同意書范文（通用6篇）

　　同意，指跟別人的想法相似，與別人的意見相同。以下是小編整理的同意書范文（通用6篇），僅供參考，大家一起來看看吧。

　　同意書 篇1

　　余同意本人所擁有之動(dòng)物接受麻醉以供診療并同意下列各項(xiàng)：

　　1、本人確知施用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑及某些必要藥物對(duì)該動(dòng)物具有危險(xiǎn)性。

　　2、本人也確知于麻醉診療過程中或之后，可能發(fā)生不測(cè)情事，甚至致命。

　　3、若于麻醉或診療過程中發(fā)生緊急情事，本人同意院方施行任何急救措。

　　4、萬一發(fā)生上述三項(xiàng)或其它不測(cè)情事，本人放棄任何請(qǐng)求權(quán)。

　　動(dòng)物品種： 性別：

　　年齡： 呼名：

　　立同意書人簽名：

　　通訊地址：

　　通訊電話：

　　年 月 日

　　同意書 篇2

　　患者姓名________ 性別____ 年齡____ 聯(lián)系方式________

　　尊敬的患者，根管治療是目前國際上普遍采用的療效恒定的一種保存患牙的治療方法。應(yīng)用于牙髓發(fā)炎或已壞死的牙齒。需要經(jīng)過局部麻醉，開髓，根管預(yù)備，封藥，充填和拍攝多張x線片（小牙片）才能完成整個(gè)治療過程。

　　患牙牙位_____ 預(yù)計(jì)費(fèi)用____元（不包含全冠修復(fù)及x線牙片，x線牙片20元/張） 根管治療須知：

　　1、根管治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請(qǐng)避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時(shí)行全冠或樁核冠修復(fù)。

　　2、 治療過程中為了緩解疼痛，需要配合局部麻醉。請(qǐng)如實(shí)告知您的全身情況，以便醫(yī)生為您選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒�。注射局麻藥后段時(shí)間也許會(huì)有心跳加快等不適癥狀，一般平臥后可自行緩解。

　　3、一般治療過的牙齒出現(xiàn)問題，首先要拍 X光片了解以前的.治療方法及效果。做根充治療后需拍片檢查根充效果后才能永久充填。對(duì)疑似根尖周病變的患牙也需拍攝x線牙片輔助診斷。另外，一些臨床上觀察不到的位置也需要拍片幫助診斷。

　　4、治療過程中，由于張口時(shí)間比較長，有可能發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)不舒服或僵硬以及由于器械較長時(shí)間牽拉口角唇頰等部位而引起口腔粘膜及軟組織損傷等。

　　5、治療患牙一般需要進(jìn)行牙髓失活，俗稱“殺神經(jīng)”，根據(jù)所選失活劑的不同，封藥時(shí)間也不同，封藥后一定遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診。在此期間，可能出現(xiàn)疼痛等不適，多屬正常封藥反應(yīng)，可口服止痛藥緩解。如疼痛較為劇烈，應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系及時(shí)就診。

　　6、 在根管治療過程中要清洗消毒根管，以利于用材料將根管充填起來，由于牙埋伏在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能依據(jù)牙體解剖形態(tài)及x線片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其余特別情況，偶然也許發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對(duì)于取不出的器械，不可強(qiáng)行取出，可最為根充材料的一部分保留在根管中，不會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損害。

　　7、根管治療過程中，根據(jù)患牙情況復(fù)診次數(shù)不定，一般需換藥2—3次，復(fù)診時(shí)間不定，一般3天或7天。消炎藥有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至腫脹，通常幾天后會(huì)好轉(zhuǎn)，可配合口服消炎藥、止痛藥。

　　8、根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)也許會(huì)出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，多數(shù)屬于正常現(xiàn)象，如疼痛嚴(yán)重，伴有局部腫脹和全省反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，酌情進(jìn)一步治療。

　　9、 由于患者的個(gè)體差異，治療的成功率也有差異，如常規(guī)的根管治療失敗，應(yīng)采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療。

　　10、患牙徹底充填后，24小時(shí)內(nèi)不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。

　　11、治療過程中，如患者未與醫(yī)生溝通，擅自取出根管內(nèi)藥物或充填材料，或私自去別院就診，所出現(xiàn)問題由患者負(fù)全責(zé)，不退還治療費(fèi)用。

　　12、 需通過根管治療而姑息保留的患牙（經(jīng)試驗(yàn)性治療）成功與否及治療術(shù)后患牙使用的時(shí)間長短，均不能給予保證。并且治療后患牙不能正常行使其功能的應(yīng)拔除時(shí)，所需費(fèi)用自負(fù)。

　　上述內(nèi)容患者已理解，患者愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成根管治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

　　患者簽名：________ 簽字日期： 年 月 日

　　如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的代理人在此簽名：

　　患者家屬（或患者委托代理人）簽名：________ 與患者的關(guān)系：________

　　醫(yī)師簽名：________ 簽字日期： 年 月 日

　　同意書 篇3

　　我叫 ，男女，今年 歲，住 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng) 村，身份證號(hào)： 電話： 

　　我因?yàn)橹酗L(fēng)偏癱 頸肩腰腿痛 椎間盤出 ，于 年 月 日找卓菁醫(yī)師治療，現(xiàn)在就治療有關(guān)資料，包括錄音、照片、錄像及文字資料，授權(quán)卓菁醫(yī)師在其宣傳材料中無償使用，并同意公布我的大致地址和詳細(xì)地址、電話。特此說明。

　　授 權(quán) 人：

　　家屬代表：

　　電 話：

　　身份證號(hào)：

　　年 月 日

　　同意書 篇4

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人是新疆輕工職業(yè)技術(shù)學(xué)院經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院普12會(huì)計(jì)電算化專業(yè)的實(shí)習(xí)生，本人已經(jīng)自行聯(lián)系實(shí)習(xí)單位，且實(shí)習(xí)單位也提供了接受實(shí)習(xí)的相關(guān)證明，故申請(qǐng)?jiān)?年 月 日 至 年 月 日，到單位實(shí)習(xí)。

　　單位地址：

　　單位聯(lián)系人：

　　單位聯(lián)系電話：

　　本人聯(lián)系電話：

　　家長聯(lián)系電話：

　　請(qǐng)予批準(zhǔn)。

　　本人將嚴(yán)格按照以下要求實(shí)習(xí)：

　　1、嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定的'實(shí)習(xí)要求完成實(shí)習(xí)任務(wù)。

　　2、實(shí)習(xí)期間，經(jīng)常保持與實(shí)習(xí)老師聯(lián)系每周匯報(bào)情況，若實(shí)習(xí)單位變動(dòng)，在變動(dòng)次日?qǐng)?bào)告輔導(dǎo)員

　　3、實(shí)習(xí)期間，自覺遵守實(shí)習(xí)單位的有關(guān)規(guī)章制度，并自覺遵守學(xué)校制定的教學(xué)管理?xiàng)l例，逐一實(shí)現(xiàn)全和人身安全，并對(duì)自己在實(shí)習(xí)期間的行為和安全負(fù)責(zé)。如違反有關(guān)規(guī)定，一切后果自負(fù)。

　　學(xué)生簽字：xxx

　　20xx年x月x日

　　同意書 篇5

新疆xx職業(yè)技術(shù)學(xué)院：

　　根據(jù) 同學(xué)申請(qǐng)，經(jīng)我單位研究，同意接受貴校20xx級(jí)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院會(huì)計(jì)電算化專業(yè)（3）班 同學(xué)來我單位實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)期為三個(gè)月（20xx年9月6日——20xx年12月31日）。實(shí)習(xí)期間，工作安全（8小時(shí)內(nèi)）由我單位負(fù)責(zé)承擔(dān)，其個(gè)人人身安全由其個(gè)人負(fù)責(zé)承擔(dān)（8小時(shí)外）。

　　特此函證！

　　實(shí)習(xí)學(xué)生家長簽字：

　　實(shí)習(xí)學(xué)生簽字：

　　公司 年 月 日

　　同意書 篇6

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：

　　茲有經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院普高12會(huì)計(jì)電算化（1）班學(xué)生 ，自主實(shí)習(xí)前往 實(shí)習(xí)，家長同意并保證安全，如發(fā)生問題后果自負(fù)。

　　班級(jí)： 學(xué)號(hào)：

　　學(xué)生姓名： 聯(lián)系方式：

　　家長姓名： 聯(lián)系方式：

　　家庭地址： 固定電話：

　　年 月 日

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