醫(yī)療專項整治自查報告（精選18篇）
隨著人們自身素質提升，報告使用的次數愈發(fā)增長，寫報告的時候要注意內容的完整。那么一般報告是怎么寫的呢？以下是小編收集整理的醫(yī)療專項整治自查報告，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫(yī)療專項整治自查報告 1
為嚴厲打擊損害人民群眾切身利益的違法違規(guī)行為，規(guī)范我院醫(yī)療服務行為，切實維護廣大人民群眾身體健康和生命安全，根據張北縣衛(wèi)健局、網信辦等七部門關于印發(fā)《張北縣醫(yī)療亂象專整治行動實施方案》文件精神，我院成立了醫(yī)療亂象專項整治行動領導小組，對我院的全面工作進行自查，現(xiàn)將自查結果報告如下：
一、工作目標
通過開展醫(yī)療亂象專項整治活動，進一步規(guī)范我院醫(yī)療行為，改善醫(yī)療市場秩序，努力營造健康有序的'醫(yī)療環(huán)境，切實保障人民群眾健康權益。
二、自查時間
20xx年xx月xx日14：00全面開展自查。
二、自查工作重點
1、堅決禁止非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，嚴禁醫(yī)療機構超范圍執(zhí)業(yè)，禁止無證行醫(yī)和不符合要求的醫(yī)療行為。
2、查有無出租、出借轉讓《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，醫(yī)師超執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點從事醫(yī)療活動的行為。
3、查有無買賣、轉讓、租借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，超登記范圍開展診療活動，使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生服務工作，編制虛假病例、出具虛假證明文件等行為。
4、查有無以虛假診斷、夸大病情或療效、利用“醫(yī)托”等方式，欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等行為。
5、查有無發(fā)布虛假醫(yī)療廣告行為，重點查處未取得《醫(yī)療廣告審查證明》或篡改《醫(yī)療廣告審查證明》內容發(fā)布醫(yī)療廣告的行為。
6、查有無通過虛假宣傳、體檢等名義誘導騙取參保人員住院的行為，有無留存、盜刷、冒用參保人員醫(yī)療保障卡等行為，有無人證不符、惡意掛床住院、虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書、票據的行為，有無串換藥品、虛記、多記藥品及診療項目等騙取醫(yī)�；鹦袨椤�
7、查有無過度醫(yī)療、誘導醫(yī)療、違規(guī)收費等行為。
三、成立專項整治領導小組
組長：xx
副組長：xx
成員：xx、xx、xx
四、工作要求
1、提高認識、加強對專項整治工作的領導。
2、要認真開展專項整治行動自查工作，嚴禁非衛(wèi)計人員開展診療工作，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。
3、專項整治領導小組要加強對院內從業(yè)人員管理和監(jiān)督，保證依法執(zhí)業(yè)。
五、自查結果
1、我院無出租、出借轉讓《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，醫(yī)師超執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點從事醫(yī)療活動的行為。
2、無買賣、轉讓、租借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，超登記范圍開展診療活動，無使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生服務工作，無編制虛假病例、出具虛假證明文件等行為。
3、無以虛假診斷、夸大病情或療效、利用“醫(yī)托”等方式，欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等行為。
4、無發(fā)布虛假醫(yī)療廣告行為。
5、無通過虛假宣傳、體檢等名義誘導騙取參保人員住院的行為，無留存、盜刷、冒用參保人員醫(yī)療保障卡等行為，無人證不符、惡意掛床住院、虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書、票據的行為，無串換藥品、虛記、多記藥品及診療項目等騙取醫(yī)�；鹦袨�。
6、無過度醫(yī)療、誘導醫(yī)療、違規(guī)收費等行為。
雖然此次檢查我院未發(fā)現(xiàn)有違規(guī)、違法行為，但一定要警鐘長鳴、保持警惕，同時形成長效機制，防微杜漸！
醫(yī)療專項整治自查報告 2
為了提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平，我院對照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查工作�，F(xiàn)將有關自查情況匯報如下：
一、領導重視，嚴密組織
我院召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由王xx任組長、各相關業(yè)務科室負責人為成員的自查領導小組，各業(yè)務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》進行了認真細致的.自查自糾工作，取得了明顯效果。
二、自查基本情況
(一)機構自查情況：單位全稱為“昆明湯池醫(yī)院”，性質為民營企業(yè)，位于xxxxx；法人代表：高xx；主要負責人：xx。具有xx衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號：xx，有效期限至20xx年xx月xx日。我院對《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借�，F(xiàn)有床位xx張，診療科目有外科、內科、中醫(yī)科、婦產科、檢驗科、影像科；業(yè)務用房面積xx平方米。
(二)人員自查情況：我院現(xiàn)有主治醫(yī)師xx名，住院醫(yī)師xx名，主管藥劑師xx名，檢驗師xx名，主管護師xx名，護師xx名，技師(放射)xx名。我院從未多范圍注冊開展執(zhí)業(yè)活動或非法出具過《醫(yī)學證明書》；從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點注冊的醫(yī)師從事醫(yī)療活動，所屬醫(yī)護人員均掛牌上崗，并在大廳內設立了監(jiān)督欄對外公開。
(三)提高服務質量：按照衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定、標準加強醫(yī)療質量管理，實施醫(yī)療質量保證方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質量，不斷提高服務水平。
(四)院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，由xx等組成，領導小組人員均取得上崗證。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范。
(五)固體醫(yī)療廢物處理情況：對所有醫(yī)療廢物進行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”xx，醫(yī)療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。
(六)一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。
(七)疫情管理報告情況：我院建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規(guī)定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規(guī)范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發(fā)生。
(八)藥品管理自查情況：經查我院從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。
三、存在不足
一是由于經費不足，有些醫(yī)療設備得不到及時維護或更新，一定程度上影響了相關業(yè)務的深入開展，發(fā)展的后勁不足；二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級醫(yī)療機構進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。
四、今后努力方向
我院一定以此次自查為契機，在上級業(yè)務主管部門的領導下，認真貫徹落實上級會議精神，嚴格遵守《醫(yī)療機構管理條例》，強化管理措施，優(yōu)化人員素質，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平。
醫(yī)療專項整治自查報告 3
為保障全縣人民群眾用藥品醫(yī)療器械有效，我們針對上級文件精神，針對上級文件下發(fā)的《欒川縣藥品醫(yī)療器械監(jiān)督管理局開展對醫(yī)療機構使用藥品醫(yī)療器械專項檢查工作方案》，我院特組織相關人員重點就全院藥品醫(yī)療器械進行了全面檢查，現(xiàn)將具體情況匯報如下：
一、加強領導、強化責任，增強質量責任意識。
醫(yī)院首先成立了以院長為組長、各科室主任為成員的安全管理組織，把藥品醫(yī)療器械安全的管理納入醫(yī)院工作重中之重。加強領導、強化責任，增強質量責任意識。醫(yī)院建立、完善了一系列藥品醫(yī)療器械相關制度：藥品醫(yī)療器械不合格處理制度、一次性醫(yī)療用品管理制度、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)督管理制度、醫(yī)療器械儲存、養(yǎng)護、使用、維修制度等，以制度來保障醫(yī)院臨床工作的安全順利開展。
二、為保證購進藥品醫(yī)療器械的質量和使用安全，杜絕不合格藥品醫(yī)療器械進入，本院特制訂藥品醫(yī)療器械購進管理制度。
對購進的藥品醫(yī)療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出了嚴格的規(guī)定。
三、為保證入庫藥品醫(yī)療器械的'合法及質量。
我院認真執(zhí)行藥品醫(yī)療器械入庫制度，確保醫(yī)療器械的安全使用。
四、做好日常保管工作
五、保證在庫儲存藥品醫(yī)療器械的質量。
我們還組織專門人員做好藥品醫(yī)療器械日常維護工作。
六、加強不合格藥品醫(yī)療器械的管理。
防止不合格藥品醫(yī)療器械進入臨床，我院特制訂不良事件報告制度。如有藥品醫(yī)療器械不良事件發(fā)生，應查清事發(fā)地點、時間、不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報縣藥品醫(yī)療器械監(jiān)督管理局。
七、我院今后藥品醫(yī)療器械工作的重點
切實加強醫(yī)院藥品醫(yī)療器械安全工作，杜絕藥品醫(yī)療器械安全時間發(fā)生，保證廣大患者的用藥品醫(yī)療器械安全，在今后工作中，我們打算：
1、進一步加大藥品醫(yī)療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫(yī)院的藥品醫(yī)療器械安全責任意識。
2、增加醫(yī)院藥品醫(yī)療器械安全工作日常檢查、監(jiān)督的頻次，及時排查藥品醫(yī)療器械安全隱患，牢固樹立安全第一意識，服務患者，不斷構建人民醫(yī)院的滿意。
3、繼續(xù)與上級部門積極配合，鞏固醫(yī)院藥品醫(yī)療器械安全工作取得成果，共同營造藥品醫(yī)療器械的良好氛圍，為構建和諧社會做出更大貢獻。
醫(yī)療專項整治自查報告 4
為嚴厲打擊損害人民群眾切身利益的違法違規(guī)行為，規(guī)范我院醫(yī)療服務行為，切實維護廣大人民群眾身體健康和生命安全，根據張北縣衛(wèi)健局、網信辦等七部門關于印發(fā)《張北縣醫(yī)療亂象專整治行動實施方案》文件精神，我院成立了醫(yī)療亂象專項整治行動領導小組，對我院的全面工作進行自查，現(xiàn)將自查結果報告如下：
一、工作目標
通過開展醫(yī)療亂象專項整治活動，進一步規(guī)范我院醫(yī)療行為，改善醫(yī)療市場秩序，努力營造健康有序的醫(yī)療環(huán)境，切實保障人民群眾健康權益。
二、自查時間
20xx年6月6日14：00全面開展自查。
三、自查工作重點
1、堅決禁止非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，嚴禁醫(yī)療機構超范圍執(zhí)業(yè)，禁止無證行醫(yī)和不符合要求的醫(yī)療行為。
2、查有無出租、出借轉讓《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，醫(yī)師超執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點從事醫(yī)療活動的行為。
3、查有無買賣、轉讓、租借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，超登記范圍開展診療活動，使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生服務工作，編制虛假病例、出具虛假證明文件等行為。
4、查有無以虛假診斷、夸大病情或療效、利用“醫(yī)托”等方式，欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等行為。
5、查有無發(fā)布虛假醫(yī)療廣告行為，重點查處未取得《醫(yī)療廣告審查證明》或篡改《醫(yī)療廣告審查證明》內容發(fā)布醫(yī)療廣告的.行為。
6、查有無通過虛假宣傳、體檢等名義誘導騙取參保人員住院的行為，有無留存、盜刷、冒用參保人員醫(yī)療保障卡等行為，有無人證不符、惡意掛床住院、虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書、票據的行為，有無串換藥品、虛記、多記藥品及診療項目等騙取醫(yī)�；鹦袨椤�
7、查有無過度醫(yī)療、誘導醫(yī)療、違規(guī)收費等行為。
四、成立專項整治領導小組
組長：白xx
副組長：司xx
成員：張xx、趙xx、宋xx、龔xx、陳xx、馬xx
五、工作要求
1、提高認識、加強對專項整治工作的領導。
2、要認真開展專項整治行動自查工作，嚴禁非衛(wèi)計人員開展診療工作，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。
3、專項整治領導小組要加強對院內從業(yè)人員管理和監(jiān)督，保證依法執(zhí)業(yè)。
六、自查結果
1、我院無出租、出借轉讓《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，醫(yī)師超執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點從事醫(yī)療活動的行為。
2、無買賣、轉讓、租借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，超登記范圍開展診療活動，無使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生服務工作，無編制虛假病例、出具虛假證明文件等行為。
3、無以虛假診斷、夸大病情或療效、利用“醫(yī)托”等方式，欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等行為。
4、無發(fā)布虛假醫(yī)療廣告行為。
5、無通過虛假宣傳、體檢等名義誘導騙取參保人員住院的行為，無留存、盜刷、冒用參保人員醫(yī)療保障卡等行為，無人證不符、惡意掛床住院、虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書、票據的行為，無串換藥品、虛記、多記藥品及診療項目等騙取醫(yī)保基金行為。
6、無過度醫(yī)療、誘導醫(yī)療、違規(guī)收費等行為。
雖然此次檢查我院未發(fā)現(xiàn)有違規(guī)、違法行為，但一定要警鐘長鳴、保持警惕，同時形成長效機制，防微杜漸！
醫(yī)療專項整治自查報告 5
根據xx縣食品藥品監(jiān)督管理局《關于開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級衛(wèi)生室、個體診所藥品、醫(yī)療器械使用安全專項整治的通知》，我院積極參與配合，立即組織成立自查小組，對全院的藥品、醫(yī)療器械的使用情況進行全面摸查，現(xiàn)將自查結果匯報如下：
一、職責管理
我院已建立的管理制度包括：藥品藥械采購驗收制度;藥品藥械出入庫制度;藥品藥械保管和養(yǎng)護制度;醫(yī)護人員崗位責任制度;安全衛(wèi)生管理制度等。
二、藥品藥械購銷管理
我院不存在從無資質的`單位、個人手中購進藥品、醫(yī)療器械的情況;按規(guī)定驗收并填寫真實完整的驗收記錄，查驗、索取相關資料;不存在使用過期失效藥品和醫(yī)療器械的情況。
三、藥庫管理
我院藥庫安全衛(wèi)生、標志醒目。藥庫分區(qū)鮮明合理，做到藥品按劑型分類擺放，整齊有序。藥品按規(guī)定條件進行儲存，做到了防塵、防潮、防熱、防蛀蟲、防盜等，配有放藥品的冷藏柜。有相應的藥房藥品質量管理制度及執(zhí)行情況記錄。
以上即為我院藥品、醫(yī)療器械安全使用的現(xiàn)有情況，在今后的工作中，我們將會進一步完善。
醫(yī)療專項整治自查報告 6
為進一步規(guī)范醫(yī)療秩序，打擊和整治醫(yī)療詐騙、虛假宣傳、亂收費、騙保等醫(yī)療亂象，凈化行業(yè)環(huán)境，促進醫(yī)療行業(yè)規(guī)范有序發(fā)展，切實維護人民群眾健康權益，按照保定市衛(wèi)生健康委、市委網信辦等7部門聯(lián)合下發(fā)的《保定市醫(yī)療亂象專項整治行動實施方案》（保衛(wèi)發(fā)〔20xx〕162號）要求，我院進行了嚴格的自查自糾工作。
現(xiàn)將自查相關情況匯報如下：
一、我院領導高度重視，成立了以xx為組長，xx、xx、xx、xx、xx、xx為組員的自查領導小組，嚴格按照《保定市醫(yī)療亂象專項整治行動實施方案》進行自查自糾行動。
二、自查時間
20xx年xx月xx日。
三、自查工作重點
1、嚴厲打擊各類違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為。
�、儆袩o相關資質開展醫(yī)療活動的行為
�、谟袩o醫(yī)師出租、出借、轉讓《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，醫(yī)師超執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動等行為
③有無以虛假診斷、夸大病情或療效、利用“醫(yī)托”等方式，欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等行為。
無正當理由要求患者到社會藥房自費購置藥品、耗材等行為。
�、苋媾挪榻】刁w檢、醫(yī)療美容、生殖（不孕不育）、泌尿、皮膚（性傳播疾�。D產、腫瘤、眼科等社會辦醫(yī)活躍的領域以及違規(guī)開展免疫細胞治療、干細胞臨床研究和治療等行為。
�、萦袩o買賣、轉讓、租借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，超出登記范圍開展診療活動。
使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作，編制虛假病歷、出具虛假證明文件，制售假藥、以醫(yī)療名義推廣銷售所謂“保健”相關用品等行為。
�、薹欠ǐ@取和買賣器官、角膜等人體組織器官等行為，轉介潛在捐獻者信息行為
2、嚴厲打擊醫(yī)療騙保行為。
我院正在申請醫(yī)療定點機構，還不是醫(yī)療定點機構，暫時還不涉及這些行為，但是提前預防也做了部署工作。
3、嚴肅查處發(fā)布違法醫(yī)療廣告和虛假宣傳的行為。
�、傥慈〉谩夺t(yī)療廣告審查證明》或篡改《醫(yī)療廣告審查證明》內容發(fā)布醫(yī)療廣告的行為。
�、诿坝没蚣俳杷嗣x，特別是冒用或假借國內外知名醫(yī)院、知名專家進行虛假宣傳，誤導誘導患者的行為。
�、劾眯侣勑问健⑨t(yī)療資訊服務類、健康養(yǎng)生類專題節(jié)（欄）目等發(fā)布或變相發(fā)布醫(yī)療廣告的行為。
④醫(yī)院標志設計、醫(yī)院裝飾等方面易與知名醫(yī)院混淆，蒙騙患者的行為。
�、菀匀宋镄蜗蟠�、編輯故事短片等變相發(fā)布醫(yī)療廣告，或利用網絡宣傳，街頭發(fā)放宣傳材料等其他方式發(fā)布醫(yī)療廣告的行為。
�、拊卺t(yī)院自建網站、公眾號等自媒體上發(fā)布虛假醫(yī)療廣告的行為。
4、查處亂收費、誘導消費、不規(guī)范收費和過度診療行為。
�、俨鸱质中g或檢驗檢查項目，未按照要求公示藥品、醫(yī)用材料及醫(yī)療服務價格，未按照項目和計價依據收費等行為。
�、谶`反診療常規(guī)，誘導醫(yī)療和過度診療，特別是術中加價、違規(guī)收費等嚴重違規(guī)行為。
四、工作要求
1、提高認識，開展醫(yī)療機構醫(yī)療亂象自查自糾，規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療行為，維護醫(yī)療市場秩序。
2、堅決禁止非衛(wèi)生技術人員從事從事診療活動，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)行為。
3、加強機構內從業(yè)人員的.依法執(zhí)業(yè)的監(jiān)管，對存在為行為的科室和人員要嚴肅查處。
五、自查結果
1、我院未發(fā)生《醫(yī)療機構許可證》診療范圍以外的醫(yī)療行為。
2、我院未開展健康體檢、醫(yī)療美容、生殖（不孕不育）、泌尿、皮膚（性傳播疾�。D產、腫瘤、眼科等社會辦醫(yī)活躍的領域以及違規(guī)開展免疫細胞治療、干細胞臨床研究和治療等行為。
3、我院沒有買賣、轉讓、租借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。
4、我院未存在買賣、轉讓、租借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，超出登記范圍開展診療活動。
未存在非衛(wèi)生技術人員從事診療活動和超范圍執(zhí)業(yè)行為，堅決杜絕無證衛(wèi)生技術人員單獨進行診療活動的行為。
5、未存在非法獲取和買賣器官、角膜等人體組織器官等行為，轉介潛在捐獻者信息行為。
6、未發(fā)現(xiàn)以虛假診斷、夸大病情或療效、利用“醫(yī)托”等方式，欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等行為。
醫(yī)療專項整治自查報告 7
為加強我院醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全，結合縣衛(wèi)計局對我院醫(yī)療質量工作檢查結果我院組織了相關人員對再次對我院的醫(yī)療質量管理工作展開自查，現(xiàn)就存在問題及下一步整改措施陳述如下：
一、存在問題：
1、對新的醫(yī)療質量檢查標準理解欠缺
全院在醫(yī)療質量管理中未完全使用質量管理工具，PDCA在醫(yī)療質量管理中的運用率不高，對統(tǒng)計分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分體現(xiàn)數據變化。
2、消防工作有待進一步加強
消防安全監(jiān)督管理部門監(jiān)管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進一步提高。
3、醫(yī)療質量管理有待于進一步強化
（1）核心制度及病歷書寫規(guī)范執(zhí)行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。
�。�2）手術管理較差，對非計劃再次手術的相關知識培訓欠缺，對急診手術管理欠缺，“三步核查”未完全落實到位。
�。�3）醫(yī)務科、護理部等對相關科室的監(jiān)管痕跡不足。
（4）對急診病人的轉診流程不明確，缺乏急診急救設備，相關人員急救技能較差。
�。�5）未建立高風險診療項目目錄，對本院高風險項目認識不足。對從事高風險項目的從業(yè)人員未進行授權。
4、醫(yī)院感染管理工作仍需加強
�。�1）手衛(wèi)生培訓有待加強，無培訓計劃，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛(wèi)生宣傳圖少。
�。�2）院感檢測計劃無針對性，對重點環(huán)節(jié)、重點部門的風險評估不完善。
�。�3）實驗室個人防護設備缺乏，無洗眼器，標識不全，有職業(yè)暴露風險，對職業(yè)暴露隨訪認識不到位。
5、臨床藥事管理仍需要進一步加強
�。�1）毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規(guī)范，未按規(guī)定登記，毒麻藥品管理人員無資質，毒麻藥保管處安全設施欠缺。
�。�2）抗生素使用不合理現(xiàn)象比較明顯，無抗菌素分級使用目錄；無醫(yī)生培訓、考核記錄，無醫(yī)生抗菌藥分級使用授權，圍手術期預防，使用抗菌藥不符合規(guī)定；抗菌藥物使用比例超標。
�。�3）有無適應癥用藥，處方調劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點評能力較低。
6、輔助檢查及實驗室檢查
（1）實驗室檢查項目不能完全滿足危急性況下的診斷所需。
�。�2）實驗室內質量控制項目不全
�。�3）做有創(chuàng)檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認可。
二、整改措施
1、建立健全規(guī)章制度，加強醫(yī)院管理
健全制度強化責任，認真落實各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫(yī)師負責制、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。進一步完善管理制度，加強醫(yī)院規(guī)范化管理。
2、加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實
�。�1）加強衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實改善患者就醫(yī)環(huán)境。
�。�2）醫(yī)務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
（3）要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不定期對科室人員進行抽問式檢查�？剖邑撠熑艘匾暼柧�，要經常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。
�。�4）加強病案質量的管理
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的`及時歸檔和安全流轉。
（5）進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
3、進一步加強抗菌藥物的使用管理
�。�1）根據衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對醫(yī)生設置處方權限，保證制度的落實。保證合理使用抗菌藥。
�。�2）嚴格按照《毒麻藥品管理辦法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會不定期對毒麻藥品管理進行檢查。
（3）強化藥事管理委員會職責，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會要認真履行職責，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)療材料等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監(jiān)測工作，并按時上報。規(guī)范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。
4、滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境
醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系。
醫(yī)療專項整治自查報告 8
根據醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查�，F(xiàn)就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：
一、我院醫(yī)療質量、安全管理基本情況回顧：
（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫(yī)療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。
�。ǘ┘訌娏酸t(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。
我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質量安全”等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫(yī)療質量的提高。
加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。
�。ㄈ┙∪朔婪夺t(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。
�。ㄋ模┳o理管理方面
（1）護理管理組織
能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。
�。�2）護理人力資源管理
每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。
�。�3）臨床護理管理
樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。
�。ㄎ澹┽t(yī)院感染管理
�。�1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織根據國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務院長擔任醫(yī)院感染管理辦公室主任；
�。�2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。
�。�3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識。
（4）認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。
二、存在問題：
�。ㄒ唬┠承┽t(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
�。ǘ┛咕幬锏膽萌源嬖诓缓侠淼南胂�。
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
�。ㄈ┳≡翰v書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。
2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。
三、整改措施：
�。ㄒ唬┻M一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的`學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質量目標的實現(xiàn)。質量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質量與安全管理手冊》，醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度、人員職責，20xx年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┘哟蟊O(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、醫(yī)務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式�？剖邑撠熑艘匾暼柧殻洺︶t(yī)務人員講三基學習的重要性，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。
3、加強病案質量的管理。
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用。
醫(yī)療專項整治自查報告 9
門診部門是一家民營營利性醫(yī)療機構，為做好合格藥房工作，我們依據《藥品管理法實施條例》、《藥品經營品質管理規(guī)范》等有關文件要求認真進行了自查，現(xiàn)在把相關狀況匯報如下：
一、企業(yè)基本情況
門診自成立以來，即秉承一切以病人為中心的服務理念。堅持誠信為本、依法經營、所經營藥品無質量事故發(fā)生。藥房在崗執(zhí)業(yè)人員三人，藥士一人，其他專業(yè)技術人員二人，從事藥品質量管理、驗收及日常養(yǎng)護工作。藥房使用面積為十平方米，倉庫十五平米，布局合理，設備完善，達到了藥品分類儲存的要求。并有專人負責管理。
二、主要實施過程和自查情況
加強教育培訓，提高藥事從業(yè)人員的整體質量管理素質。
�。�1）為提高全體員工綜合素質，我院除積極參加上級醫(yī)藥行政管理部門組織的各種培訓外，還堅持內部崗位培訓。其中包括法律法規(guī)培訓、本門診制度、工作程序、責任制培訓、崗位技能培訓、藥品分類知識培訓及從業(yè)人員道德教育等。所有培訓均進行考核，取得較為明顯的培訓效果。門診對直接接觸藥品的從業(yè)人員定期安排體檢。
�。�2）設施設備
我門診力求在現(xiàn)有的基礎上，進一步加大力度，依照相關要求，提升和改造藥房。配備和更換溫度計。藥品貨架、冷藏箱。更換或維修中藥櫥，購置必須的中藥粉碎機。改善藥房通風和恒溫設施。達到環(huán)境明亮、整潔、布局合理，并配備必要現(xiàn)代化辦公設備，對進銷存實行電腦化管理。庫房做到合理布局，地面平整，門窗嚴密，無污染源，具防塵、防潮、防霉、防污染、防蟲、防鼠、防鳥、設備、設施，具符合要求的防火安全設施。
�。�3）進貨管理
嚴把藥品購進關。認真執(zhí)行首營企業(yè)、首營品種審核制度及其程序，藥品購進制度及其程序，重視供貨單位質量保證體系情況調查，確保供貨單位及采購藥品合法性100%。執(zhí)行"質量第一，規(guī)范經營"的.質量方針，藥品購進憑證完整真實，嚴把藥品采購質量關。驗收人員依照法定標準對購進藥品按照規(guī)定比例逐批進行藥品質量驗收，對首營品種、針劑、各種劑型首次進貨藥品均進行藥品外觀性狀的驗收檢查，保證入庫藥品驗收合格率100%，對不合格藥品及假劣藥品堅決予以拒收。
�。�4）儲存于養(yǎng)護
嚴格按照藥品的儲存要求存放，首先按照藥品的所需要的儲存條件分別存放于常溫庫、陰涼庫和冷藏庫內，其次，將近效期藥品報表每月按照規(guī)定時間填報，確保在庫藥品質量完好。
三、自查總結及存在問題的解放方案
一直以來，在市局的關懷指導下，經過全體人員的共同努力，完善了質量管理體系，加強了自身建設。經過自查認為：基本符合藥品主管部門規(guī)定的條件。
1、門診藥房嚴格按照有關法律法規(guī)和本院的質量管理制度進行銷售活動，認真核對醫(yī)師處方、藥品的規(guī)格、有效期限、服用方法、注意事項及患者姓名等必要信息，確保藥品準確付給。
2、堅持依法經營，不與無藥品經營資格的單位和個人發(fā)生業(yè)務關系；
3、做到藥品付給均符合相關規(guī)定。保存好醫(yī)師處方，建立完整的銷售記錄。
4、具有合法有效的《營業(yè)執(zhí)照》；
5、無違法經營假劣藥品行為
6、質量負責人和質量管理負責人均持有證上崗；
7、為便于建立藥品使用長效監(jiān)管機制，我門診已建立計算機管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)藥品購進、儲存、銷售等經營環(huán)節(jié)全過程質量控制。對購銷單位、經營品種和銷售人員等建立數據庫，對其法定資質和經營權限進行自動關聯(lián)控制，對庫存藥品動態(tài)進行有效管理；
8、改善藥品儲存條件和溫度調節(jié)設施，滿足藥品儲存溫度要求。同時，我們對發(fā)現(xiàn)的一些問題與不足將采取得力措施認真整改。主要表現(xiàn)：一是對員工的培訓還有待進一步加強；二是各崗位對質量管理工作自查的自覺性和能力還有待加強；三是售后服務工作的力度還需要加強，要進一步做好藥品質量查詢工作。
我門診一定會根據在自查和內審過程中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一落實，不斷檢查、整改，使本門診的藥品經營質量管理更加規(guī)范化、標準化我門診對照相關規(guī)定進行自查內審，認為基本符合藥監(jiān)部門的要求。
醫(yī)療專項整治自查報告 10
為進一步加強新型農村合作醫(yī)療基金運行管理規(guī)范定點醫(yī)療機構服務行業(yè)行為，提高補償效益和加大監(jiān)管力度等日常工作，切實把這項解決農民“病有所醫(yī)”“因病致貧”和“有病貴”“看病難”的重大舉措和造福廣大農民的大事要抓緊抓實抓好全力推進新農村合作醫(yī)療工作在我院健康穩(wěn)固持續(xù)發(fā)展，根據20xx年責任目標要求新農合自查工作情況如下：
一、工作開展情況
1、堅持以病人為中心的服務準則，嚴格執(zhí)行新農合的藥品目錄合理規(guī)范用藥。
2、參合農民就診時確認身份后，使用新農合專用處方并認真填寫《新農合醫(yī)療證》和門診登記，嚴格控制開大處方，不超標收費，在補償賬本上親自簽字及按手印，以防冒領資金。
3、在藥品上嚴禁假藥，過期藥品及劣質藥品，藥品必須經過正規(guī)渠道進取。
4、新型農村合作醫(yī)療基金公示情況，為了進一步加強和規(guī)范，新農合醫(yī)療制度，在公開，公平，公正的原則下，增加新型農村合作醫(yī)療基金使用情況，把新農合每月補償公示工作做好，并做好門診登記。
二、存在的問題
有的群眾對新型農村合作醫(yī)療政策宣傳力度不夠，對新的優(yōu)惠政策了解不夠，還有極少部分人沒有參與進來，我們今后要在這方面一定加大宣傳力度，做到“家喻戶曉，人人皆知”參加的農民繼續(xù)參加農合，未參加的應積極參與進來。
部分醫(yī)務人員還不能完全掌握新型農村合作醫(yī)療的相關政策，及相關操作。需進一步加強學習。
醫(yī)務人員電腦錄入業(yè)務不熟悉。及時錄入不夠完善。
三、未來工作計劃
1、在以后工作中，嚴格按照有關文件要求審處方報銷費用。
2、加強本轄區(qū)內定點醫(yī)療機構門診病人的處方和減免情況進行入戶核實力度。
3、加強管理人員和經辦人員的能力有待進一步提高，管理人員和經辦人員對新型農村合作醫(yī)療政策及業(yè)務知識加大宣傳力度。
4、加強對醫(yī)務人員的業(yè)務培訓，指導醫(yī)務人員做好處方、病歷、門診日志、臺賬等資料的'填寫等工作。
通過自查自糾的工作，看到在新農合工作中存在的問題和不足，并加以改正，進一步加大新農合工作的督察力度，審核力度，確保新型農村合作醫(yī)療資金安全，促進我院新農合的健康發(fā)展。為確保廣大參保農民
享受較好的基本醫(yī)療服務，今后本院院將按照有關規(guī)定，做好定點醫(yī)療機構的管理工作。對內進一步強化質量管理，提高服務意識和服務水平，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，真正做到“以病人為中心，以質量為核心”，圓滿完成參保農民的醫(yī)療服務工作。
醫(yī)療專項整治自查報告 11
根據xx市衛(wèi)生局《xx市20xx年基層醫(yī)療機構集中整頓工作實施方案》的工作要求，按照xx縣衛(wèi)生局關于xx衛(wèi)生院專項檢查發(fā)現(xiàn)問題的整改意見，xx衛(wèi)生院高度重視，由一把手親自抓，總負責，開展了嚴格的自查自糾工作。
一、領導高度重視，成立自查領導小組
于4月19日召開了醫(yī)療機構整頓工作會議，學習貫徹《xx市20xx年基層醫(yī)療機構集中整頓工作實施方案》，全院醫(yī)務人員開展醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)學習，把《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規(guī)范》等規(guī)范和學習列入對工作人員的績效考核中。成立院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的領導小組，就衛(wèi)生院規(guī)范依法執(zhí)業(yè)提升醫(yī)院管理水平開展自查自糾。
二、堅持依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)范圍
1、衛(wèi)生院各科室嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可范圍》從事執(zhí)業(yè)活動，無超診療科目行醫(yī)現(xiàn)象。
2、衛(wèi)生院現(xiàn)有工作人員48人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師13人，執(zhí)業(yè)護士14人、藥劑師6人、醫(yī)學影像技術人員2人、檢驗技術人員1人，嚴格無證及非衛(wèi)生技術人員單獨從事醫(yī)療活動。
3、衛(wèi)生院會診嚴格按《醫(yī)療外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。
4、沒有違法、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告
5、取締未經許可擅自開設的口腔科門診。
6、規(guī)范醫(yī)療文書的書寫與管理，醫(yī)療文書及時、準確、完整、規(guī)范。病歷、處方、護理記錄必須照衛(wèi)生部制定的`《病歷書寫基本規(guī)寫，并在規(guī)定的時間內完成，不得隨意變更格式或簡化項目、內容、不得延誤完成時間。范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等進行規(guī)范書。
三、認真落實基本藥物制度
xx衛(wèi)生院全部藥品均為國家基本藥物，轄區(qū)服務站和村衛(wèi)生室藥品供應由醫(yī)院統(tǒng)一網上采購配發(fā)，實行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。
四、落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發(fā)生
嚴格執(zhí)行注射操作規(guī)程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫(yī)療用品復用。定期開展消毒與滅菌效果檢測，并建立記錄。嚴格落實醫(yī)院感染和傳染病報告制度。所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。
總之，衛(wèi)生院對規(guī)范執(zhí)業(yè)高度重視，狠抓落實進一步規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，為提高醫(yī)療質量打下扎實的基礎。
醫(yī)療專項整治自查報告 12
“醫(yī)療質量萬里行”活動進入組織實施階段以來，我院醫(yī)療質量萬里行活動領導小組要求各科室根據《衛(wèi)生部關于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[20xx]44號）和《自治區(qū)衛(wèi)生廳關于印發(fā)20xx年廣西醫(yī)療服務質量大檢查專項活動實施方案的通知》（桂衛(wèi)醫(yī)[20xx]137號）的部署，全面開展自查自糾活動。各部門、科室從9月份開始對本部門、科室工作進行全面客觀的檢查，分析醫(yī)療質量與安全管理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)本科室存在的質量問題和安全隱患，認真討論后進行整改落實。
一、葉院長要求醫(yī)療質量專項整治活動要與當前“醫(yī)院管理年”、“醫(yī)療質量萬里行”、“院務公開”及“平安醫(yī)院創(chuàng)建”四項工作結合起來，在全院掀起“廣泛宣傳、全員討論、深入自查、嚴格督查、切實整改、落實提高”活動的熱潮，塑造良好的社會形象。9月1日-9月10日，完成了動員宣傳工作，9月11日-9月20日，完成了自查自糾工作。通過前一階段的工作，發(fā)現(xiàn)存在許多問題，現(xiàn)匯報如下：
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通過開展醫(yī)院管理年活動，醫(yī)院醫(yī)護人員嚴格依法執(zhí)業(yè)，目前存在的問題是檢驗科工作人員不符合資質，這也是大多數醫(yī)院存在的共性問題。
�。ǘ┚歪t(yī)環(huán)境，服務流程。
目前存在的問題是我院就醫(yī)環(huán)境不夠完善，盡管醫(yī)院與以往相比，有了很大進步，但仍存在衛(wèi)生狀況不夠好、就醫(yī)環(huán)境有些嘈雜、人性化設施不夠完善等問題。門急診服務、出院服務流程不夠完善等問題。
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醫(yī)院制定了符合醫(yī)院實際的11項核心制度，通過醫(yī)院等級評審活動各項核心制度均能全員掌握，但仍存在落實不到位的情況：如首診負責制不能落實，醫(yī)師查房制度由于人員結構的問題不能全面落實，查房質量不高；疑難病例討論及死亡病例討論由于水平問題往往泛泛而談，起不到提高年輕醫(yī)師水平的作用；病歷書寫質量仍較差，尤其是醫(yī)療質量較差的科室，需要持續(xù)提高；交接班制度不能很好貫徹，尤其是危重病人不能做到床頭交接班等；查對制度常常由于工作量大不能全面落實，造成了醫(yī)療安全隱患。
（四）院感控制方面
醫(yī)院院感控制由于受人員水平、設備條件、職工素質等限制，通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的部分問題仍難以解決，如產房的布局存在問題等，手衛(wèi)生規(guī)范的落實不夠。
二、改進措施
1、依法執(zhí)業(yè)
要求不符合資質的工作人員2年內取得相應資格，目前工作只能發(fā)送描述性報告單，而不能發(fā)送診斷性報告，避免安全隱患。
2、改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化服務流程，提高服務水平。貫徹落實衛(wèi)生部《關于進一步改善醫(yī)療機構醫(yī)療服務管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[20xx]12號），將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點，通過合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療后結算”模式等，提高服務效率，縮短患者診療等候時間及平均住院日。再者改善醫(yī)院衛(wèi)生狀況、人性化設施、周邊環(huán)境。給人民群眾提供一個舒適的就醫(yī)環(huán)境。
3、核心制度落實
要求各職能科室每月不定期下到各科室進行督查，尤其是重點科室（如門診、病房、產房、藥房等）、重點環(huán)節(jié)（病人住院期間的關鍵時期、質控的關鍵環(huán)節(jié)）、重點人員（如新上崗人員），嚴防醫(yī)療安全差錯事故。
4、院感方面
加強人員素質培養(yǎng)，購置必要設備，專人負責每月按時檢查，包括空氣、消毒物品、工作臺、工作人員手衛(wèi)生、病房等每月監(jiān)測一次，及時整改，嚴防醫(yī)院感染發(fā)生。
5、加強人員素質培養(yǎng)
以前只重視人員衛(wèi)生技術水平的培養(yǎng)，通過幾起事件教育我們要加強工作人員人文素質教育，“醫(yī)者仁術”的理念進一步加強；加強重點人員的教育，使之適應現(xiàn)階段工作需要，加強病歷書寫規(guī)范的進一步落實。
6、加強溝通技巧的培養(yǎng)
醫(yī)患溝通是醫(yī)療活動中十分重要的環(huán)節(jié)，我院組織學習了醫(yī)患溝通技巧的專題講座，強調在病人入院時、住院過程中、病人出院時的三個環(huán)節(jié)的溝通，最大限度避免醫(yī)療安全隱患；醫(yī)患溝通要注意技巧及人員的'安排，將醫(yī)患糾紛化解在萌芽狀態(tài)。
醫(yī)療安全無小事，醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量安全核心制度，警鐘長鳴，才能杜絕或避免醫(yī)療安全事故。要充分意識到醫(yī)療安全管理工作的重要性，以后工作中更加自覺地提高醫(yī)療安全意識，以醫(yī)療安全為核心，結合醫(yī)院的實際情況，嚴謹工作，集思廣益，針對醫(yī)院存在的醫(yī)療隱患進行排查，才能杜絕和減少醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。
醫(yī)院質量萬里行活動領導小組對本次自查自糾工作非常重視，在醫(yī)院中層干部會上葉院長強調，我們能改的要馬上改，一時不能改的也要制定整改措施限期整改，在不斷的自查和整改中，規(guī)范醫(yī)院科學管理，持續(xù)改進醫(yī)療質量，切實保障醫(yī)療安全，把醫(yī)院建設推進到一個嶄新的層次。
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為保障人民群眾的生命安全，提高人民群眾的生活質量，本著：“以人為本，患者至上”的原則，我們針對上級文件精神，在高新區(qū)衛(wèi)生局的指導下，組織相關人員重點就全院醫(yī)療器械、設備進行了全面檢查，現(xiàn)將具體情況匯報如下：
一、加強領導、強化責任，增強質量責任意識。
醫(yī)院首先成立了以院長為組長、各科室主任為成員的安全管理組織，把醫(yī)療設備安全的管理納入醫(yī)院工作重中之重。加強領導、強化責任，增強質量責任意識。醫(yī)院建立、完善了一系列醫(yī)療器械相關制度，以制度來保障醫(yī)院臨床工作的.安全順利開展。
二、為保證購進醫(yī)療器械、設備的質量和使用安全，杜絕不合格醫(yī)療設備進入，本院特制訂醫(yī)療設備購進管理制度。對購進的醫(yī)療設備所具備的條件以及供應商所具備的資質做出了嚴格的規(guī)定。
三、為保證入庫醫(yī)療器械、設備的合法及質量，認真執(zhí)行醫(yī)療器械入庫制度，確保醫(yī)療器械的安全使用。
四、為了準確、安全使用醫(yī)療設備，我院定期組織業(yè)務學習，請專業(yè)技術人員進行設備使用培訓，并取得了良好的效果。
五、做好日常保管工作，我院部分醫(yī)療設備比較貴重，在我院技術人員定期自檢維護的同時，定期請廠家技術員檢查校正。
六、加強不合格醫(yī)療器械的管理，防止不合格醫(yī)療器械進入臨床，我院特制訂不良事件報告制度。如有醫(yī)療器械不良事件發(fā)生，應查清事發(fā)地點、時間、不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報區(qū)藥品醫(yī)療器械監(jiān)督管理局。
七、我院今后醫(yī)療器械工作的重點
切實加強醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作，杜絕醫(yī)療器械安全事件發(fā)生，保證廣大患者的使用醫(yī)療器械安全，在今后工作中，我們打算：
1、進一步加大醫(yī)療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫(yī)院的醫(yī)療器械安全責任意識。
2、增加醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作日常檢查、監(jiān)督的頻次，及時排查醫(yī)療器械安全隱患，牢固樹立"安全第一意識，服務患者，不斷構建人民滿意的醫(yī)院。
3、繼續(xù)與上級部門積極配合，鞏固醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作取得成果，共同營造醫(yī)療器械的良好氛圍，為構建和諧社會做出更大貢獻。
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為規(guī)范我社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療秩序，維護廣大人民群眾身體健康和生命安全，實現(xiàn)長期凈化醫(yī)療市場的目標，貫徹落實遼源市衛(wèi)生局下發(fā)的《關于開展醫(yī)療機構專項整治活動的通知》文件精神，我社區(qū)衛(wèi)生服務中心成立了醫(yī)療機構專項整治活動領導小組，于20xx年6月13日13：00對全社區(qū)工作進行自查，并對發(fā)現(xiàn)的問題立即進行整改，積極準備迎接市、區(qū)衛(wèi)生行政部門及衛(wèi)生監(jiān)督機構對我機構的督查。整頓活動自查總結如下：
一、整治自查工作目標
通過開展專項整治活動，進一步加強醫(yī)療機構的規(guī)范化管理，使醫(yī)療服務市場秩序得到進一步改善；規(guī)范醫(yī)療機構用血行為，保障醫(yī)療機構臨床用血安全；努力營造健康有序的醫(yī)療環(huán)境，切實維護人民群眾健康權益。
二、自查時間
時間：20xx年6月13日13：00對全中心進行自查。
三、自查工作重點
1、堅決禁止非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，嚴禁醫(yī)療機構超范圍執(zhí)業(yè)，禁止無證行醫(yī)和不符合要求的醫(yī)療行為。
2、查處中心內出租、承包科室以及聘用非衛(wèi)生技術人員行醫(yī)及超范圍行醫(yī)的違法行為。
3、查處中心內有無發(fā)布違法醫(yī)療廣告行為以及違反《醫(yī)療廢物管理辦法》的有關規(guī)定的行為。
4、查處有無非法采供血和違法用血行為。規(guī)范臨床用血行為，堅決杜絕醫(yī)療機構自采自供血液行為。
5、嚴肅查處有無未經批準擅自從事�。ㄉ希┉h(huán)、人流等計劃生育技術服務的行為；查處非法為他人進行胎兒性別鑒定或選擇性別的.終止妊娠手術的行為。
四、成立整頓活動組織領導
組長：葛xx
成員：李xx、郭xx、孫xx、孫xx
五、工作要求
1、提高認識，加強對專項整治活動的領導。開展醫(yī)療機構專項整治活動是規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為、維護醫(yī)療市場秩序的重大舉措。醫(yī)療機構一定要從保障人民群眾身體健康和生命安全的高度出發(fā)，主管領導要親自掛帥，精心部署，周密安排，運用法律和行政手段，切實抓緊、抓細、抓好，抓出實效。
2、要認真開展專項整治活動自查工作，堅決禁止非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。
3、整頓活動組織領導要加強對機構內從業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)的監(jiān)管，對存在違法行為的科室和人員要嚴肅查處。
六、自查結果
1、我仙城社區(qū)衛(wèi)生服務中心不存在非衛(wèi)生技術人員從事診療活動和超范圍執(zhí)業(yè)行為。
2、中心內無出租、承包科室以及聘用非衛(wèi)生技術人員行醫(yī)和超范圍行醫(yī)的違法行為。
3、中心內無發(fā)布違法醫(yī)療廣告行為以及違反《醫(yī)療廢物管理辦法》的行為。
4、我中心因暫時沒有辦公用房，目前只開展了公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求的孕產婦管理有關各項工作，沒有開展�。ㄉ希┉h(huán)、人流等醫(yī)療行為；同時也因為沒有辦公用房，暫時為開展B超工作。
通過此次自查，提醒了我們社區(qū)，雖然我們此次檢查沒有發(fā)現(xiàn)有違法違規(guī)的行為，但一定要警鐘長鳴，保持下去。
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為加強醫(yī)療器械管理，解決醫(yī)療器械使用環(huán)節(jié)存在的突出問題，根據《富蘊縣食品藥品監(jiān)督管理局關于醫(yī)療器械“五整治”專項行動實施方案》要求，結合本單位工作實際，現(xiàn)將自查情況匯報如下：
巴合提汗·巴巴胡馬爾西醫(yī)內科診所以負責人為組長、護士為成員的醫(yī)療器械“五整治”領導小組，把醫(yī)療器械安全的管理納入診所工作重中之重。加強領導、強化責任，增強質量責任意識。診所建立、完善了一系列藥品醫(yī)療器械相關制度：醫(yī)療器械管理制度、醫(yī)療器械不良事件報告制度、醫(yī)療器械儲存、養(yǎng)護、使用、維修制度等，以制度來保障診所臨床工作的順利展開。
一、基本情況
�。ㄒ唬┰\所基本情況
�。ǘ┽t(yī)療器械購進、使用基本情況
二、自查情況
�。ㄒ唬┒沤^醫(yī)療器械違法廣告行為
（二）杜絕使用無證醫(yī)療器械產品行為。嚴格依照法律法規(guī)規(guī)定，認真索取醫(yī)療器械產品供貨企業(yè)資質及《醫(yī)療器械注冊證》，規(guī)范索證索票工作，確保票、賬、貨相符。
�。ㄈ楸ＷC購進醫(yī)療器械的質量和使用安全，杜絕不合格醫(yī)療器械進入，診所特制訂醫(yī)療器械購進管理制度。對購進的藥品醫(yī)療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出嚴格的.規(guī)定。
�。ㄋ模楸ＷC入庫醫(yī)療器械的合法及質量，我診所認真執(zhí)行醫(yī)療器械入庫制度，組織專門人員做好醫(yī)療器械日常維護工作確保醫(yī)療器械的安全使用。
�。ㄎ澹┘訌姴缓细襻t(yī)療器械的管理，防止不合格醫(yī)療器械進入臨床，我診所特定制不良事件報告制度，如有醫(yī)療器械不良事件發(fā)生，應查清事發(fā)地點、時間、不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報縣食品藥品監(jiān)督管理局。
三、今后工作
以上是巴合提汗·巴巴胡馬爾西醫(yī)內科診所自查情況，望領導給予批評指正。
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為切實加強醫(yī)療醫(yī)德醫(yī)風建設，堅決糾正醫(yī)療服務中的不正之風，努力樹立科室、醫(yī)院新形象，結合我消化科實際，通過共同學習、積極查擺、認真對照、開展批評與自我批評、會議討論等多種形式，緊緊圍繞以衛(wèi)生工作為目標，以持續(xù)提高醫(yī)療服務質量、減輕群眾負擔為重點，堅持標本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預防的方針，堅決治理藥品回扣、開單提成、收受紅包、亂收費、濫檢查等行為�，F(xiàn)就我科在專項治理工作自查報告如下：
�。ㄒ唬┘訌娏酸t(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。
消化科通過每周晨間業(yè)務學習時間，對全員進行質量安全教育，加強法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。進行關于“醫(yī)療質量安全”培訓和醫(yī)療質量安全專項檢查。認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，結合科內的每位醫(yī)生找出核心問題和整改措施。建立科內醫(yī)療安全專項檢查專員，不定期議進行醫(yī)療質量講評科檢查，有效促進了醫(yī)療質量的提高。
加強三基、三嚴的培訓與考核，按照每季度一次的培訓考核計劃，對每位醫(yī)生、護士、規(guī)培和輪轉生考核一次，參考率、合格率務必達95%以上。
�。ǘ┘訌娽t(yī)德醫(yī)風建設，樹立良好形象。
切實加強對醫(yī)務人員的教育和管理，促進科室醫(yī)務人員樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀，增強抵制不正之風的能力。認真落實醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度。結合貫徹落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核制度，加強調查研究和監(jiān)督檢查，進一步健全完善醫(yī)務人員醫(yī)德考評辦法和標準。在年輕醫(yī)生中樹立良好的.行業(yè)風氣，熱心為患者服務，提高服務水平，促進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務“窗口”建設。
加強醫(yī)患溝通，努力構建和諧醫(yī)患關系。切實改善服務態(tài)度。嚴禁“生、冷、硬、頂、推、拖”等現(xiàn)象，健全完善各項告知制度。分析20xx全年的醫(yī)療投訴不良事件，逐一分析，每件不良事件整改，落實到人。不斷健全完善醫(yī)療糾紛處理機制，及時化解醫(yī)患矛盾。
加強對行業(yè)作風建設和反腐倡廉的宣傳報道，宣傳廉潔從政、廉潔從醫(yī)的先進典型，弘揚正氣，增強衛(wèi)生廉政文化建設的效果。表揚我科醫(yī)生主動上交患者紅包的先進典型。樹立“以病人為中心”、“一切為了讓群眾看得起病、看得好病”的服務理念和精神，規(guī)范醫(yī)療服務行為。
�。ㄈ┐嬖诘膯栴}及整改措施
1、工作中存在急躁情緒，對病人的咨詢回答不夠詳細，態(tài)度不夠好。今后工作中戒驕戒躁，破除驕傲自滿情緒，強化憂患意識。耐心細致的開展工作，對待群眾要熱情誠懇。
2、工作不夠主動，滿足于完成當前的任務，固步自封。往后工作必須增強憂患意識，克服固步自封、小成即滿的思想，積極主動，樹立爭創(chuàng)一流的精神，提高工作標準
3、牢記宗旨觀念，切實改進工作作風，提高工作效能。牢固樹立正確的人生觀、價值觀，在今后的工作和生活上嚴格要求，主動自覺抵制各種不正之風和腐爛敗壞醫(yī)療行業(yè)的行為。注重提高科室醫(yī)生的思想政治素質、道德品行素質，專業(yè)科學文化素質和工作業(yè)務素質，進一步增強責任意識。
總之，通過這次開展黨的群眾路線教育實踐活動，堅決糾正醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不正之風，規(guī)范醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)療質量安全監(jiān)管，整頓和凈化醫(yī)療市場秩序的專項工作，加強了醫(yī)德醫(yī)風建設，樹立了良好的醫(yī)德風尚，行業(yè)風氣明顯好轉，強化了依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范了醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務行為，做到了合理診斷、合理治療、合理用藥、合理收費，持續(xù)提升醫(yī)療衛(wèi)生服務質量和水平，切實糾正損害群眾利益的行為，使我院服務人民群眾的工作態(tài)度、工作水平明顯提高。
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為進一步落實xx區(qū)醫(yī)療質量安全管理和風險防范工作，深入貫徹落實國家《醫(yī)療質量管理辦法》，落實國家衛(wèi)生計生委關于進一步加強醫(yī)療安全管理和風險防范工作視頻會議要求和北京市衛(wèi)生計生委相關文件要求。配合豐臺區(qū)醫(yī)療質量安全專項整頓活動，我院開展了醫(yī)療質量安全專項整頓自查梳理工作，現(xiàn)將檢查情況匯總如下。
一、醫(yī)療質量管理
�。ㄒ唬┘訌娽t(yī)院三級質量管理體系建設，認真做好醫(yī)療質量和安全防范工作。
嚴格落實三級質量管理體系，加強科室級質量管理，注重醫(yī)療質量內涵管理，強化環(huán)節(jié)和流程管理，全面落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度，強化監(jiān)督與檢查，變靜態(tài)管理、事后控制、被動管理為動態(tài)管理、全程控制、主動管理，推動醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進。醫(yī)院各級領導和科室充分認識新形勢下做好醫(yī)療安全管理工作的重要性，切實增強責任意識、安全意識、風險意識和緊迫感。強化主體責任，建立健全本機構醫(yī)療安全管理相關組織機構，加強組織領導，制訂并嚴格落實各級人員崗位職責，牢固樹立底線思維和“紅線”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫(yī)療安全管理各項工作。
為充分落實衛(wèi)計委醫(yī)療質量安全專項整頓檢查，我院及時召開醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、臨床用血管理委員會、抗菌藥物管理工作組會等會議。及時傳達衛(wèi)計委醫(yī)療質量和安全專項檢查精神，對醫(yī)院質量管理中存在的問題及時進行匯總、分析、反饋，并有針對性的提出整改措施和解決方案；結合日常質量環(huán)節(jié)的監(jiān)管，積極開展醫(yī)療夜查，加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，把質量管理的重點從終末質量評價擴展到臨床醫(yī)療全過程的每個環(huán)節(jié)質量的檢查、督導上去，對發(fā)現(xiàn)的問題及時匯總、反饋并限期整改，確保醫(yī)療質量監(jiān)控管理的無縫連接。
�。ǘ┻M一步完善和修訂醫(yī)院規(guī)章制度，加強落實責任追究制。
醫(yī)院建立醫(yī)療質量安全與風險管理體系，完善醫(yī)療質量安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程；細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質量安全核心制度，嚴格督導核心制度的落實。加強醫(yī)患溝通培訓，確保三級查房、疑難病例救治、交接班制度、首診負責制、急會診制度等核心制度落實標準達100%，組織科室加強對診療規(guī)范及相關法律法規(guī)的學習和考核，建立醫(yī)療質量和安全不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，建立醫(yī)院感染管理相關制度和規(guī)范，建立對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的安全風險監(jiān)控和管理機制。在活動期間，醫(yī)院認真梳理各項制度的可行性、實時性和合規(guī)性，要突出圍產期安全、圍手術期安全、有創(chuàng)操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，針對發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有效的干預措施，及時消除安全隱患。同時要加強對藥品和醫(yī)療器械臨床應用的監(jiān)管，加強對不良事件等安全信息的監(jiān)測，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報告及處置工作。
根據衛(wèi)計委專項檢查要求，醫(yī)院認真執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程、制度等，規(guī)范臨床服務行為，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。建立了健全醫(yī)療安全評價和監(jiān)管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項制度措施落實到位；同時建立了健全的醫(yī)療質量安全責任制和責任追究制，對違法違規(guī)、違反制度規(guī)范等造成質量安全事件的，堅決追究相關崗位人的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規(guī)程等造成的各類醫(yī)療差錯和事故的責任人，嚴格追究責任。
（三）進一步加強教育培訓教育，營造安全文化氛圍。結合衛(wèi)計委專項檢查精神，院領導高度重視，在全院大力宣傳培訓力度，增強所有職工的醫(yī)療安全意識和風險防范意識，對新入職、實習、返聘等人員認真做好崗前培訓、崗間監(jiān)管、崗后考核，抓好薄弱環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)管理；強化全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實考核機制，不斷提高醫(yī)務人員臨床服務能力和技術水平；形成醫(yī)療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的良好安全文化氛圍。
�。ㄋ模╅_展自查排查和專項督查，查漏補缺，防止質量安全事件發(fā)生。
醫(yī)院積極開展醫(yī)療質量和安全自查工作。對醫(yī)療安全風險進行全面梳理排查，尤其是加強對于醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點操作的安全風險管理工作，加大對產房、新生兒室、手術室、門急診、重癥醫(yī)學科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室等醫(yī)療風險較高的科室和部門的規(guī)范管理與風險防范專項督查力度。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，切實做好整改落實，建立醫(yī)療安全風險隱患排查治理長效機制，形成醫(yī)療質量持續(xù)改進的長效機制。
1、積極開展醫(yī)療質量基礎管理工作，加強日常質量環(huán)節(jié)的監(jiān)管和跟蹤。通過參加科室早交班、科主任查房和科室質量小組活動。通加強與與臨床溝通，充分掌握臨床中存在的問題并及時解決，保障了我院全面質量管理體系的有效落實和運行。同時加強病案質量管理，重視病案質量的內涵建設。通過醫(yī)療夜查、日常檢查和終末歸檔病歷檢查等多種方式，確保我院病案質量。
2、增強危重癥救治能力。
加強院前急救體系建設，建立綠色通道，規(guī)范流程，組織各種突發(fā)事件的應急演練。定期有計劃的開展全院疑難病歷討論工作，不斷提高醫(yī)療技術和我院疑難病例診療水平，醫(yī)院急危重病搶救水平全面提升。
3、加強圍手術期病人的管理。
加大對手術安全核查制度執(zhí)行情況的督查力度。按照分級手術準入及手術醫(yī)師分級手術資格進行管理，對于高危復雜手術患者，加強多學科之間的會診及協(xié)作，做好重大手術的風險評估，嚴密跟蹤術后情況，減少非計劃再返手術率，保證手術安全。醫(yī)務處把新手術病人和術后三天病人，尤其是危重癥或合并其他嚴重基礎疾病患者做為工作重點進行嚴密跟蹤專項檢查，積極做好重大手術的術前風險評估，加強手術安全核查制度的督查，有力地保證手術患者的生命安全。
4、積極完成醫(yī)院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上報獎懲機制，鼓勵科室上報不良事件，并針對不良事件組織相關科室進行分析、討論，采取有效措施積極控制，消除醫(yī)療隱患。加強危急值管理工作，對科室危急值管理定期進行抽查，并納入醫(yī)療夜查房內容，保證我院“危急值”報告制度有效落實。
5、抗菌藥物使用和處方管理。
落實抗菌藥物專項治理工作。與科室簽署了20xx年抗菌藥物合理使用管理目標責任書。規(guī)范合理用藥制度，減少藥物不良反應的.發(fā)生。加強抗菌藥物分級使用制度的有效落實，充分發(fā)揮臨床藥學對臨床醫(yī)療的指導作用，促進我院藥物臨床合理應用能力和管理水平的持續(xù)改進。
6、召開臨床用血管理委員，對臨床用血中存在的問題進行匯總分析，加強了臨床用血管理。開展圍手術期臨床用血專題培訓，加強對手術、危重病人臨床用血風險評估，鼓勵科室積極開展自體采血和自體血回輸技術，保證臨床用血病人安全。促進醫(yī)院合理用血工作的提升。
二、護理質量管理
�。ㄒ唬┩晟浦贫龋�(guī)范管理，提升風險管控能力。依據《護理分級》（中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)行標準WS/T431—20xx）、《護士條例》、《臨床護理實踐指南》20xx版、《二級綜合醫(yī)院評審標準和實施細則》、《北京市護理安全（不良）事件報告與管理》要求。20xx年醫(yī)院對現(xiàn)行的護理規(guī)章制度、各級護理人員崗位職責以及護理系統(tǒng)應急管理預案等內容進行了必要的修訂。內容涵蓋護理人力資源管理、護理環(huán)節(jié)質量管理、護理工作質量管理、醫(yī)院重點部門管理以及護理系統(tǒng)應急預案等80余項內容。同時還修訂了《護理技術操作規(guī)程》、《�？萍膊∽o理常規(guī)》等100余項。
規(guī)范使用護理管理手冊。為了加強對科室級對護理質量督導，落實規(guī)范管理。制定下發(fā)護理管理手冊，并制定書寫記錄標準，進行嚴格考核管理。
�。ǘ┮�(guī)范建立護理人員分層培訓考核機制，提升人員綜合素質。
1、建立了護理人員分層培訓考核機制。強調護理人員按能級和職稱進行分層培訓，同時根據人員職稱和能級制定嚴格的分層培訓計劃。每個層級均制定不同的培訓內容和考核重點；培訓時以提升護理人員應急應對能力、臨床帶教能力以及出入院、轉科等關鍵環(huán)節(jié)流程執(zhí)行能力為重點，不斷強化培訓的實用性和實效性。同時還將案例分析、現(xiàn)場演練以及授課講座等內容貫穿于實際考核中，考量的是護理人員的臨床實踐應用能力。
2、多途徑開展法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓和宣貫，強化“三基三嚴”培訓考核制度。院內組織對《護士條例》、《臨床護理實踐指南》、《靜脈輸液操作技術規(guī)范》、《護理分級》、《臨床輸血操作技術規(guī)范》等相關法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓每年2—3次；組織護理人員進行護理安全管理、護理技術操作流程和護理應急預案等相關內容培訓、演練及考核每季度1次，使護理人員樹立較強的風險防范意識，熟知風險應對流程。
3、建立了院內“護理技能師”規(guī)范化培訓機制，并已完成了17人次的重癥醫(yī)學科臨床實踐培訓。通過培訓和臨床實踐，提升了護理技能師的急診急救技能和危重癥救護技術，也為促進院內護理人才培養(yǎng)和培養(yǎng)�？茙熧Y力量奠定了基礎。
�。ㄈ┘訌娮o理不良事件的質量督查、跟蹤、應對及管理。
1、嚴格落實護理不良事件上報、分析制度。醫(yī)院制定了“非懲罰性護理不良事件上報制度”，嚴禁瞞報、漏報現(xiàn)象發(fā)生。同時按照衛(wèi)計委要求嚴格落實護理不良事件實時上報和網絡直報工作，護理部有專人負責對護理不良事件的統(tǒng)計匯總和網絡直報工作。
2、規(guī)范質量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問題管理小組”負責的分區(qū)管理責任制，落實對院內護理不良事件的現(xiàn)場跟蹤、監(jiān)督指導工作，同時負責核查所報案例的護理記錄的準確性、護理措施的有效性以及分析整改的及時性等工作；院內定期召開典型案例分析會每季度一次，選擇院內典型案例，進行原因分析、討論整改措施，以實現(xiàn)相互學習、經驗分享、警鐘長鳴的作用。
3、加強人員培訓與考核，提高風險防范意識。將護理不良事件管理納入醫(yī)院缺陷考核內容，對于上報不及時、發(fā)生事件改進不到位、措施落實不到位的科室進行考核；同時組織院級相關培訓，極大地提高了護理人員的安全意識。
�。ㄋ模┘訌娮o理質量動態(tài)管理，全面落實護理質量控制與管理措施。
1、加強環(huán)節(jié)質量管理，提高護理人員風險防范意識。加強關鍵制度及流程的落實情況督導。護理關鍵制度包括入院制度、風險評估制度、巡視制度、告知制度、護理計劃執(zhí)行制度和健康教育制度等，護理部將關鍵制度落實檢查列入月控考核重點，每月進行不定期檢查3—4次，對危重病人、手術病人實現(xiàn)100%復合，一級護理病人每月抽查30—50人次，以保證各項護理工作落實到位。
2、在輸血、輸液、標本采集、圍手術期管理等環(huán)節(jié)質量檢查中，加強對醫(yī)囑執(zhí)行、查對制度、腕標制度、交接班制度和手術安全核查制度等環(huán)節(jié)質量的督導，加強護理人員在執(zhí)行護理技術操作中的操作規(guī)程落實情況的監(jiān)管，最大限度的保證制度和流程的執(zhí)行。
3、加強重點病歷的終末質量監(jiān)管，實現(xiàn)100%復核。對患者年齡≥60歲、ADL≤40分、住院時間≥7天、出院時一級護理病重的病歷、輸血病歷以及護理不良事件病歷實現(xiàn)100%復核。
4、加強護理交接班環(huán)節(jié)質量督導。護理部每周進行不定期的檢查考核3—4科次，每年組織護理交接班觀摩考評3—4次，通過督導交接班全過程，不斷加強護理過程的監(jiān)督、檢查、指導和信息反饋，在保證各項安全措施落實的同時，提高護理交接班質量降低護理風險。
5、規(guī)范院內高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。嚴格執(zhí)行高危藥品管理要求，針對高危藥品科室要有專人管理和定期清點制度，護理部將高危藥品管理納入質量考核紅線項目，每月檢查3—4次，以保證用藥安全。
6、努力構建專業(yè)化質量管理隊伍，提升專業(yè)管理能力。加強對輸液環(huán)節(jié)的質量控制，保證患者用藥安全。成立院內“靜脈輸液管理小組”，定期組織靜療小組活動發(fā)揮監(jiān)管作用。結合靜脈輸液實踐指南標準，定期組織小組及院內培訓，培訓重點是靜脈輸液實踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規(guī)范標準等；通過小組成員定期對臨床靜療過程中的各種數據進行搜集、整理和分析，開展靜脈治療問題調查和循證護理學研究，幫助臨床解決實際問題；結合院內用藥動態(tài)，在院內局域網建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護理注意事項、常用藥品配伍禁忌以及易發(fā)靜脈炎的藥品等進行提示，以保障臨床用藥安全。
7、加強對皮膚問題、復雜、難治傷口的處理及環(huán)節(jié)質量控制管理。成立了“皮膚問題管理小組”，對護理安全風險評估實施統(tǒng)一管理，并在全院實施質量監(jiān)控；定期組織相關院內培訓，每年2—3次，并依據臨床護理實踐指南、糖尿病護理及健康教育指南等，規(guī)范了院內皮膚問題護理管理程序；通過小組成員對院內護理不良事件進行監(jiān)管，對院內壓瘡、失禁、傷口等復雜的護理問題進行統(tǒng)一管理和專業(yè)指導，有效提升了護理人員應對能力。
8、成立院內氣道護理管理小組。為進一步制定規(guī)范化的氣道管理技術、氧療護理技術提供保證。
三、醫(yī)院感染管理
（一）結合實例重點剖析，提升全員醫(yī)院感染風險防控意識。
結合近期浙江醫(yī)科大學醫(yī)院5例艾滋感染和青島城陽醫(yī)院9例乙肝院感暴發(fā)事件，召開醫(yī)院感染質量重點科室會議，要求結合2個案例針對科室存在院感管理情況和風險進行排查。醫(yī)院感染管理辦公室分批次到重點科室如血液透析室、婦產科（含產房）、臨床檢驗科、重癥監(jiān)護室、手術室等科室，對照案例進行剖析，結合自身完善科室感控預防措施，不斷提高科室全員人員感控防范意識，提高執(zhí)行力。
�。ǘ⿲诵乱�(guī)范，完善醫(yī)院院感制度和流程。多年來醫(yī)院感染管理制度健全，有細化的操作制度與流程，有細化的醫(yī)院感染監(jiān)測標準作業(yè)流程，醫(yī)院感染辦公室根據年度醫(yī)院感染風險評估，確立年度醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)管理工作，并不斷依據出臺的相關法律法規(guī)進行制度修訂和完善。按照20xx年—20xx年最新頒布的醫(yī)院感染行業(yè)規(guī)范12個，重點是對新規(guī)范的學習、解讀和貫徹工作，對血透中心、消毒供應中心、腔鏡中心、口腔科室、重癥監(jiān)護病房、手術室、臨床檢驗科、行保處保潔等開展針對性學習和督辦，提升相關部門和科室醫(yī)院感染管理防控意識，逐步完善醫(yī)院相關重點科室和環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預防控制規(guī)范，增強科室自我完善，自我管理、自我培訓和提升的自覺意識，形成以制度和流程為核心的主動預防和控制感染的行為。
根據法律法規(guī)和行業(yè)標準，20xx年院感辦將完善制度有重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染管理與預防制度、消毒供應中心醫(yī)院感染管理與預防制度、口腔科醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理與預防制度、腔鏡中心醫(yī)院感染管理與預防制度、血液透析中心醫(yī)院感染管理與預防制度、介入室醫(yī)院感染管理與預防制度、醫(yī)院感染暴發(fā)與管理報告制度與流程、醫(yī)院病區(qū)醫(yī)院感染管理與預防制度等，同時進行科室醫(yī)院感染質量考核細則進行修訂，做到制度明確，督查到位，獎懲分明，保證醫(yī)院感染管理的高質量，確�；颊甙踩�。
�。ㄈ┤娌伎�，查找隱患，重點排查，強化醫(yī)療安全。對感染管理自身情況、特點和質量控制中的薄弱環(huán)節(jié)，感控辦多次召開質量督查人員會議，針對質控中存在問題進行重點督辦。對門診系統(tǒng)進行醫(yī)院感染控制措施不到位、執(zhí)行力差的情況進行重點督辦，檢查科室和�？圃\室，督查內容：醫(yī)務人員的防護、手衛(wèi)生管理和日常落實、環(huán)境清潔和儀器設備清潔消毒、醫(yī)療廢棄物處理、科室消毒隔離措施的日常落實等內容，檢查3000多項次，合格率90%。
對醫(yī)院感染疾病在綜合監(jiān)測的基礎上，開展目標監(jiān)測項目包括圍手術期手術切口監(jiān)測、Ⅰ圍手術期手術切口抗菌藥物應用監(jiān)測和北京市院感質控中心4T+x圍手術期手術切口監(jiān)測、多重耐藥菌監(jiān)測、重癥監(jiān)護病房感染監(jiān)測和呼吸機相關性肺炎、導尿管相關性泌尿系感染、血管相關性血流感染發(fā)病率監(jiān)測等監(jiān)測，有定季度質量分析會，做到定時分析，查找問題，不斷促進的醫(yī)院感染質量改進和提升。
四、其他部門
結合衛(wèi)計委醫(yī)療質量專項檢查內容，我院臨床和醫(yī)技科室也積極開展自查工作，對于工作中存在的問題及時改進，確保全院醫(yī)療質量和安全。
醫(yī)療專項整治自查報告 18
為規(guī)范我社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療秩序，維護廣大人民群眾身體健康和生命安全，實現(xiàn)長期凈化醫(yī)療市場的目標，貫徹落實孝義市衛(wèi)生局《開展整頓和規(guī)范醫(yī)療服務市場秩序專項行動》文件精神，我社區(qū)衛(wèi)生服務中心成立了醫(yī)療機構專項整治活動領導小組，和嚴厲打擊非法行醫(yī)領導小組于20xx年xx月xx日前對全社區(qū)以及下轄各村工作進行自查，此工作堅持標本兼治、綜合治理、緊緊抓住“教育、自糾、規(guī)范、查處”四個關鍵環(huán)節(jié)，深入開展整頓和規(guī)范醫(yī)療服務秩序工作，并對發(fā)現(xiàn)的問題立即進行整改，積極準備迎接市衛(wèi)生行政部門及衛(wèi)生監(jiān)督機構對我機構的督查。整頓活動自查總結如下：
一、整治自查工作目標
通過開展專項整治活動，進一步加強醫(yī)療機構的規(guī)范化管理，使醫(yī)療服務市場秩序得到進一步改善；規(guī)范醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)行為，嚴厲打擊非法行醫(yī)，凈化醫(yī)療服務市場。保障醫(yī)療機構臨床醫(yī)療安全；努力營造健康有序的醫(yī)療環(huán)境，切實維護人民群眾健康權益。
二、自查工作重點
1、堅決禁止非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，嚴禁醫(yī)療機構超范圍執(zhí)業(yè)，禁止無證行醫(yī)和不符合要求的醫(yī)療行為。
2、查處中心內出租、承包科室以及聘用非衛(wèi)生技術人員行醫(yī)及超范圍行醫(yī)的違法行為。
3、查處中心內有無發(fā)布違法醫(yī)療廣告行為以及違反《醫(yī)療廢物管理辦法》的有關規(guī)定的行為。
4、查處各村無證行醫(yī)行為。
5、嚴肅查處有無未經批準擅自從事取（上）環(huán)、人流等計劃生育技術服務的行為；查處非法為他人進行胎兒性別鑒定或選擇性別的終止妊娠手術的行為。
三、成立整頓活動組織領導
組長：任xx（中心主任）
常務副組長：馬xx（中心副主任）
副組長：溫xx（中心工會主席）
許xx（中心辦公室主任）
付xx（中心醫(yī)療組長）
李xx（中心公衛(wèi)科長）
張xx（中心護理組長）
邸xx（中心藥房負責人）
房xx（中心合作醫(yī)療協(xié)管負責人）
翟xx（中心衛(wèi)生協(xié)管負責人）
領導小組下設辦公室，由翟愛紅同志任辦公室主任，許守平同志任辦公室副主任，兩人具體負責此項工作。
四、工作要求
1、提高認識，加強對專項整治活動的領導。開展醫(yī)療機構專項整治活動是規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為、維護醫(yī)療市場秩序的重大舉措。醫(yī)療機構一定要從保障人民群眾身體健康和生命安全的'高度出發(fā)，主管領導要親自掛帥，精心部署，周密安排，運用法律和行政手段，切實抓緊、抓細、抓好，抓出實效。
2、要認真開展專項整治活動自查工作，堅決禁止非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。
3、整頓活動組織領導要加強對機構內從業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)的監(jiān)管，對存在違法行為的科室和人員要嚴肅查處。
五、自查結果
1、我東許社區(qū)衛(wèi)生服務中心不存在非衛(wèi)生技術人員從事診療活動和超范圍執(zhí)業(yè)行為。
2、中心內無出租、承包科室以及聘用非衛(wèi)生技術人員行醫(yī)和超范圍行醫(yī)的違法行為。
3、中心內無發(fā)布違法醫(yī)療廣告行為以及違反《醫(yī)療廢物管理辦法》的行為。
4、我中心因暫時沒有辦公用房，目前只開展了公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求的孕產婦管理有關各項工作，沒有開展�。ㄉ希┉h(huán)、人流等醫(yī)療行為；同時也因為沒有辦公用房，暫時為開展B超工作。
5、東許辦事處轄區(qū)內，沒有無證行醫(yī)的黑診所。
通過此次自查，提醒了我們社區(qū)，雖然我們此次檢查沒有發(fā)現(xiàn)有違法違規(guī)的行為，但一定要警鐘長鳴，保持下去。
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