個性化治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的體會

　　個性化治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的體會
　　
　　作者：譚同軍 桂鑒超 曹磊
　　
　　【關鍵詞】個性化  老年  轉(zhuǎn)子間骨折
　　
　　由于社會的進步，使人口老齡化的趨勢越來越明顯，外傷致轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生比逐年上升。社區(qū)個性化治療老年轉(zhuǎn)子間骨折，規(guī)范操作與合理選擇內(nèi)植物治療老年轉(zhuǎn)子間骨折很重要。老年轉(zhuǎn)子間骨折是骨的完整性或連續(xù)性被中斷或破壞。骨折分為外傷性骨折和病理性骨折。由外傷引起者為外傷性骨折，多由較大暴力所致；而骨骼本身因某種疾病，髖部發(fā)生病理性骨折也是老年人的常見病之一。轉(zhuǎn)子間骨折對老年人生命的危害最大，因為臥床時間長，并發(fā)癥多。由于老年嚴重骨質(zhì)疏松，粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的醫(yī)療風險高，所以如何個性化治療，降低骨折后圍手術(shù)期的醫(yī)療風險，是臨床骨科需要解決的問題。分析存在的風險，我科自2006年1月—2011年1月采用術(shù)前骨牽引1-2周，內(nèi)科治療慢性病，加強溝通，術(shù)中加長柄人工關節(jié)結(jié)合張力帶鋼絲治療老年轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)后盡早下床活動，內(nèi)外科兼顧治療等個性化、靈活方法處理30例，效果較滿意，現(xiàn)體會如下：
　　
　　1  臨床資料
　　
　　本組30例，男13例，女17例；年齡61——93歲，平均71.7歲。左側(cè)22例，右側(cè)8例，雙側(cè)1例，均為閉合性粉碎性骨折，合并左側(cè)橈骨遠端閉合性骨折5例，開放性骨折2例；右側(cè)橈骨遠端閉合性骨折3例，開放性骨折1例。合并糖尿病9例，高血壓7例，冠心病7例，腦血管2例，其他2例，兩種慢性病以上4例，合并復合傷3例。休克1例。術(shù)前平均住院8.96天。致傷原因：跌倒18例，車禍11例，其他致傷1例。傷后均于24小時內(nèi)就診或轉(zhuǎn)診。
　　
　　2  治療方法
　　
　　2.1術(shù)前處理  入院后積極抗休克，快速常規(guī)檢查，健康宣教以消除病人對手術(shù)的恐懼。同時抬高患肢局部冰袋冷敷，消炎，脫水等治療。及時行下肢脛骨結(jié)節(jié)牽引，積極處理開放性骨折傷口，復位后石膏固定，盡可能縮短術(shù)前時間，減輕病人痛苦，尋求醫(yī)患配合，詳細告知患者及家屬病情、治療方案及并發(fā)癥，力求積極配合。
　　
　　2.2手術(shù)方法  在全麻或連硬麻下先行髖關節(jié)前外側(cè)入路，縱形切開皮膚，皮下組織，切開闊筋膜張肌及股外側(cè)肌，暴露大轉(zhuǎn)子大骨塊，切開臀中肌，臀小肌部分止點，切除部分關節(jié)囊，清理關節(jié)腔，用擺鋸沿股骨頸基底部切斷，保留1—2cm股骨矩，取出股骨頭，用鋼絲捆扎修整后緣小轉(zhuǎn)子及股骨矩，脫位后開槽擴大骨髓腔，由小及大試股骨加長柄，雙氧水沖洗骨髓腔并吸盡，遠端放置自體股骨頭做成的髓腔，調(diào)制骨水泥，用骨水泥搶由內(nèi)向外打入，體外控制骨水泥凝固時間和硬度，選擇合適的時間植入假體，并固定好位置，當假體放置距正常位置1-1.5cm時收緊鋼絲[2],清除多余及殘留的骨水泥，待凝固后，用生理鹽水沖洗并吸盡，檢查前傾角及假體的穩(wěn)定性，選用人工雙極股骨頭后復位，檢查活動度滿意后關節(jié)腔置一根硅膠管引流，層次縫合創(chuàng)面，加壓包扎。
　　
　　手術(shù)時間1—3小時，術(shù)中靜點廣譜抗生素，術(shù)前后均用速避凝皮下注射。
　　
　　30例均一期愈合，平均2-5天床上床邊活動，2-3周cpm機訓練后下床扶習步器行走。15-20天出院。
　　
　　3  術(shù)后處理
　　
　　術(shù)后抬高患肢，內(nèi)外科協(xié)同治療，即時靜脈點滴20%甘露醇脫水，廣譜抗生素消炎，控制血壓，糾正血糖，改善心腦循環(huán)，用速避凝皮下注射或肝素鈉靜滴抗血栓，勤翻身防壓瘡，1周后使用cpm進行下肢被動活動，結(jié)合微波，中低頻脈沖治療儀活動關節(jié)，2周后拆除縫線。囑床上活動下肢關節(jié)，術(shù)后4——6周患肢非負重站立鍛煉。
　　
　　4  治療結(jié)果
　　
　　本組30例患者均獲隨訪，隨訪時間6-23個月，平均8.7個月，傷口均達一期愈合，術(shù)后患肢活動均不受限制，有1例大轉(zhuǎn)子處鋼絲斷裂，但不影響功能。23例無疼痛，7例外旋活動有輕微疼痛，無一例發(fā)生骨不連，骨壞死按harris評分標準[1]:優(yōu)15例，良10例，可5例，差0例。有1例7月后摔倒致雙股骨干骨折行鋼板內(nèi)固定治療治愈。
　　
　　5  討論
　　
　　5.1術(shù)前骨牽引很有必要，可以減輕疼痛，減少手術(shù)中復位的時間，保證下肢等長。
　　
　　5.2盡可能鼓勵病人消除手術(shù)恐懼，配合手術(shù)，及早下床避免并發(fā)癥的發(fā)生。
　　
　　5.3張力帶鋼絲修復關節(jié)囊前后緣骨塊，成本低，可控性好。可在骨水泥填充假體后收緊鋼絲，保證復位效果，重建股骨矩，防止假體下沉。
　　
　　5.4選用自體骨塊做成的栓子填塞骨髓腔相容性好，成本低，穩(wěn)定性好。
　　
　　5.5選用加長人工股骨柄植入，與骨水泥鑲嵌包裹范圍廣，壓緊后能防止假體松動和下沉。
　　
　　5.6用生理鹽水沖洗，可減低植入骨水泥后周邊的溫度，保護周圍組織，增加骨水泥的穩(wěn)定性。
　　
　　5.7轉(zhuǎn)子間骨折治療方法很多，如加壓空心螺釘、DHS、螺釘與角鋼板聯(lián)合等，因穩(wěn)定性差，臥床時間長，并發(fā)癥多，且需二次手術(shù)取內(nèi)固定，較麻煩，采用個性化治療老年轉(zhuǎn)子間骨折，愈合較快，住院臥床時間短，并發(fā)癥少。
　　
　　參 考 文 獻
　　
　　[1]呂厚山。人工關節(jié)外科學。北京：科學出版社，1998,150.
　　
　　[2]曹斌，劉永輝，張守平，魏京軍。高齡股骨頸基底部粉碎性骨折人工股骨頭置換術(shù)。中國骨傷雜志，2006,19（5）：299.

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