知情同意書

　　知情同意書（informed consent form）是患者表示自愿進(jìn)行醫(yī)療治療的文件證明。但現(xiàn)階段，患者對(duì)知情同意書存在許多不滿，感覺(jué)像簽“生死狀”。知情同意書必須符合“完全告知”的原則。以下是有關(guān)知情同意書，歡迎閱讀！

　　知情同意書 篇1

尊敬的體育學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是學(xué)生家長(zhǎng)，現(xiàn)就讀貴校體育學(xué)院xx級(jí)體育教育專業(yè)，因工作需要，茲同意其參加校外實(shí)習(xí)，其詳細(xì)就業(yè)實(shí)習(xí)條件如下：

　　一、就業(yè)實(shí)習(xí)時(shí)間：自 xxxx年xx月xx日起至xxxx年xx月xx日。

　　二、就業(yè)實(shí)習(xí)單位：

　　三、家長(zhǎng)配合事宜：就業(yè)實(shí)習(xí)期間，要求其配合本校及就業(yè)實(shí)習(xí)單位之督導(dǎo)，遵守各項(xiàng)實(shí)習(xí)規(guī)章，對(duì)于其在就業(yè)實(shí)習(xí)期間可能遇到疾病、醫(yī)療、人身傷害等風(fēng)險(xiǎn)，體育學(xué)院均已告知，但我們還是堅(jiān)持在外就業(yè)實(shí)習(xí)，并自負(fù)就業(yè)實(shí)習(xí)期間的安全問(wèn)題，承擔(dān)一切風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)后果，本人絕無(wú)異議。

　　此致

敬禮

　　家長(zhǎng)簽字:

　　聯(lián)系電話：

　　班主任電話：xxxxxxx

　　辦公室電話：xxxxxxxx

　　xxxx年xx月xx日

　　知情同意書 篇2

　　姓名：xxx 性別：x 年齡：xx診斷：xxx 住院號(hào)：xxx

　　因病情治療需要，患者需行血液凈化（血液透析/血液透析濾過(guò)/血漿置換/血液灌流/CRRT/免疫吸附/其他 ）治療。血液凈化為一種有一定風(fēng)險(xiǎn)及難度的特殊體外循環(huán)治療，鑒于當(dāng)前醫(yī)學(xué)科技水平限制、患者有個(gè)體特異、病情差異等，特別是在嚴(yán)重尿毒癥、急診重危、高齡患者中可能出現(xiàn)嚴(yán)重甚至危及生命的并發(fā)癥。血液凈化治療中及治療后可能存在以下醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：

　　1、心血管并發(fā)癥：低血壓、高血壓、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭甚至呼吸心跳驟停等

　　2、血液系統(tǒng)異常：局部出血、血腫，甚至重要器官組織大出血（顱內(nèi)、消化道、心包等）；因病情需要減少或不用抗凝劑時(shí)可能出現(xiàn)體外循環(huán)凝血，使透析器、管路廢棄要更換等

　　3、各種感染：包括細(xì)菌性感染、病毒性肝炎、艾滋病等

　　4、過(guò)敏反應(yīng)：皮膚瘙癢、皮疹、胸悶、心慌、呼吸困難、過(guò)敏性休克等

　　5、血管通路影響：內(nèi)瘺血栓形成、狹窄、堵塞、感染；留置導(dǎo)管的相關(guān)并發(fā)癥如出血、感染、堵塞等

　　6、失衡綜合癥、空氣栓塞、溶血、血栓栓塞、水電酸堿失衡、熱源反應(yīng)等

　　7、其他不可預(yù)見(jiàn)的意外

　　我血液凈化中心醫(yī)護(hù)人員會(huì)遵守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，按醫(yī)療工作制度和醫(yī)療操作常規(guī)，盡力采取積極的防治措施避免或減少相關(guān)并發(fā)癥，并盡力救治并發(fā)癥。一旦發(fā)生以上并發(fā)癥，可能對(duì)患者造成不同程度的.人身?yè)p害和經(jīng)濟(jì)損失，但相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用等不能減免。

　　另外，為搶救治療需要，一些特種血液凈化技術(shù)（如血漿置換、血液灌流、免疫吸附、CRRT等），因需要高值醫(yī)用耗材（如血漿分離器、灌流器、吸附柱）和特殊高價(jià)藥品（如白蛋白、血漿、大量置換液等），醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)昂貴，而且按規(guī)定有部分要患者自付。

　　患者、家屬享有知情、選擇的權(quán)利。患者的有關(guān)病情、血液凈化治療的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，醫(yī)護(hù)人員已詳細(xì)告知�；颊�/家屬已知曉，對(duì)此表示理解，同意接受治療，并愿意按有關(guān)規(guī)定承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)。

　　患者本人簽名：

　　患者委托人簽名： 與患者關(guān)系

　　附身份證復(fù)印件（有）

　　談話醫(yī)師簽字：

上級(jí)醫(yī)師簽字：

　　知情同意書 篇3

　　由于該產(chǎn)品使用過(guò)程中具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)因個(gè)人體質(zhì)的原因，在使用過(guò)程中可能發(fā)生以下的意外情況，雖然發(fā)生率很低，但是不能完全避免。為切實(shí)保證產(chǎn)品使用的'順利進(jìn)行，在使用過(guò)程中有可能出現(xiàn)的情況特此說(shuō)明：

　　1.使用效果，直接受多種因素（個(gè)人體質(zhì)差異、合并癥、使用周期、積極性、配合程度、休養(yǎng)及在他處使用相關(guān)產(chǎn)品等情況）的影響，可能導(dǎo)致使用該產(chǎn)品無(wú)明顯效果；

　　2.使用過(guò)程中，由于自身疾病出現(xiàn)病情和癥狀的復(fù)發(fā)、加重及治療過(guò)程中出現(xiàn)其他新的疾病屬正�，F(xiàn)象，非使用該產(chǎn)品造成；

　　以下人群禁止使用

　　1.患出血性疾病的病人(在出血期間、一年內(nèi)有出血史、有出血傾向者)、嚴(yán)重感染者禁用。

　　2.經(jīng)期（月經(jīng)量少及痛經(jīng)時(shí)可用），孕期禁用。

　　3.體內(nèi)裝有心臟起博器、胰島素泵等金屬物體(支架、鋼板等)的部位，硅膠、注射產(chǎn)品部位禁用。

　　4.嚴(yán)重心、肝、腎功能衰退不全者、嚴(yán)重心衰、冠心病者、嚴(yán)重糖尿病患者禁用 。

　　5.病癥高燒期患者、結(jié)核活動(dòng)期、急性肝炎患者、危重、重癥、急癥患者禁用。

　　6.靜脈曲張做粘堵手術(shù)者，可照射腰部及其他部位。

　　7.癌癥晚期患者，醫(yī)生已宣判絕癥的所有疑難雜癥禁止使用。

　　8.精神病者禁用。

　　使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)

　　1.保持工期流通，使用距離30-40公分.不得低于10公分（根據(jù)個(gè)體感可做適當(dāng)調(diào)整）。

　　2.請(qǐng)勿空腹使用，使用時(shí)穿寬松棉質(zhì)衣物最佳。

　　3.使用前后不可食用冰水及冰冷食物（氣血虛、低血壓患者可配合熱飲紅糖水）

　　4.使用后40分鐘內(nèi)不直吹空調(diào)、風(fēng)扇，2-4小時(shí)內(nèi)不洗澡、洗頭。

　　5.同一部位每天調(diào)理照射1次，每天不超過(guò)3次，15天為一療程，休息3-5天再進(jìn)行下一療程的調(diào)理。每次照射前喝一杯溫開水，照射后休息5分鐘后再喝一杯溫開水。

　　6.理療后40分鐘內(nèi)不直吹空調(diào)、風(fēng)扇，1-2小時(shí)內(nèi)不洗澡、洗頭。

　　7.行動(dòng)不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同；

　　知情同意書 篇4

　　動(dòng)態(tài)數(shù)字化子宮輸卵管碘油造影不同于傳統(tǒng)的造影，它是通過(guò)特制的造影設(shè)備將碘油適時(shí)連續(xù)的注入宮腔，在X線透視下動(dòng)態(tài)觀察子宮及輸卵管的.形態(tài)�？梢匀�面了解宮腔，輸卵管和盆腔情況，對(duì)輕度輸卵管阻塞兼有治療作用，您在接受本檢查前請(qǐng)仔細(xì)閱讀知情同意書。

　　1．造影時(shí)間：排除妊娠的非月經(jīng)期即可。

　　2．造影前排空大小便，術(shù)前半小時(shí)口服凱服蘭和阿托品各2片。

　　3．術(shù)中有不同程度的下腹脹痛，輕重因人而異，有些人會(huì)出現(xiàn)嘔吐、下腹痛，故需家屬陪同。

　　4．個(gè)別患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)和人工流產(chǎn)綜合征，需特殊處置。

　　5．術(shù)后禁房事、禁盆浴2周。

　　6．術(shù)后陰道出血少于經(jīng)量、短于7天，伴輕微下腹痛，無(wú)需處理。

　　7．如出血量大于經(jīng)量，持續(xù)腹痛，可口服凱服蘭和阿托品各2片，每天2次；無(wú)效者來(lái)院檢查。

　　8．本檢查對(duì)輕度輸卵管阻塞有一定的治療作用，術(shù)后可能達(dá)到妊娠的目的，妊娠與自然妊娠一樣可能發(fā)生流產(chǎn)，早產(chǎn)，妊娠并發(fā)癥，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等，但發(fā)生宮外孕機(jī)率較高，請(qǐng)您在確定妊娠后及早到醫(yī)院排除宮外孕。

　　您如對(duì)上述情況已經(jīng)知曉，并能對(duì)此過(guò)程中出現(xiàn)的不測(cè)表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請(qǐng)簽字。

　　患者（簽字）：xxx        醫(yī)生（簽字）：xxx

　　xxxx年xx月xx日         xxxx年xx月xx日

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