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工傷申請書（精選11篇）
隨著社會在進步，申請書與我們的生活息息相關(guān)，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。為了讓您不再為寫申請書頭疼，以下是小編幫大家整理的工傷申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷申請書 1
申請人：_________，女，_________年___月______日出生，漢，籍貫江蘇，
�。篲___________
工作單位：______市______小學(xué)
請求事項
請求依法認定申請人在______年___月______日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。
事實及理由：
申請人是______小學(xué)教師，1983年8月進入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在______年___月______日上午___點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在______鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。
因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：
根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“國家機關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進行人事管理的事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。
根據(jù)江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認定為工傷（亡）：
1、教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或為從事由本單位負責(zé)人臨時指派的工作，教師本人不能預(yù)見或抵抗而造成的傷亡；
2、在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故；
3、教師在規(guī)定的上下班時間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動工作赴任途中，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故；
4、教師為參加單位組織的文體活動（比賽）而導(dǎo)致的意外傷亡事故；5。教師因工作而負傷，在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的；
6、因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應(yīng)負主要責(zé)任的；
7、國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
根據(jù)江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：
1、負傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申請，說明致傷的'原因及過程，同時還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門對事故的處理意見等材料；
2、所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請對其負傷原因及過程進行調(diào)查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報教育行政主管部門；
3、主管部門在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進一步調(diào)查核實，對照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級人事部門提出書面申請；
4、各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進行認真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請報告的一個月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。
申請人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關(guān)費用。
此致
______市______小學(xué)
申請人（簽字）：
______年___月______日
工傷申請書 2
申請人：_________，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫_________市，住址：湖北省_________市長征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼： ________ ，是_________市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話_______
被申請人：_________市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：_________市_________區(qū)虎頭山路5號。
法定代表人：_________，任黨總支書記、所長職務(wù) 聯(lián)系電話：
請求事項：
請求依法認定申請人在_______年11月3日受傷為工傷最新工傷申請書最新工傷申請書。
事實與理由：
申請人_________是_________市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于_______年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人_________于_______年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人_________頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在_________市第一人民醫(yī)院治療。診斷為：
1、頭皮裂傷。
2、右手Ⅱ度燒傷。
3、全身多處軟組織傷。
4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于_______年2月27日再次到_________市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元
工傷申請書 3
申請人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___，聯(lián)系電話：區(qū)號—_______。
被申請人（受傷害職工）：___，女，_____年__月__日出生，漢族，住址___，身份證號碼：___，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯(lián)系電話___。
請求事項
請求依法認定被申請人___在__月__日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人___是___有限公司職工，于__月__日進入公司，在__車間操作工崗位工作。在__月__日上晚班22時左右，因______鋁塑機壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行恢茫斐缮暾埲薩__右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費___元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向__省人力資源和社會保障廳對被申請人___右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___
____年___月__日
工傷申請書 4
被申請人：
法人代表：
電話：
電話：
請求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6，7，8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫(yī)療費補助，其余按病假發(fā)放工資。
直至現(xiàn)在鋼板還沒有取出。現(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區(qū)隊，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致
沒有辦法報工傷，這是兗礦集團規(guī)定的，我已經(jīng)對你是最好的`照顧了，你想報工傷要先把隊里給你開的工資扣回來”現(xiàn)在我該怎么辦？
無奈我只好求助于您，請求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮
申請人：___
____年___月__日
工傷申請書 5
申請人：____被申請人：____
法定代表人：__________，職務(wù)：____董事長。
請求事項：
申請先予執(zhí)行被申請人____公司向申請人支付拖欠的工資合共____元。
事實和理由：
申請人____與被申請人____公司勞動爭議糾紛一案，于__年__月__日佛山市順德區(qū)勞動爭議仲裁委員會申訴，佛山市順德區(qū)勞動爭議仲裁委員會于__年__月__日受理了申訴。____與____公司之間勞動法律關(guān)系明確，被申請人拖欠申請人工資將近一年，致使申請人及其家人的生活陷入了困難之中，并給申請人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及傷害，不先予執(zhí)行將使申請人的生活受到嚴(yán)重影響；而且被申請人由逃跑拒絕支付工資的情形，不先予執(zhí)行將導(dǎo)致日后無法執(zhí)行，嚴(yán)重損害申請人的合法權(quán)益。為緩決申請人目前生活的`燃眉之急，特根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第44條規(guī)定及《中華人民共和國民事訴訟法》第九十七條的規(guī)定，特向佛山市順德區(qū)勞動爭議仲裁委員會申請對被申請人____公司強制先予執(zhí)行。
此致
_____勞動爭議仲裁委員會
申請人：____
______年____月____日
工傷申請書 6
申請人：___，男，漢族，19___年1月15日生，住___，裝卸工，電話：___ 。
被申請人：___（性質(zhì)個體）
業(yè)主：___
申請事項
1、申請解除事實勞動關(guān)系。
2、裁決被申請人支付工傷待遇共計___元。
3、被申請人承擔(dān)仲裁費用。
事實與理由
申請人是被申請人處職工，________年7月7日上午工作時，被拖拉機撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于________年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費而出院�！柏S勞裁字（________）144號”裁決書已經(jīng)確認申請人王___與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實勞動關(guān)系。________年1月21日，“唐勞社傷險認決字【________】A1015號”工傷認定決定書認定申請人王___屬于工傷。________年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【________】0458號”勞動能力鑒定通知書，鑒定王___為玖級傷殘，停工留薪期12個月，現(xiàn)申請解除事實勞動關(guān)系。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，被申請人理應(yīng)支付王___因工受傷的醫(yī)療費___元，鑒定費600元，住院伙食補助費168元，護理費___元，交通費96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補助金19950元，傷殘就業(yè)補助金8550元及二次手術(shù)費6000元，共計___元。并且要求被申請人承擔(dān)仲裁費用，望裁如所請。
申請人：___
____年___月__日
工傷申請書 7
申請人：__，性別，__年__月_日出生，民族，籍貫，住__市__街，是__公司職工。
被申請單位：__公司，地址：__法定代表人：__任__職務(wù)聯(lián)系電話：__
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在__時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是__公司職工，__年__月被招入公司，擔(dān)任__工作，在__年月日上班時間，因為公司發(fā)生__工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_個月，花費醫(yī)藥費__元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：__
__年__月__日
工傷申請書 8
申請人：
被申請人：
請求事項：
請求依法認定申請人在_________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是_________公司職工，于____________年______月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在______崗位工作。在______年______月______日上班時間，在地點發(fā)生______工作事故，致使申請人______部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在______市______醫(yī)院治療，診斷為______，現(xiàn)已住院治療______個月，花費醫(yī)藥費______元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人：______
_____年______月______日
工傷申請書 9
申請人：__，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人，住__市__區(qū)__街，身份證號碼：________，聯(lián)系電話：__________。
被申請人：__，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人，住__市__區(qū)__街，身份證號碼：________，聯(lián)系電話：__________。
法定代表人：____，聯(lián)系電話：__________。
請求事項：
請求依法認定申請人在__年__月__日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區(qū)______飲食店職工，于____年__月__日被招入該飲食店，擔(dān)任____。____年____月__日下午約__點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷后，立即在______醫(yī)院治療，診斷為____，后轉(zhuǎn)入______醫(yī)院治療，仍診斷為________。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___
____年___月__日
工傷申請書 10
申請人：____
被申請人：____.
法定代表人：____
委托代理人：____
請求事項：
依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：
____縣土地征用整理儲備中心于_____年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給____建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于_____年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。_____年五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
申請人：__
____年__月__日
工傷申請書 11
申請人：______
性別__
____年____月__日出生
民族__
籍貫
住______市______街
身份證號碼：______
是____公司職工
聯(lián)系電話__________。
被申請人：____公司
法定代表人：______任____職務(wù)
聯(lián)系電話：____________
請求事項
請求依法認定申請人在______（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是______公司職工，于________年____月被進入該公司，在____崗位工作。在____年____月____日上班時間，發(fā)生____工作事故，致使申請人____部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院治療，診斷為____，現(xiàn)已住院治療____個月，花費醫(yī)藥費____元。
根據(jù)《工傷保險條例》第__條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
____縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：____
________年____月____日
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