查房記錄怎么寫

　　查房記錄怎么寫
　　
　　查房記錄
　　
　　（一）住院醫(yī)師應(yīng)每日查房，并按時(shí)書寫病程記錄。
　　
　�。ǘ�）科主任查房每周至少一次�？浦魅尾辉谖粫r(shí)，由副主任或代理科主任職責(zé)的其他上級醫(yī)師執(zhí)行。其他高職醫(yī)師查房記錄不能代替科主任查房記錄。應(yīng)記錄病情詢問、查體發(fā)現(xiàn)、病情分析、診斷治療的修正意見及進(jìn)一步檢查治療指示。科主任查房記錄要設(shè)“某某某主任查房記錄”標(biāo)題或在記錄中有主任的姓名。主任查房記錄不能代替病程記錄。
　　
　�。ㄈ�）上級醫(yī)師的重點(diǎn)查房應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行，查房內(nèi)容記于病程記錄中。
　　
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　　20**一2一8李某某主任查房記錄
　　
　　李某某主任看過病人后分析：該患者主要臨床特征為：①青年女性；②間歇發(fā)熱伴四肢關(guān)節(jié)疼痛；③腕、躁關(guān)節(jié)腫脹；④第一心音低鈍，心尖部II級收縮期雜音；⑤前臂伸側(cè)、脛骨前有皮下結(jié)節(jié)；⑥血沉增快。根據(jù)風(fēng)濕熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合3個(gè)主要條件（心肌炎、關(guān)節(jié)炎及皮下小結(jié)）和3個(gè)次要條件（發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、血沉增快），故同意診斷為風(fēng)濕熱（活動(dòng)期））應(yīng)給予系統(tǒng)治療，包括：①臥床休息；②消除溶血性鏈球菌感染，靜滴青霉素或先鋒霉素半月；③水楊酸鹽：阿斯匹林ig,每日3-4次，癥狀緩解后至少用3jj;④使用皮質(zhì)激素，強(qiáng)的松或地塞米松用2一3 個(gè)月。為排除其他疾病還需拍胸部正、側(cè)位片和類風(fēng)濕因子檢查。主任查房指示已執(zhí)行。
　　
　　李某某
　　
　　20** -2 -9劉某某主任醫(yī)師教學(xué)查房記錄
　　
　　劉主任醫(yī)師查房總結(jié)：該患者的主要癥狀為長期發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛。主要體征有心尖部第一心音低鈍，聞及n級不傳導(dǎo)收縮期雜音，腕、踩關(guān)節(jié)腫脹，前臂伸側(cè)、脛骨前有皮下結(jié)節(jié)。檢驗(yàn)血沉增快，抗“0”增高。根據(jù)患者病史、體征和檢驗(yàn)檢查，風(fēng)濕熱的診斷可以成立。但長期發(fā)熱伴關(guān)節(jié)疼痛癥狀應(yīng)注意與以下幾種疾病鑒別：①類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，主要區(qū)別點(diǎn)是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多不侵及心臟，心電圖一般無異常發(fā)現(xiàn)，無溶血性鏈球菌感染為前驅(qū)，多發(fā)生在對稱性小關(guān)節(jié)，可致小關(guān)節(jié)梭形及圓錐形畸形。
　　
　　該患者已有心肌炎的表現(xiàn)，故不支持類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷；②化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎，多局限于一個(gè)大關(guān)節(jié)，無心臟的癥狀體。

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