體位擺放合理，保證麻醉安全，手術(shù)野暴露清楚，最大限度滿足醫(yī)生手術(shù)需要。手術(shù)體位安置完成，巡回護士再次檢查，確�；颊甙踩�
�。�6）術(shù)后檢查患者有無壓傷，回病房或IcU，應(yīng)認真與病房或監(jiān)護室護理人員進行交接，并做好記錄。
�。�7）體位墊（體位支架）一用一洗一消毒，用后的體位墊（體位支架）置于指定的清潔、干燥、通風(fēng)地點，避免手術(shù)患者交叉感染。
十、手術(shù)室交接班制度
�。ㄒ唬┏块g交班制度
（1）每日晨7：55分開始交班，由夜班值班護士向全體護士交接夜班工作情況，內(nèi)容包括急診手術(shù)相關(guān)情況，急診手術(shù)特殊器械、高值物品使用情況，當(dāng)日手術(shù)特殊器械、物品準(zhǔn)備情況，當(dāng)日手術(shù)更改情況，值班人員參加手術(shù)情況等。（2）夜班值班護士認真填寫交班本，字跡清晰，內(nèi)容全面、準(zhǔn)確、真實。
（3）參加交班的人員應(yīng)做裝整齊，認真聽取交班內(nèi)容，以便準(zhǔn)確查對患者并做好術(shù)前各項準(zhǔn)備工作。
�。ǘ┬g(shù)中交接班制度
�。�1）手術(shù)進行過程中原則上不交接班，如遇特殊情況，術(shù)中需要交接班，應(yīng)由洗手護士、巡回護士及接班護士共同交接。
�。�2）交班護士應(yīng)清楚交接手術(shù)進展情況，患者接受輸血、輸液及
用藥情況，手術(shù)器械及特殊物品使用情況等，并共同按照《手術(shù)清點記錄單》上記錄的內(nèi)容逐一認真清點。清點結(jié)束確認無誤后，由接班護士在《手術(shù)清點記錄單》上記錄并簽名。
�。�3）根據(jù)《手術(shù)患者接送交接單》仔細交接患者手術(shù)所帶的隨身物品，確�；颊呶锲窡o遺失。
�。ㄈ┲蛋嗳藛T交接班制度
(1)下午值班護士應(yīng)將未完成的列行手術(shù)及急診手術(shù)情況向夜班護士交接。
(2)夜班護士根據(jù)手術(shù)情況及值班人員安排手術(shù)間人員的交接。
(3)夜班護士在保證手術(shù)安全的前提下按照《術(shù)中交接班制度》進行手術(shù)交接。
十一、手術(shù)室搶救工作制度
�。�1）手術(shù)室搶救工作由護士長組織指揮，并指派有豐富臨床經(jīng)驗的高年資護士負責(zé)全面搶救工作。
（2）參加搶救的人員必須全力以赴，明確分工，密切配合，保證搶救及時、迅速、有效。
�。�3）遇到危重或直接推入手術(shù)室搶救的患者，手術(shù)護理人員必須及時接應(yīng)患者，同時報告護士長組織人員全力搶救，做到分秒必爭。
（4）搶救過程中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及各項護理技術(shù)操作規(guī)程，密切觀察病情，做好搶救記錄。
（5）搶救患者過程中用藥必須二人差對無誤后方可使用，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)述并得到確認后方可執(zhí)行。搶救過程中使用過的藥物安瓿應(yīng)暫時保留備查。
�。�6）搶救完畢，用后物品分類處置。做好搶救記錄，確保準(zhǔn)確無誤。
十二、手術(shù)室搶救藥品及急救器材管理制度
�。�1）手術(shù)室搶救藥品及急救器材由急救藥品及急救器材指定管理人員負責(zé)全面管理。護士長負責(zé)定期檢查與不定期抽查，并做好檢查記錄。
�。�2）搶救藥品及急救器材要做到定點、定位、定量放置。
�。�3）急救藥品管理人員每半個月檢查搶救車內(nèi)搶救藥品，每種藥品安基數(shù)及時添加并查對藥品效期與質(zhì)量，仔細填寫《搶救藥品登記本》，在確保搶救車處于完好備用狀態(tài)后貼上封條，注明檢查時間、檢查人。搶救車列為每日交接班內(nèi)容，保證手術(shù)室搶救藥品無過期、無變質(zhì)、無告罄現(xiàn)象。
�。�4）急救器材管理人員每周清點急救器材的數(shù)量，并仔細檢查每一件急救器材，保證性能良好，以備應(yīng)急使用。
十三、手術(shù)室護理不良事件報告制度
�。�1）制定手術(shù)室護理不良事件防范措施，完善專項護理質(zhì)量管理制度。
�。�2）建立《手術(shù)室護理不良事件登記本》，對發(fā)生不良事件的當(dāng)事人，不良事件發(fā)生的原因、經(jīng)過。結(jié)果、處理詳細記錄。
�。�3）發(fā)生護理不良事件時，應(yīng)立即報告護士長，護士長于24小時之內(nèi)口頭上報護理部，同時給予積極、正確的處理。24小時內(nèi)上報書面材料，將不良事件發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意見上交護理部，不得延誤或隱瞞。
�。�4）發(fā)生不良事件后要積極采取措施，以減少和消除不良后果，并指定熟悉全面情況的專人負責(zé)做好患者及家屬的思想工作。
�。�5）發(fā)生不良事件的有關(guān)記錄、檢查報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保存患者的標(biāo)本，以備鑒定。
（6）不良事件發(fā)生后，根據(jù)性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科及相關(guān)人員進行討論，以提高認識，吸取教訓(xùn)，改進工作，并確定事件性質(zhì)，提出處理意見。
十四、手術(shù)室壓瘡、難免壓瘡登記報告制度
（一）術(shù)前評估
(1)手術(shù)室護士進行術(shù)前訪視，需對患者年齡、體態(tài)、體質(zhì)、皮膚狀況、營養(yǎng)狀況等情況進行評估，對可能發(fā)生壓瘡的高風(fēng)險患者進行有效告知，術(shù)前做到周密準(zhǔn)備，規(guī)范操作，盡量避免皮膚受損。
�。�2）術(shù)前訪視時發(fā)現(xiàn)患者皮膚完整性已經(jīng)受損，應(yīng)及時與手術(shù)醫(yī)生與病房護士長溝通確認。
�。�3）術(shù)前患者皮膚完整，但根據(jù)術(shù)前評估結(jié)果顯示為可能發(fā)生壓瘡的高風(fēng)險患者，術(shù)前方時應(yīng)進行有效告知。
�。�4）巡回護士應(yīng)根據(jù)術(shù)前評估制度手術(shù)護理計劃，術(shù)前備齊相關(guān)用物。
�。ǘ┬g(shù)中護理
�。�1）對手術(shù)患者進行皮膚完整性常規(guī)檢查。術(shù)前已發(fā)生皮膚受損的患者，應(yīng)及時與病房護士長溝通確認，并在《臨床護理記錄單》上準(zhǔn)確記錄皮膚受損面積、受損程度等。根據(jù)術(shù)前制定的護理計劃，規(guī)范操作，合理安置手術(shù)體位，術(shù)中密切觀察，盡量避免皮膚受損程度進一步加重。
�。�2）術(shù)前皮膚完整，但根據(jù)術(shù)前評估結(jié)果顯示為可能發(fā)生壓瘡的高風(fēng)險患者，巡回護士應(yīng)在手術(shù)開始前填寫《手術(shù)患者難免壓瘡申報表》，并在《手術(shù)室壓瘡篩查記錄表》上登記患者及手術(shù)相關(guān)信息。手術(shù)室護士長應(yīng)在手術(shù)開始前向護理部申報手術(shù)患者難免壓瘡。根據(jù)術(shù)前制訂的護理計劃，有效落實護理措施，在條件允許的情況下為患者實施
適當(dāng)按摩，保證受壓皮膚血液循環(huán)，盡量避免皮膚受壓。
�。ㄈ┬g(shù)后檢查
仔細檢查患者全身皮膚狀況，如發(fā)現(xiàn)壓瘡發(fā)生，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施并向護士長匯報，積極與病房護士長溝通，在《臨床護理記錄單》上準(zhǔn)確記錄受損皮膚面積、受損程度等。巡回護士將手術(shù)患者信息及壓瘡發(fā)生相關(guān)情況形成書面報告經(jīng)護士長審批后上交護理部。
十五、手術(shù)室消毒隔離制度
�。�1）手術(shù)室成立消毒隔離制度監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各小組的職責(zé)，根據(jù)國家相關(guān)部門出臺的政策規(guī)范結(jié)合醫(yī)院的具體要求，小組成員需制定不斷完善醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)制度，并檢查措施的落實情況。
�。�2）專人負責(zé)手術(shù)室感染監(jiān)控、評價、資料整理與儲存和相關(guān)信息
上報工作。
�。�3）專人負責(zé)手術(shù)無菌物品的管理與監(jiān)測，確保滅菌合格率為100%。
�。�4）工作人員按規(guī)定路線進入手術(shù)室，著裝符合要求。嚴(yán)格控制與管理手術(shù)參觀人員。
（5）手術(shù)室建筑布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求。嚴(yán)格劃分三區(qū)，各區(qū)域間標(biāo)志明確。
�。�6）按手術(shù)切口類別安排I類、II類，III類手術(shù)間，特殊感染手術(shù)安排在感染手術(shù)間。手術(shù)器具及物品一用一洗一滅菌，手術(shù)器械及敷料均采用高溫高壓滅菌，不能經(jīng)高溫高壓的.物品須采用等離子滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、低溫滅菌器滅菌。
�。�7）手術(shù)體位墊（體位支架）規(guī)范管理，保證患者一用一洗一消毒，存放在指定的清潔、干燥、通風(fēng)的地點，避免手術(shù)患者交叉感染。
�。�8）規(guī)范使用無菌物品。手術(shù)過程中，工作人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。
�。�9）手術(shù)室嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度。每日手術(shù)前后，接臺手術(shù)之間進行濕式檫試、清掃、每周一次徹底衛(wèi)生清掃，各區(qū)域使用的掃帚、拖把、抹布嚴(yán)格按區(qū)域分開。
�。�10）術(shù)后器械應(yīng)按規(guī)定流程、路線送往消毒供應(yīng)中心處置。術(shù)后敷料放于指定地點，按規(guī)定處理。手術(shù)廢棄物置于雙層黃色塑料袋，銳氣棄于銳氣桶，封閉運往指定地點進行處理。
（11）每月對手術(shù)間空氣、手術(shù)人員的手、無菌物品、物體表面等進行微生物監(jiān)測并記錄。發(fā)現(xiàn)問題，組長組織人員研究討論，分析問題，提出整改措施，并督促實施。定期做效果評價，并有記錄。
十六、手術(shù)室器械管理制度
�。�1）洗手護士在打開無菌器械前，應(yīng)仔細查對器械包的名稱、有效期、消毒滅菌指示卡、無菌包外包裝是否符合要求。
(2)打開無菌器械包后按照包內(nèi)器械清點單仔細清點器械數(shù)目，查對器械規(guī)格型號并檢查器械完整性。如有不符，應(yīng)立即報告巡回護士，及時與消毒供應(yīng)中心聯(lián)系并在《手術(shù)器械誤差登記本》上如實記錄。
�。�3）在手術(shù)過程中器械損壞或發(fā)現(xiàn)有功能不良的器械，術(shù)后到器械室更換，并做好登記。
�。�4）器械室護士定期抽查手術(shù)器械的清洗質(zhì)量，如不符合要求立即報告護士長及時與消毒供應(yīng)中心溝通。
（5）對需要維修和要入柜存放的器械，必須經(jīng)過消毒滅菌后再送到器械維修室進行維修或存入柜存放。
（6）對由于術(shù)后不仔細清點、整理導(dǎo)致器械流失或遺失者，按照手術(shù)室相關(guān)規(guī)定賠償。
�。�7）手術(shù)器械原則上不外借，如遇特殊情況需要將手術(shù)器械帶離手術(shù)室在不影響院內(nèi)手術(shù)開展的情況下經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準(zhǔn)后再外借。外借器械必須在規(guī)定的時間內(nèi)歸還手術(shù)室。
十七、手術(shù)室一次性物品管理制度
（一）一次性無菌物品管理制度
�。�1）一次性物品存放間溫濕度符合要求，專人管理，有清潔與消毒措施，限制無關(guān)人員出入。
�。�2）一次性產(chǎn)品要去除外包裝方可放入一次性物品庫房儲存。
�。�3）儲物架應(yīng)由不易吸潮、表面光潔的材料制成，使之易于清潔和消毒。
（4）分類放置，放于離地20-25cm，離天花板5cm處。
�。�5）一次性無菌物品不得與其他物品混放。
�。ǘ┮淮涡晕锲肥褂弥贫�
（1）合格的無菌物品，應(yīng)標(biāo)明滅菌日期，過期物品一律不能使用。
�。�2）一次性無菌物品一人一次性使用，不得重復(fù)使用。
�。�3）使用時應(yīng)檢查包裝的完整性，若有破損不可作為無菌物品使用。
�。�4）無菌物品落在地，或誤放不潔之處均應(yīng)視為受到污染，不可作為無菌物品使用。
（5）每月對一次性物品進行細菌監(jiān)控，留好記錄備查。
(三)一次性無菌物品使用后處理制度
�。�1）一次性銳器使用后不應(yīng)與其他廢物混放，用后必須穩(wěn)妥安全地置入銳器盒中。
�。�2）其他使用后的一次性物品用黃色垃圾袋盛裝，3/4滿后密閉運送。
十八、手術(shù)室器械及物品借用制度
（1）手術(shù)室的儀器、設(shè)備、器械一律不外借。如遇特殊情況需報備醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，由手術(shù)室護士長通知器械管理護士在不影響院內(nèi)手術(shù)開展的情況下借出，但必須在規(guī)定的時間內(nèi)歸還。
�。�2）病房借手術(shù)器械包時（如骨牽引、切開引流、清創(chuàng)、膀胱穿刺造瘺、尿道探條等）醫(yī)師必須向手術(shù)室提交《手術(shù)通知單》，并開具借條，借條上注明借包日期、時間、科室、器械名稱，本院醫(yī)師簽全名。
�。�3）如在節(jié)假日或夜班時借出器械包或物品，值班護士與器械管理護士詳細交接并負責(zé)將外借器械追回。物品歸還時，必須經(jīng)器械管理護士或值班護士清點無誤后將借條還給病房醫(yī)師。
十九、手術(shù)標(biāo)本管理制度
�。ㄒ唬┬g(shù)后病檢標(biāo)本管理制度
�。�1）手術(shù)醫(yī)生取下手術(shù)標(biāo)本后交給洗手護士，洗手護士根據(jù)標(biāo)本大小、性狀采取適當(dāng)?shù)姆椒ㄍ咨票９堋?/p>
�。�2）巡回護士根據(jù)標(biāo)本大小選擇型號合適的標(biāo)本袋，準(zhǔn)確填寫標(biāo)本外標(biāo)簽上相應(yīng)內(nèi)容，確�；颊咝畔⑴c標(biāo)本信息準(zhǔn)確無誤，填寫標(biāo)簽須字跡工整、清晰可辨。
�。�3）手術(shù)結(jié)束，洗手護士再次與手術(shù)醫(yī)生確認標(biāo)本數(shù)量與名稱，核對無誤后裝入標(biāo)本袋準(zhǔn)備送檢。
（4）術(shù)畢巡回護士監(jiān)督手術(shù)醫(yī)生及時準(zhǔn)確填寫《病理檢查申請單》，并與洗手護士共同查對患者身份信息、標(biāo)本數(shù)量及名稱，核對無誤后由洗手護士將標(biāo)本送檢。
�。�5）被帶教的進修護士或?qū)嵙?xí)護士不得單獨送檢手術(shù)標(biāo)本，必須由帶教老師親自帶領(lǐng)，確保正確送檢手術(shù)標(biāo)本。
�。�6）裝入標(biāo)本袋固定標(biāo)本的液量要將標(biāo)本全部淹沒，并檢查標(biāo)本袋質(zhì)量，防止固定液滲漏。
�。�7）洗手護士送檢時須核對《病理檢查申請單》與標(biāo)本袋外標(biāo)簽填寫的患者身份信息與標(biāo)本信息是否一致，確認無誤后認真填寫《病理標(biāo)本登記本》上相應(yīng)內(nèi)容，并簽全名。注意字跡工整、清晰可辨。巡回護士負責(zé)檢查手術(shù)標(biāo)本送檢的正確性，檢查無誤后在《病理標(biāo)本登記本》相應(yīng)位置簽全名。
（8）手術(shù)標(biāo)本應(yīng)由專人定時送檢。送檢人員定時清點標(biāo)本數(shù)量，整理《病例檢查申請單》，檢查固定標(biāo)本液量，標(biāo)本袋外標(biāo)簽無脫落，無誤后在《病例標(biāo)本登記本》上注明送檢日期及標(biāo)本總數(shù)并簽名。所有送檢標(biāo)本應(yīng)入柜上鎖保管，用整理箱盛裝并列為每日交接班內(nèi)容。病理標(biāo)本接受人員逐一仔細核對無誤后，雙方在《病理標(biāo)本登記本》上簽名并注明送檢日期，一旦發(fā)現(xiàn)送檢標(biāo)本有誤必須立即通知洗手護士本人，并報告護士長及時解決，以免錯失補救的時機。
�。�9）病理標(biāo)本返回手術(shù)室后，接收報告的護士應(yīng)立即在《病理標(biāo)本登記本》上注明病理報告返回日期，病歷報告內(nèi)容并簽名。
�。�10）病理報告返回手術(shù)室后，在做好相關(guān)登記后，應(yīng)立即將病理報告送往相應(yīng)臨床科室，在臨床科室醫(yī)生接收報告后，必須在《病理標(biāo)本登記本》上簽名。
二十、手術(shù)風(fēng)險分級管理制度
�。ㄒ唬⿲ⅰ笆中g(shù)風(fēng)險評估”工作制度化
根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定具體使用制度（詳見《手術(shù)風(fēng)險評估表》使用制度）。每一例手術(shù)均需執(zhí)行此項工作。
�。ǘ┙M織學(xué)習(xí)
手術(shù)室組織全體人員對《手術(shù)風(fēng)險評估表》進行統(tǒng)一學(xué)習(xí)。
�。ㄈ⿲W(xué)習(xí)內(nèi)容
�。�1）通過采用國際上通用的“手術(shù)風(fēng)險分級”辦法，可以了解手術(shù)風(fēng)險程度，還可以準(zhǔn)確的比較各醫(yī)院之間手術(shù)部位感染率的差距，也可以與國際作橫向比較。
�。�2）手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)（nnIS）簡介：
在國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中是按照美國《醫(yī)院感染監(jiān)測手則》中的“手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)（nnIS）”將手術(shù)分為四級，即nnIS 0級、nnIS 1級、nnIS 2級和nnIS 3級，然后分別對各級手術(shù)的手術(shù)切口感染率進行比較，從而提高了該指標(biāo)在進行比較時的準(zhǔn)確性和可比性。
�。�3）、具體內(nèi)容及使用方法如下：
�、佟⑹中g(shù)風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)是根據(jù)手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級、手術(shù)持續(xù)時間這三個關(guān)鍵變量進行計算的。定義如下：
a、手術(shù)切口清潔程度。手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類：Ⅰ類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：
手術(shù)野無污染；手術(shù)切口周邊無炎癥；患者沒有進行氣道、食道、和/或尿道插管；患者沒有意識障礙。 Ⅱ類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）：
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進行氣道、食道、和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者；Ⅲ類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）：
開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施的切口。 Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：
嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。
b、麻醉分級(ASA分級)。手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級（ASA分級）：
P1:正常的患者；除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病P3：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日�；顒邮芟�，但未喪失工作能力P4：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人P6：腦死亡的患者
c、手術(shù)持續(xù)時間。手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組，即“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時間內(nèi)完成組”“手術(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)時間完成組”。
�、�、手術(shù)風(fēng)險分級的計算：手術(shù)風(fēng)險分為四級。具體計算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加，總分0分為nnIS 0級，1分為nnIS 1級，2分為nnIS 2級，3分為nnIS 3級。手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值見下表。
分值0分手術(shù)切口Ⅰ類手術(shù)切口、Ⅱ類手術(shù)切口1分Ⅲ類手術(shù)切口、Ⅳ類手術(shù)切口手術(shù)風(fēng)險分級計算舉例項目患者甲發(fā)現(xiàn)評分切口清潔度分級麻醉分級手術(shù)時間P3未超出標(biāo)準(zhǔn)時間手術(shù)風(fēng)險分級麻醉分級P1、P2手術(shù)持續(xù)時間未超出標(biāo)準(zhǔn)時間P3、P4、P5超出標(biāo)準(zhǔn)時間患者乙發(fā)現(xiàn)評分Ⅲ類1患者丙發(fā)現(xiàn)評分Ⅳ類1 Ⅱ類0 1 0 P4超出標(biāo)準(zhǔn)時間3級1 P1 0 0 1未超出標(biāo)準(zhǔn)時間1級1級
二十一、手術(shù)患者風(fēng)險評估及告知制度
�。�1）巡回護士按照《手術(shù)通知單》信息進行術(shù)前訪視，評估內(nèi)容包括患者年齡、體態(tài)、體質(zhì)、皮膚狀況、有無并發(fā)癥、手術(shù)將持續(xù)的時間等信息，有特殊情況《手術(shù)患者術(shù)前訪視單》上注明。
（2）對于高風(fēng)險手術(shù)患者要及時告知患者及家屬，講明即時做到充分的評估及干預(yù)也可能受患者的具體情況、個體差異、手術(shù)特殊情況等因素的影響，發(fā)生預(yù)料不到的問題，取得患者和家屬的諒解。
�。�3）對可能發(fā)生壓瘡的高風(fēng)險(如患者、老年人、小兒及長時間手術(shù)患者)要有效告知，術(shù)前做到周密的準(zhǔn)備，盡量避免皮膚受損。
�。�4）對安有金屬植入物和心臟起搏器的患者嚴(yán)防電燒傷，避免使用單極電凝。
（5）對需安置特殊體位（如側(cè)臥位、截石位、俯臥位等）且手術(shù)時間長的患者，應(yīng)規(guī)范操作，避免肌肉，神經(jīng)損傷。
�。�6）對術(shù)中可能發(fā)生低體溫的高風(fēng)險患者（如小兒、老年人、手術(shù)時間長及大量輸血輸液者）應(yīng)注意保暖，適當(dāng)調(diào)節(jié)室溫，避免患者低體溫的發(fā)生。
�。�7）對高敏體質(zhì)患者，做好用藥前的有效詢問，用藥時嚴(yán)格查對，用藥后嚴(yán)密觀察，及時記錄。
�。�8）巡回護士認真填寫《手術(shù)風(fēng)險評估表》，在相應(yīng)欄內(nèi)劃“∨”。
護士長嚴(yán)格監(jiān)督并不定期抽查。
二十二、手術(shù)室“危急值”報告制度
�。�1）加強手術(shù)室護士交流溝通技巧和表達能力的培訓(xùn)，做到及時、準(zhǔn)確、全面、簡練、清晰的陳述
�。�2）接受信息流程：
a.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果時，接聽護士首先了解信息來源，即發(fā)布信息的科室以及發(fā)布信息的人員姓名，方便需要時查證。
b.建立《手術(shù)室“危急值”登記本》，把對方告知的信息書面記錄下來，包括患者姓名、科室、床號、住院號等患者基本信息，“危急值”信息以及報告者的科室、姓名與電話。
c.記錄完畢后要大聲復(fù)述一遍患者“危急值”內(nèi)容，待對方確認復(fù)述內(nèi)容無誤后方可采取行動。
�。�3）立即將“危急值”內(nèi)容告知麻醉師及主刀醫(yī)生，麻醉師及主刀醫(yī)生與登記本上簽名。
二十三、手術(shù)室儀器設(shè)備使用管理制度
（1）建立手術(shù)室儀器設(shè)備清單，每年清點一次，帳物相符。
�。�2）手術(shù)室所有儀器設(shè)備均建立檔案，檔案內(nèi)容包括使用說明書、線路圖等相關(guān)技術(shù)資料。
�。�3）儀器設(shè)備應(yīng)做到“三定”，即定人管理、定位放置、定人操作
（4）儀器設(shè)備管理人員應(yīng)熟悉其性能、操作程序及保養(yǎng)方法，熟練掌握各種儀器設(shè)備相關(guān)器械的消毒。滅菌方法。
（5）每臺儀器設(shè)備均建立使用維修記錄本，隨機保管。使用及維修后及時記錄，護士長監(jiān)督檢查。
（6）每臺儀器設(shè)備上懸掛操作程序及使用注意事項，使用人員必須按照操作程序使用。
�。�7）新進儀器設(shè)備必須經(jīng)專業(yè)人員進行培訓(xùn)后才可使用。首次使用時專業(yè)人員必須跟臺，對操作人員進行指導(dǎo)。未經(jīng)培訓(xùn)人員一律不得擅自單獨操作。
�。�8）建立《儀器設(shè)備巡檢登記表》，儀器設(shè)備管理員應(yīng)積極配合專業(yè)巡檢人員每月對設(shè)備進行使用狀況檢查及保養(yǎng)，并詳細記錄巡檢結(jié)果。
�。�9）做好儀器設(shè)備使用前的檢查工作，發(fā)現(xiàn)配件丟失或損壞、儀器設(shè)備使用狀況不良等情況應(yīng)立即報告護士長及時處理，以免耽誤手術(shù)開展。護士長根據(jù)登記查找上一班使用人員，如實調(diào)查，嚴(yán)肅處理。
二十四、手術(shù)室醫(yī)療廢棄物管理制度
(1)手術(shù)后醫(yī)療廢物實行分類收集管理，包括感染性醫(yī)療廢物、損傷性醫(yī)療廢物、病理性醫(yī)療廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物等。盛裝各種醫(yī)療廢物的容器均要有明顯標(biāo)志。
(2)手術(shù)后醫(yī)療廢物的處理要嚴(yán)格遵循醫(yī)院感染控制基本要求。
(3)手術(shù)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及手術(shù)患者排泄物按感染性醫(yī)療廢物處理，裝入黃色專用醫(yī)療垃圾袋中，盛滿3/4是密閉置于暫時儲存地點，由專人統(tǒng)一回收處理。
(4)病理性醫(yī)療廢物：胎盤及切除人體組織器官(不需做病理檢查者)，用雙層口袋盛裝，及時交予專人送到專地處理。
(5)手術(shù)后廢棄物收集，儲存和運送需采用專用工具，容器要放滲漏、防遺撒、防鼠、防蚊蠅、無銳利邊角，易于裝卸和清潔。容器外有警示標(biāo)志。
(6)科室設(shè)立醫(yī)療廢物交接本，內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量（或重量）交接時間、最終去向以及經(jīng)手人簽名，登記本至少保存3年。
(7)刷洗污物桶、吸引器瓶罐等污物所產(chǎn)生的污水，按照醫(yī)院感染規(guī)定嚴(yán)格處理后方可排入污水處理系統(tǒng)。
二十五、特殊感染手術(shù)管理制度
�。�1）特殊感染包括氣性壞疽、破傷風(fēng)、炭疽。朊毒體、突發(fā)原因不明傳染病病原體等所致感染。
�。�2）特殊感染手術(shù)必須在《手術(shù)通知單》上注明感染診斷、隔離種類。逐級上報護士長、醫(yī)務(wù)處、感染管理辦公室等。
�。�3）此手術(shù)禁止參觀，手術(shù)人員做好自我防護，戴護目鏡、口罩、帽子、雙層手套，穿隔離衣和隔離鞋或雙層鞋套，嚴(yán)防職業(yè)暴露。
�。�4）特殊感染手術(shù)安排在特殊感染手術(shù)間進行。室內(nèi)設(shè)備力求簡單、實用，當(dāng)臺手術(shù)不用的儀器設(shè)備全部撤出手術(shù)間，手術(shù)間門上懸掛“隔離”標(biāo)記
�。�5）參加手術(shù)的巡回護士分為內(nèi)巡回和外巡回。手術(shù)盡可能采用一次性用物。術(shù)中需要室外物品時，由外巡回傳遞給內(nèi)巡回護士，室內(nèi)人員不得隨意出手術(shù)間。
�。�6）運送患者的平車應(yīng)鋪一次性床單，用清潔大單將患者包裹起來。
設(shè)警示牌，以提示工作人員采取隔離措施。術(shù)后應(yīng)盡快將其送回隔離房或恢復(fù)室，途中避免不必要的停留。
�。�7）手術(shù)后的處理：
a.手術(shù)人員。術(shù)畢人員脫去污染衣褲、口罩、帽子、鞋手衛(wèi)生消毒后在手術(shù)間門口換洗鞋方可離開手術(shù)間。
b.敷料、銳器的處理。術(shù)后一次性敷料、物品裝入黃色廢物袋雙層扎緊（特殊感染標(biāo)志），銳器棄于銳器桶后封閉，送醫(yī)療廢
物處理站按規(guī)定處置。重復(fù)使用的布類敷料放入雙層塑料袋標(biāo)明特殊感染密閉轉(zhuǎn)運至洗衣房消毒、清洗，并有專項交接記錄。
c．術(shù)后器械的處理。氣性壞疽術(shù)后手術(shù)器械用1000—20xxmg/L含氯消毒劑浸泡30—45min后，有明顯污染物時應(yīng)采用含氯消毒劑5000—10000mg/L浸泡至少60min后再按《清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》進行處理。如果由供應(yīng)室處理，則應(yīng)打開器械軸節(jié)，放于密閉箱內(nèi)標(biāo)明特殊感染，密閉轉(zhuǎn)運至供應(yīng)室按特殊感染手術(shù)器械處理，并有專項交接記錄。
d.手術(shù)間空氣消毒。用過氧化氫溶液1g/m3加熱熏蒸，濕度為70—90%，密閉24h；或用5%過氧乙酸溶液2.5ml/m3噴霧，溫度為20-40.c，密閉24h。徹底清潔手術(shù)間�？諝馀囵B(yǎng)合格后方可使用。
e.手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。1ml以下墻面、地面、手術(shù)臺、操作臺、托盤、器械桌、手術(shù)推床等物品及儀器設(shè)備表面用含氯消毒劑1000-20xxmg/L檫拭，有明顯污物時應(yīng)采用含氯消毒劑5000-10000mg/L檫拭。清潔工具應(yīng)經(jīng)有效消毒后方能再次使用。
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