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急性中毒的緊急處理
急性中毒的緊急處理張春
在日常生活中，常常因?yàn)檎`食、誤吸或接觸某些物質(zhì)，這些有毒物質(zhì)通過(guò)消化道、呼吸道或皮膚粘膜等進(jìn)入人體后，在一定條件下與體液、組織相互作用，損害組織，破壞神經(jīng)及體液的調(diào)節(jié)機(jī)能，使正常生理功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，引起一系列代謝紊亂，甚至危及生命，這一過(guò)程稱為"中毒"。大量毒物在短時(shí)間內(nèi)侵入機(jī)體，或雖然毒物的侵入量不大但機(jī)體對(duì)此毒物較敏感，常在幾分鐘、幾小時(shí)至幾十個(gè)小時(shí)內(nèi)發(fā)生明顯的中毒癥狀，如不及時(shí)搶救，嚴(yán)重者可致死，稱為"急性中毒"。
中毒，尤其是急性中毒，來(lái)勢(shì)猛、發(fā)展快，一旦發(fā)生，應(yīng)迅速送醫(yī)院進(jìn)行搶救；醫(yī)生 應(yīng)以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神，根據(jù)患者具體情況，具體分析，抓住主要矛盾，及時(shí)合理地用藥搶救。
1、威脅生命問(wèn)題的緊急處理：
中毒的急救順序
1、維護(hù)生命、保持生命體征平穩(wěn)；
2、盡快明確毒物及其進(jìn)入途徑、進(jìn)入量，并迅速切斷毒物源，設(shè)法清除已停留于機(jī)體而尚未吸收的毒物，收集必要的毒物標(biāo)本備查，后者對(duì)有可能涉及法律糾紛的中毒事故尤為重要。
3、迅速消除威脅機(jī)體生命的毒效應(yīng)。
4、及時(shí)正確使用特效解毒治療。
5、綜合治療，對(duì)癥處理，防治可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
6、警惕遲發(fā)毒效應(yīng)，并作早期防治處理。
以上程序的先后可根據(jù)施救時(shí)的病情和具體情況而定。如患者已呼吸及（或）心跳停止，緊急 心肺復(fù)蘇即應(yīng)先于清除毒物。劇毒氣體中毒（如光氣、H2S等）即使呼吸、心跳停止，也應(yīng)迅速將患者脫離毒物污染區(qū)后進(jìn)行心肺復(fù)蘇，因?yàn)榫S持生命體征與切除毒源、清除毒物在一定程度上互為因果，所以要隨機(jī)應(yīng)變，而不拘泥于陳規(guī)。
急救評(píng)估計(jì)劃
毒物的范圍極廣，實(shí)際上多數(shù)物質(zhì)當(dāng)大量進(jìn)入人體后均有潛在的毒性因此要詳細(xì)列出所有可能致毒的物質(zhì)幾乎是不可能的，對(duì)中毒病人訂出評(píng)估計(jì)劃是要求在有限時(shí)間內(nèi)應(yīng)用臨床方面的有關(guān)資料和毒物的藥物動(dòng)力學(xué)知識(shí)，在即使無(wú)充分所需資料情況下，迅速通過(guò)癥狀分析，對(duì)中毒物質(zhì)進(jìn)行推測(cè)性鑒別。
在進(jìn)行急救處理時(shí)，首先要維持病人的生命體征，下列各項(xiàng)在評(píng)估中毒病例時(shí)應(yīng)予考慮：
1、毒物的特性和毒物進(jìn)入人體的途徑；
2、毒物的化學(xué)特性；
3、劑量是否致死；
4、毒物進(jìn)入人體的途徑（口服、注射或是通過(guò)皮膚、肺及胃腸道吸收）；
5、毒物可否被去除（通過(guò)催吐或中和劑）；
6、毒物的吸收動(dòng)力學(xué)及體內(nèi)分布情況；
7、吸收及或發(fā)生作用的時(shí)間中，嘔吐及洗胃能否奏效，有無(wú)對(duì)抗劑；
8、活性炭是否有效；
9、毒物損傷的器官及儲(chǔ)存部位（在脂肪蓄積或血漿蛋白結(jié)合），器官受損程度及防止或減少受損的方法；
10、中毒藥物代謝后的產(chǎn)物是否對(duì)人體有害；
11、毒物排泄動(dòng)力學(xué)（1）。毒物排泄途徑（糞尿及經(jīng)肺肝膽或其他系統(tǒng)排泄）2.導(dǎo)瀉及加速排泄毒物方法（如利尿、酸化尿液、堿化尿液、透析等）是否有效；
12、實(shí)驗(yàn)室的作用
�。�1）、有無(wú)專門試驗(yàn)測(cè)試毒物水平；
�。�2）、何種試驗(yàn)可評(píng)估中毒病人的臨床情況，哪些試驗(yàn)可隨訪器官損傷過(guò)程；
13、哪些是和中毒并存的問(wèn)題（損傷、感染、高熱等）。
通過(guò)以上的評(píng)估，就可以對(duì)中毒患者的病情及診治，預(yù)后做到心中有數(shù)，再進(jìn)行下一步的治療。
2、中毒的早期處理
�。ㄒ唬�、維護(hù)生命體征：一旦病員中毒，必須檢查病人的生命體征，并根據(jù)需要加以維護(hù)。因?yàn)樵S多藥物和毒物的作用均可抑制呼吸中樞，所以要嚴(yán)密觀察病員的呼吸節(jié)律和深度。此外，維持血壓，防止休克及監(jiān)測(cè)心臟節(jié)律也極重要。對(duì)已有心律失常者應(yīng)予鑒別及治療。偶爾中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制也可危及生命。
（二）、現(xiàn)場(chǎng)急救，迅速切除毒源
1、凡有毒氣體或經(jīng)有毒環(huán)境污染而致中毒者，均應(yīng)迅速使患者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，置于通風(fēng)良好的地方，松開(kāi)衣領(lǐng)、腰帶，并注意保暖。
2、體表污染者應(yīng)脫除污染衣物（包括手表、戒指、短褲等），以淋澆方式對(duì)體表（包括眼）污染區(qū)進(jìn)行清洗。清洗液可根據(jù)毒物性質(zhì)作適當(dāng)選擇，并以微溫為宜。一般毒物沖洗不少于30分鐘，氫氟酸易通透皮膚和腐蝕皮膚，污染部位應(yīng)立即用大量水或2%碳酸氫鈉液或氨水徹底沖洗，外涂1%氫化可的松油膏。
3、眼內(nèi)濺入毒物用白開(kāi)水徹底沖洗眼睛，至少不少于15-20分鐘。
4、對(duì)毒蛇咬傷者，限制活動(dòng)，在有傷口肢體的上端用止血帶縛扎，以減少毒液的吸收。15-30分鐘放松一次，以防止肢體缺血壞死�？捎梦魑疽�，或局部清創(chuàng)去毒，送經(jīng)醫(yī)院用抗蛇毒藥。
5、在急救同時(shí)，應(yīng)立即盡力對(duì)毒物進(jìn)行鑒別。(adivasplayground.com)向病人或陪伴者仔細(xì)詢問(wèn)毒物接觸史：病員服用過(guò)何種毒物，有無(wú)遺留下的藥瓶或藥袋，工作中接觸何種毒物及具體接觸情況如化學(xué)物（藥物或毒物）的種類、劑量、接觸時(shí)間等，有無(wú)意外事故發(fā)生，在同一生活或工作的人有無(wú)同樣疾病發(fā)生。
6、根據(jù)中毒癥狀分析，鑒別未知毒物。尋服用大劑量毒物的病例在可能條件下，可采用逆轉(zhuǎn)癥狀的治療方法。當(dāng)考慮應(yīng)用透析治療藥物中毒時(shí)，中毒藥物的識(shí)別和類別的鑒別相當(dāng)重要。
�。ㄈ�、清除胃腸道尚未被吸收的毒物。
1、潤(rùn)滑劑：腐蝕性毒物不宜催吐或洗胃，可喝生牛奶或雞蛋清等潤(rùn)滑劑，以便稀釋、結(jié)合毒物，防止吸收，保護(hù)胃粘膜。
2、催吐：患者神志清醒且能合作者可催吐，但吞服腐蝕性毒物者，催吐可引起食管、胃出血或穿孔，不應(yīng)催吐。吞服汽油、煤油者不能催吐，以免發(fā)生吸入性肺炎。處于昏迷、驚厥狀態(tài)者不宜催吐。催吐時(shí)每次喝溫水300-500ml，用壓舌板、手指、羽毛等刺激咽后壁或舌根引起嘔吐�；虿捎昧蛩徙~0.25-0.5g/次，溶于1000-2000ml水中口服，可刺激胃粘膜感受器，反射性引起嘔吐。若15-30分鐘仍不嘔吐，可按半量再服一次。特殊情況可用去水嗎啡、吐根堿催吐。
3、洗胃：
�。�1）、洗胃是搶救口服毒物中毒的有效方法之一。服入毒物后不管有無(wú)癥狀或病情輕重均應(yīng)及時(shí)洗胃，以減少毒物吸收，為進(jìn)一步搶救提供時(shí)間保證。但應(yīng)注意以下情況：
1）、服毒時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：服毒4-6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最好。但服毒量大，或某些毒物使胃蠕動(dòng)減慢，或撮入時(shí)胃已有食物存在，超過(guò)6小時(shí)洗胃仍能清除大量毒物，故應(yīng)選擇。
2）、昏迷患者：不宜洗胃，但服用量大或毒性大時(shí)，可用加氣囊的氣管插管，以免灌洗液進(jìn)入氣管。
3）、驚厥患者：不宜洗胃。
4）、腐蝕性食物：吞咽后作用時(shí)間較長(zhǎng)，洗胃可引起穿孔。
5）、石油蒸餾產(chǎn)品：汽油、煤油等，由于表面張力低，蒸汽壓高，洗胃易引起咽下性肺炎。
6）、食管靜脈曲張、心臟病患者：不宜洗胃。
�。�2）、洗胃液的選擇：必要時(shí)洗胃前服用或洗胃后加入相應(yīng)的解毒藥。中毒物質(zhì)不明時(shí)，可用大量清水或生理鹽水洗胃。腐蝕性毒物中毒，保護(hù)劑可用生牛奶、蛋清、米湯、植物油等，但不能洗胃。
1）、有機(jī)磷中毒：應(yīng)用2%碳酸氫鈉溶液洗胃，但敵百蟲(chóng)禁用。
2）、生物堿、蕈類中毒：可用1：5000高錳酸鉀溶液，但硫磷忌使用。
3）、飲入脂溶性毒物：如汽油、煤油等，可用液體石蠟150-200ml，使其溶解而不被吸收，然后洗胃。
�。�3）、洗胃方法：患者取左側(cè)臥位，頭低位并轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免洗液流入氣管內(nèi)。插入胃管時(shí)必須避免誤入氣管。必要時(shí)可先插入帶氣囊的氣管插管，胃管涂以潤(rùn)滑油，由口腔向下插入45-50cm左右�；杳哉呖捎瞄_(kāi)口器協(xié)助。如能抽出胃液，或以注射器向胃管注入少量氣體時(shí)，聽(tīng)診器于劍突下能聽(tīng)到氣泡聲，則可確定在胃內(nèi)，然后洗胃。
�。�4）、洗胃的并發(fā)癥及防治：
1）、誤入氣管；
2）、上消化道出血；
3）、急性胃擴(kuò)張；
4）、胃穿孔：機(jī)械性損傷或洗液量過(guò)大；
5）、吸入性肺炎；
6）、水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀血癥多見(jiàn)；
7）、肺水腫：可因水中毒、毒物作用所致；
8）、急性胰腺炎：由于洗胃液刺激胰液分泌旺盛，Oddi括約肌痙攣，胰腺管內(nèi)壓力增高，通透性增強(qiáng)，胰液外溢所致；
9）、心跳呼吸驟停：可因咽喉部粘膜受刺激，迷走神經(jīng)興奮，喉痙攣，反射性造成窒息或心搏驟停；
10）、急性左心衰。
由于洗胃可出現(xiàn)以上種種并發(fā)癥，故洗胃過(guò)程中要密切觀察病員意識(shí)、呼吸、心律、血壓，有無(wú)泡沫樣痰，有無(wú)腹部膨隆、腹痛、腹肌緊張、反跳痛及腸鳴音消失，吸出液中有無(wú)鮮血，控制洗胃液的進(jìn)出平衡，一般洗胃中每次進(jìn)胃量控制在250-300ml，最多不超過(guò)450-500ml。防止"多灌少排"，"少灌多吸"。通常以目測(cè)洗胃液澄清、無(wú)味為止，必要時(shí)可采取胃液中毒物 含量來(lái)判斷效果。
4、剖腹胃造瘺術(shù)洗胃：其指征為：
1）、反復(fù)插管失敗而又必須迅速清除胃中毒物。
2）、飽食后插管過(guò)程中，噴射性嘔吐致食物阻塞氣道 ，一時(shí)清除不凈。
3）、胃擴(kuò)張或有胃穿孔先兆。
5、活性炭吸附：催吐或洗胃后，用活性炭20-30g加在200ml溫水中經(jīng)口服或由胃管灌入�；钚蕴靠晌奖桨捅韧�、洋地黃甙或茶堿等，但不能吸附氰化物、腐蝕劑、汽油、酒精、鉛鹽及鐵劑等。
6、導(dǎo)瀉：可用硫酸鈉或硫酸鎂15-30g加水200ml，也可用20%甘露醇100ml導(dǎo)瀉。腎功差、昏迷者忌用硫酸鎂，心力衰竭者忌用硫酸鈉。
�。ㄋ模⒋龠M(jìn)已吸收的毒物排出
1、利尿、改變尿液Ph值：強(qiáng)力利尿劑的并發(fā)癥有水中毒、肺水腫、腦水腫及電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等，對(duì)腎功不全、老年患者用利尿劑要謹(jǐn)慎，碳酸氫鈉促進(jìn)尿液堿化，如苯巴比妥、水楊酸鹽離子化而自尿液排出。
2、吸氧：如一氧化碳中毒時(shí)使用。
3、血液凈化：
a透析療法：血液透析（HD），腹膜透析（PD）
b吸附療法：血液灌洗（HP）
c血漿交換等（E）。
三、中毒的進(jìn)一步處理
�。ㄒ唬�、清除威脅生命的毒效應(yīng)：維持循環(huán)、呼吸等生命功能的治療措施極其重要。除前面已提到的危及生命的心跳驟停、呼吸終止和休克等，必須立即給予心肺復(fù)蘇和抗休克處理外，嚴(yán)重的心律失常、腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、DIC和急性腎功衰，也常威脅患者的生命，應(yīng)優(yōu)先處理，及早控制，以便使患者的生命體征處于穩(wěn)定狀態(tài)，有利于進(jìn)一步搶救治療。
�。ǘ⒔舛局委�
1、一般解毒劑：即通用解毒劑，如活性炭等。但解毒效能不強(qiáng)，在緊急情況下或含毒成分不明確時(shí)可使用。
2、特殊解毒劑：如阿托品用于有機(jī)磷、氨基甲酸酯類農(nóng)藥、烏頭類生物堿、擬膽堿藥和銻劑等中毒，卻忌用于次氯酸鈉中毒；解磷定用于有機(jī)磷卻忌用于氨基甲酸酯類農(nóng)藥；新斯的明、毒扁豆堿可拮抗一般的抗膽堿藥中毒，卻不用于治療有機(jī)磷中毒。鎂中毒可用鈣拮抗，但鈣中毒用鎂鹽卻無(wú)效。
1）、要注意劑量適當(dāng)，
2）、該急的要急，該穩(wěn)的要穩(wěn)：有機(jī)磷和氨基甲酸酯農(nóng)藥中毒，解毒藥要急用快止，但汞中毒用硫基絡(luò)合劑就要穩(wěn)，過(guò)分積極反而加劇汞對(duì)腎臟的毒害作用。
3）解毒劑一般宜抓緊時(shí)機(jī)、早期使用。
介紹幾種藥物中毒的特殊解毒藥
1、重金屬中毒的解毒藥：
此類藥多為螯合劑，常用的有氨羧螯合劑和巰基螯合劑。
�、拧⒁赖厮岫c鈣：用于治療鉛、鎘、錳、銅、鋅、鈷的中毒，是最常用的氨羧螯合劑，可與多種重金屬結(jié)合成穩(wěn)定的金屬螯合物而排除體外。用法：0.25——0.5g 肌肉注射，每天2次；或1g加入5%GS250——500ml中靜脈滴注，1次/天，連用3天，停藥3——4為一療程，可重復(fù)使用2——4個(gè)療程。
⑵、二巰丙醇：用于治療汞、砷、銻、鉍、鎘、鉻、鎳的中毒，該藥含有活性的巰基，進(jìn)入體內(nèi)后與某些金屬形成 無(wú)度的等穩(wěn)定的可溶的巰基螯合物隨尿液排除體外。且可奪獲已經(jīng)與酶結(jié)合的重金屬，使該酶恢復(fù)活性，從而解毒。急性砷中毒的治療劑量為：第1——2天，每次用2——3mg/kg，每4——6小時(shí)深部肌肉注射1次；第3——10天則為每天深部肌肉注射2次。嚴(yán)重肝病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者慎用。
�、�、高鐵血紅蛋白血癥的解毒藥：
小劑量亞甲藍(lán)（美藍(lán)）可使高鐵血紅蛋白還原成正常的血紅蛋白。用于治療亞硝酸鹽、苯氨、硝基苯等的中毒。用法：美藍(lán)（每支20mg/2ml）1——2mg//kg稀釋后靜脈緩慢推注，必要時(shí)30分鐘后重復(fù)半量；維生素C也具有較強(qiáng)的還原作用，可用于輕癥的高鐵血紅蛋白血癥，3——5g/天，靜脈滴注。
3、氰化物中毒的解毒藥：
一般用亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉療法。用法：立即給予亞硝酸異戊脂1支（0.2ml），放于紗布內(nèi)捏碎，立即吸入，隨后用3%的亞硝酸鈉溶液10ml稀釋后緩慢靜脈推注，后再用25%的硫代硫酸鈉溶液50ml稀釋后緩慢靜脈推注。
4、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的解毒藥：
阿托品、氯解磷定或解磷定、鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）等
5、有機(jī)氟殺蟲(chóng)劑（氟乙酰氨）的解毒藥：
乙酰氨，2.5——5.0g/次，深部肌肉注射，每天2——4次，連續(xù)用5——7天。
6、對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）中毒的解毒藥：
用乙酰半胱氨酸進(jìn)行解毒，150mg/kg靜注5min，后50mg/kg滴4h，余16h100mg/kg靜滴；
7、異煙肼中毒：
用維生素B6200——300mg/天，加入液體中靜脈滴注
8、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑中毒：
A、安定類：氟馬西尼（flumazenil） 0.2mg緩慢靜脈注射，需要時(shí)重復(fù)注射，總量可達(dá)2mg。
B、阿片類、海洛因 ：納絡(luò)酮 0.4——0.8mg，必要時(shí)重復(fù)，可至10——20 mg。
（三）、對(duì)癥治療：有許多急性中毒并無(wú)特殊解毒方法，對(duì)癥治療可幫助危重病人渡過(guò)難關(guān)，重要器官得以保護(hù)，功能得到恢復(fù)。
1、中毒應(yīng)急期的治療：主要針對(duì)昏迷、中樞抑制、抽搐、腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭、休克、心律失常、消化道出血、急性肝腎損害或過(guò)高熱等。但要注意用藥忌宜和劑量適當(dāng)。如一般中毒性肺水腫均不宜使用嗎啡，而中毒性腦水腫和肺水腫均可于短期內(nèi)大量使用糖皮質(zhì)激素。有機(jī)磷農(nóng)藥抽搐時(shí)可用大劑量巴比妥類藥，但除草劑五氯酚鈉中毒卻忌用；冬眠療法宜用于五氯酚鈉中毒的過(guò)高熱，卻慎用于有機(jī)磷和四乙基鉛中毒的鎮(zhèn)靜和抗驚厥治療。美解眠用于巴比妥類藥中毒時(shí)要密切觀察，病人有睫毛反射即可停藥，以免過(guò)量引起驚厥。
2、恢復(fù)期對(duì)癥治療：主要針對(duì)后遺或后續(xù)癥狀作一般對(duì)癥處理，同時(shí)適當(dāng)予以支持療法。如維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，供給營(yíng)養(yǎng)，防止感染等。
�。ㄋ模⒎乐惯t發(fā)毒作用：
某些毒物有遲發(fā)毒效應(yīng)，有的可由此致死。如有機(jī)磷可有尺發(fā)性心臟損害，百草枯中毒出現(xiàn)遲發(fā)肺損害；有機(jī)錫和溴甲烷中毒在經(jīng)過(guò)一段"假愈期"后易出現(xiàn)遲發(fā)腦水腫，蒼耳中毒可發(fā)生中毒性肝病及中樞神經(jīng)的嚴(yán)重?fù)p害。對(duì)這類具遲發(fā)性毒作用的急性中毒，一般應(yīng)延長(zhǎng)觀察和治療時(shí)間，并嚴(yán)密觀測(cè)其遲發(fā)性毒作用，隨時(shí)做好應(yīng)急準(zhǔn)備，對(duì)提高這類中毒的搶救成功率，也是一個(gè)重要因素。
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