工傷申請書【推薦】

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工傷申請書1

　　申請人：某某

　　性別：×

　　年齡：××歲

　　身份證號：123456789123456789

　　住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號

　　電話：123456789

　　被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：

　　1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。

　　2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的.本人工資。

　　3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人:某某

　　某年某月某日

工傷申請書2

　　申請人：

　　被申請人：揚(yáng)州市江都區(qū)人力資源和社會保障局，地址：江蘇省揚(yáng)州市江都區(qū)浦江路85號，負(fù)責(zé)人：不詳

　　復(fù)議請求：

　　請求撤銷被申請人作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，依法認(rèn)定xxx在20xx年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。

　　事實及理由：

　　申請人因?qū)Ρ簧暾埲擞?0xx年6月19日作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號《工傷認(rèn)定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請行政復(fù)議。

　　上述《工傷認(rèn)定決定書》僅僅只用寥寥幾個字“經(jīng)審定”就當(dāng)然得出“xxx于20xx年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無效死亡，認(rèn)定為工傷”之結(jié)論，顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認(rèn)定決定書》既未載明死者xxx的工亡認(rèn)定申請所依據(jù)的事實及相關(guān)證據(jù)，更未列明其調(diào)查核實的經(jīng)過和依據(jù)，顯而易見，被申請人所作《工傷認(rèn)定決定書》違反人力資源和社會保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工傷認(rèn)定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項：（三）受傷害部位、事故時間和診治時間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過和核實情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定，屬于認(rèn)定事實不清，程序違法。

　　其次，xxx是在20xx年1月12日凌晨5時左右騎電動車發(fā)生的.交通事故，時值冬日，凌晨5點天還未亮，五點鐘就去上班，時間也有點太早了。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故”，才屬于應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形。對“上下班途中”的理解，應(yīng)作“合理時間”和“合理路線”的限定。本案中，xxx發(fā)生交通事故的時間是在凌晨5時，并不是在上班途中的合理時間，所以申請人認(rèn)為被申請人的《工傷認(rèn)定決定書》明顯適用法律錯誤。

　　綜上所述，被申請人揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號《工傷認(rèn)定決定書》事實不清，適用法律錯誤，程序違法，嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益。特向貴府申請行政復(fù)議，依法撤銷被申請人揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，還申請人以公道。

此致

　　揚(yáng)州市江都區(qū)人民政府

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

工傷申請書3

　　申訴人：________先生，男，漢族，________年_______月_______日出生，住址：________________

　　被訴人：________公司，住所：________，法定代表人：________

　　申請仲裁事項：

　　1、請求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人之間的勞動關(guān)系已經(jīng)解除;

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金差額29520元(4550元/月×9個月-11430=29520元)，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額6455元(4550元/月×2個月-2645=6455元);

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補(bǔ)助金36400元(4550元/月×8個月=36440元);

　　4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個月-12668元=12357元);

　　5、請求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元，年8月份扣費(fèi)480元。

　　以上總計88052元。

　　事實及理由：

　　申訴人于_____________年________月________日入職被訴人處，擔(dān)任電工，月平均工資4550元。_______________年________月________日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導(dǎo)致腰部跌傷，后住院治療50余天。_____________年________月________日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認(rèn)定。_____________年________月________日經(jīng)東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導(dǎo)致申東莞市社會保險管理中心按照繳費(fèi)工資決定支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金11430元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2645元，申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額應(yīng)由被訴人承擔(dān)。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補(bǔ)足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣____________年________月份工資960元、為足額支付申訴人_______________年________月至________月份加班費(fèi)，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動關(guān)系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費(fèi)差額、以及克扣工資。

　　申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國勞動法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護(hù)自身的'合法勞動權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。

　　此致

________市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭

　　申請人：________

　　時間：_________年________月________日

工傷申請書4

　　申請人：______________有限公司法定代表人：_________________地址：_________________

　　被申請人：______________，男，_____年_____月_____日出生，身份證號碼：_________________，住址：_________________。

　　申請事項：

　　申請對被申請人_______________所受工傷進(jìn)行復(fù)查鑒定。

　　事實及理由：

　　被申請人_______________在申請人________________有限公司處任職拋光工。_____年_____月_____日15時，_______________在工作過程中，不慎被產(chǎn)品割傷左手拇指。事發(fā)后在中山市東鳳醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為左拇指不全離斷傷。_____年_____月_____日中山市人力資源和社會保障局認(rèn)定_______________本次事故傷害為工傷。_____年_____月_____日中山市勞動能力鑒定委員會出具《勞動能力鑒定書》【中勞鑒(_____年)號】，以“左拇指不全離斷傷術(shù)后，已拆克氏針，指尖關(guān)節(jié)功能喪失”為由鑒定為七級傷殘。申請人認(rèn)為：_________________國家gb/t16180-_____年《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》第g條關(guān)于七級傷殘的規(guī)定：_________________17)一拇指指間關(guān)節(jié)畸形，功能完全喪失。而事實上，申請人也對被申請人的受傷部位進(jìn)行實際驗證過，被申請人僅僅是左手拇指的指間功能喪失，拇指根部的依然可以正�；顒印８鶕�(jù)第i條關(guān)于九級傷殘的.規(guī)定：_________________18)一拇指指間關(guān)節(jié)功能喪失。

　　本次事故所受之傷應(yīng)認(rèn)定為九級傷殘。故此，懇請貴委對本次鑒定進(jìn)行復(fù)查，并作出公正的鑒定結(jié)論。

此致

　　中山市勞動能力鑒定委員會

　　申請人：________________有限公司

　　日期：_________________

工傷申請書5

　　申請人（一審被告、二審被上訴人）：xxx，男，漢族，xxxx年10月30日生，現(xiàn)住xx縣x鎮(zhèn)x村

　　聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx

　　被申請人（一審原告、二審上訴人）：xx縣xxxx公司 住所地：xx縣x鎮(zhèn)

　　法定代表人：xxx，公司董事長

　　申請人認(rèn)為xxx市中級人民法院20xx年10月21日作出的（20xx）x民終字第367號民事判決書，存在《中華人民共和國民事訴訟法》第二百條規(guī)定的“原判決、裁定適用法律確有錯誤的”、“原判決、裁定認(rèn)定事實的主要證據(jù)未經(jīng)質(zhì)證的”、“ 違反法律規(guī)定，剝奪當(dāng)事人辯論權(quán)利的”、“原判決、裁定認(rèn)定的基本事實缺乏證據(jù)證明的”等事由，特提出再審申請。

　　請求事項：

　　一、請求撤銷xxx市中級人民法院（20xx）x民終字第367號民事判決；

　　二、判令駁回被申請人的上訴，維持原一審判決；

　　三、判令被申請人承擔(dān)一、二審訴訟費(fèi)用。

　　事實與理由：

　　一、第二審生效判決適用法律錯誤

　　1、xx是依法應(yīng)當(dāng)參加工傷保險統(tǒng)籌的用人單位的勞動者，她在工作時間、工作場所、因履行工作職責(zé)受到暴力意外傷害，應(yīng)屬于《工傷保險條例》調(diào)整范圍。

　　《工傷保險條例》第二條規(guī)定：“中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶應(yīng)當(dāng)依照本條例規(guī)定參加工傷保險，為本單位全部職工或者雇工繳納工傷保險費(fèi)”。

　　被申請人公司屬于中國境內(nèi)的企業(yè)，兩審法院也都已查明xx是被申請人公司的員工（原告即便不是被申請人單位的正式員工，但在被申請人處定期領(lǐng)取報酬，與被告形成了人身隸屬關(guān)系，也當(dāng)然構(gòu)成事實勞動關(guān)系。），xx無疑是依法應(yīng)當(dāng)參加工傷保險統(tǒng)籌的用人單位的勞動者。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十二條，依法應(yīng)當(dāng)參加工傷保險統(tǒng)籌的用人單位的勞動者，因工傷事故遭受人身損害，勞動者或其近親屬向人民法院起訴請求用人單位承擔(dān)民事賠償責(zé)任的，告知其按《工傷保險條例》的規(guī)定處理。因此，xx在工作時間、工作場所、因履行工作職責(zé)受到暴力意外傷害，應(yīng)屬于《工傷保險條例》調(diào)整范圍。

　　2、根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十一條三款的規(guī)定，被申請人公司不能適用該條一款的規(guī)定行使追償權(quán)。

　　因此，二審法院僅僅以被申請人與xx之間沒有訂立書面勞動合同、沒有辦理工傷保險為由，就否認(rèn)xx所受傷害屬于《工傷保險條例》調(diào)整范圍，進(jìn)而支持被申請人單位行使追償權(quán)是錯誤的`，是對法律規(guī)定的斷章取義和錯誤解讀。

　　二、二審法院支持被申請人的追償權(quán)，剝奪了申請人作為最終責(zé)任承擔(dān)者的質(zhì)證權(quán)和辯論權(quán)。

　　在xx訴被申請人單位人事?lián)p害賠償糾紛（該案判決書確定的案由）案中，因xx沒有將申請人作為被告一同起訴，xx縣法院也沒有追加申請人一同參加訴訟，該案定案的主要證據(jù)如住院病歷、司法鑒定意見等，都沒有經(jīng)過申請人質(zhì)證，xx受傷與申請人行為的因果關(guān)系也沒有經(jīng)申請人參與辯論，現(xiàn)在要求申請人承擔(dān)最終賠償責(zé)任，事實上，剝奪了申請人的質(zhì)證權(quán)和辯論權(quán)。

　　此外，二審判決以xx縣法院作出的“雇主”承擔(dān)責(zé)任的（20xx）鑲民初字第6號判決書為依據(jù)，將用人單位應(yīng)承擔(dān)的工傷賠償責(zé)任58708.24元直接轉(zhuǎn)嫁到申請人身上，是極其錯誤的。我們知道工傷責(zé)任是無過錯責(zé)任，是不問勞動者過錯的；而一般侵權(quán)責(zé)任是過錯責(zé)任，是按過錯劃分責(zé)任的。申請人即便對xx承擔(dān)責(zé)任，也是承擔(dān)一般侵權(quán)責(zé)任，是根據(jù)自身過錯大小承擔(dān)的。xx受傷，自身是有相當(dāng)過錯的，應(yīng)該承擔(dān)一定責(zé)任。況且，當(dāng)時申請人夫妻也受了傷，雙方在新寶拉格鎮(zhèn)派出所民警主持下簽了調(diào)解協(xié)議，雙方?jīng)Q定各自看病，互不追究。二審法院卻將用人單位應(yīng)擔(dān)的責(zé)任，直接轉(zhuǎn)嫁于申請人身上，顯然是不公平的。

　　三、申請人并沒有打xx，原判決認(rèn)定的該事實缺乏證據(jù)證明。

　　xx縣xx鎮(zhèn)派出所民警形成的筆錄材料顯示，申請人并沒有打xx，xx的傷情并非申請人行為導(dǎo)致，要求申請人承擔(dān)最終賠償責(zé)任沒有事實根據(jù)。

　　綜上，原二審生效判決適用法律確有錯誤，認(rèn)定事實的主要證據(jù)未經(jīng)申請人質(zhì)證，剝奪了申請人的辯論權(quán)利，原判認(rèn)定的基本事實缺乏證據(jù)證明。故提出再審申請，請求撤銷xxx市中級人民法院（20xx）x民終字第367號民事判決，判令駁回被申請人的上訴，維持原一審判決。

　　此致

　　X省高級人民法院

　　申請人：xxx

　　20xx年3月23日

工傷申請書6

　　申請人：________________

　　性別：________________

　　年齡：________________

　　身份證號碼：________________

　　聯(lián)系電話：________________

　　身份證地址：________________

　　現(xiàn)常住有效通訊地址：________________

　　被申請人全稱：_______________________________

　　法定代表人：_______________________________單位性質(zhì)：________________私營

　　郵政編碼：________________聯(lián)系電話：________________

　　注冊地址：________________

　　現(xiàn)辦公地址：_______________

　　仲裁申請：________________

　　1、要求確認(rèn)申請人與被申請人自______年____月____日起至20__年______月______日止存在勞動關(guān)系;

　　2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多____個月的雙倍工資差額_____________元;仲裁申請：________________

　　1、要求確認(rèn)申請人與被申請人自______年____月____日起至20__年______月______日止存在勞動關(guān)系;

　　2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多____個月的雙倍工資差額_____________元;

　　3、裁決被申請人依法向申請人補(bǔ)足因曠工扣款造成的.20__年10月工資不足額部分的_______________元;

　　4、裁決被申請人向申請人支付未提前三十日書面通知申請人離職的待通知金_______________元;

　　5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟(jì)賠償金_____________元;

　　6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動關(guān)系證明;

　　(雙倍工資、20__年______月未足額工資、待通知金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，合計：_____________________________元)

工傷申請書7

　　申請人：_________________某某，男，漢族，某年某月某日日出生，現(xiàn)住室

　　電話：_________________

　　被申請人：_________________有限公司

　　住址：_________________大廈20F

　　電話：_________________

　　法定代表人：_________________

　　仲裁請求：_________________

　　1、裁定解除雙方勞動關(guān)系。2、裁定被申請人支付拖欠申請人的20__年4、5月工資人民幣6000元。3、裁定被申請人支付違約金人民幣3，000元，并支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣9，000元。4、裁定被申請人為申請人補(bǔ)交20__年5月起的“三金”。5、裁定被申請人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。事實與理由：_________________

　　1999年4月1日，申請人與被申請人簽訂了一份《勞動合同》，約定被申請人聘用申請人為被申請人的辦公室主任，期限自1999年4月1日至20__年3月31日。20__年4月10日，被申請人無故免去申請人的全部任職要其等待公司的分配，并拒不支付申請人自20__年4月起的工資，也不為申請人繳交“三金”。根據(jù)《勞動法》、《違反和解除合同的'經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第五條的規(guī)定和《勞動合同》第十一條、第十四條之約定，申請人為維護(hù)自己的合法權(quán)益，特具狀貴委，懇請裁定如所請。此致

　　某某市勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　________年____月____日

　　附：_________________

工傷申請書8

　　甲方：______（以下簡稱甲方）

　　乙方：______（以下簡稱乙方）

　　甲乙雙方于________年____月____日簽訂為期____年的勞動合同，因勞動者因工受傷，要求解除雙方簽訂的勞動合同。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議如下：

　　1.自____年____月____日起，解除雙方簽訂的勞動合同，雙方的權(quán)利義務(wù)隨之終止；

　　2.甲方同意在乙方妥善辦理所有工作移交手續(xù)后支付乙方包括但不限于經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償____金、提前通知解除勞動合同賠償金、相應(yīng)比例的年終獎等共計人民幣____元（大____寫）。扣除乙方尚欠甲方備用金人民幣____元（大寫），甲方將于乙方妥善辦理所有工作移交手續(xù)后實際支付乙方人民幣____元（大寫____）

　　3.甲方為乙方繳納五險一金（包括基本養(yǎng)老保險金、工傷保險、生育保險、基本醫(yī)療保險金、失業(yè)保險金、住房公積金）至____年____月____日止。

　　4.甲方根據(jù)相關(guān)勞動法規(guī)和規(guī)定，向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關(guān)退工手續(xù)；

　　5.乙方應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)妥善辦理所有工作移交手續(xù)，離職后不得作出有損公司名譽(yù)或利益之行為，否則將承擔(dān)相應(yīng)的'法律責(zé)任及所造成的全部損失。

　　6.乙方自愿放棄其它所有訴求。本協(xié)議自甲，乙雙方簽字（蓋章）并加蓋甲方勞動合同專用章后生效；

　　甲方（蓋章）：__________

　　乙方（簽字或蓋章）：______

　　法定代表人或授權(quán)委托人（簽字或簽章）：____

　　____年____月____日____年____月____日

　　注：此協(xié)議書一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙雙方各持一份，另一份留存乙方本人檔案。

工傷申請書9

　　申請人：________________，______男/女，______族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

　　被申請人：___________________

　　法定代表人：______________

　　委托代理人：_____________________

　　請求事項：_________________依法認(rèn)定申請人_________________的受傷為工傷.

　　事實及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導(dǎo)致陳___________________，造成申請人陳__________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.

此致

　　________________勞動和社會保障局

　　申請人：________________

　　___________年_______月_____日

工傷申請書10

　　申請人：

　　住所地：

　　法定代表人：

　　被申請人：姓名，民族，年月日出生，住省市區(qū)樓室。

　　請求事項：

　　請求依法撤銷人仲案字【20xx】第號仲裁裁決書;

　　事實與理由：

　　區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會在審理申請人與被申請人之間的勞動爭議時，違反法定程序，直接導(dǎo)致認(rèn)定事實錯誤，基于此做出的的常鐘勞人仲案字【20xx】第2號仲裁裁決書顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第四十九條規(guī)定“違反法定程序”的申請撤銷條件，故特現(xiàn)提出申請撤銷。

　　一、中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，“當(dāng)事人在仲裁過程中有權(quán)進(jìn)行質(zhì)證和辯論。辯論和質(zhì)證終結(jié)時，首席仲裁員或者獨(dú)任仲裁員應(yīng)當(dāng)征詢當(dāng)事人的最后意見�！�

　　在本次仲裁中，仲裁員作出事實認(rèn)定的關(guān)鍵證據(jù)為，裁決書中所稱的“本委調(diào)查收集的證據(jù)，公司提交區(qū)勞動監(jiān)察隊年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”。

　　對這份關(guān)鍵證據(jù)，仲裁員在取得后未由申請人進(jìn)行質(zhì)證。更未征詢申請人的'最后意見，即直接用此證據(jù)做為判決根據(jù)。顯然違反了中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，剝奪了申請人的質(zhì)證權(quán)利和辯論的權(quán)利。

　　正是由于仲裁庭沒有對該份證據(jù)進(jìn)行證據(jù)，沒有在取證后征詢申請人的最后意見，申請人沒有對該份證據(jù)質(zhì)證和發(fā)表意見，仲裁員又未對該證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真審查，導(dǎo)致仲裁裁決認(rèn)定事實錯誤。

　　該份證據(jù)公司提交給區(qū)勞動監(jiān)察隊年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表，是申請人將申報個人所得稅的表格直接抄送給勞動監(jiān)察隊的。工資一項，該表格中并沒有結(jié)構(gòu)分項，只有總數(shù)。根據(jù)該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭議的加班費(fèi)。該份明細(xì)表與申請人提供的工資發(fā)放表并無矛盾之處。根據(jù)這一表格仲裁庭不采信申請人提供的工資發(fā)放表沒有任何道理。

　　該份證據(jù)為“20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”，而申請人與被申請人之間的勞動爭議區(qū)間為“20xx年12月至20xx年5月”。該證據(jù)與本案沒有任何關(guān)聯(lián)性。用距離雙方爭議時間七個月后的與本案沒有關(guān)聯(lián)性的證據(jù)作為裁決依據(jù)顯然是錯誤的。

　　二、中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第46條規(guī)定，裁決書由仲裁員簽名，加蓋勞動仲裁委員會印章。

　　該份裁決書并無仲裁員簽名。

　　綜上，申請人認(rèn)為，【20xx】第號仲裁裁決書的作出違反了法定程序，裁決書本身缺少法定簽名要件，依法應(yīng)予撤銷，懇請中級人民法院依法審查，撤銷。

　　此致

　　中級人民法院

　　申請人：

　　20xx年 月 日

工傷申請書11

　　申請人：嚴(yán)某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請人 一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：421XXXXXXXX。

　　嚴(yán)某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身 份證號碼：42108119XXXXXXX4。

　　被申請人： 被申請人 法定代表人：

　　法定代表人 職務(wù)： ， 地址： 電話：

　　請求事項： 請求事項 請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。

　　事實與理由： 事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的'途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機(jī)王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。

　　此致

　　和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)： 年 月

工傷申請書12

　　工傷職工姓名：______________；性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________；身份證件碼：_________________；家庭住址：_____________

　　申請方名：_________________（單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名）申請方聯(lián)系人：______________；

　　申請方聯(lián)系電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱及地址：______________

　　工傷認(rèn)定時間：_________________年__________月__________日

　　請求事項：_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：_________________申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后在_____市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________（市）勞動和社會保障局

　　申請人：__________

　　____年____月____日

工傷申請書13

　　申 請 人：張萬柱 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

　　工作崗位：巖工 聯(lián)系電話：13848807370

　　家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號

　　事故發(fā)生經(jīng)過：

　　20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

　　此致

　　申請人：張萬柱

　　20xx年2月7日

工傷申請書14

　　申請人：胡繼榮 性別：男

　　年齡：37歲 身份證號碼：4301237 民族：漢

　　家庭住址：xx鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組

　　通信地址：xx鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組 聯(lián)系電話：

　　被申請人：xx金和機(jī)械設(shè)備制造有限公司 性質(zhì)：股份制

　　單位地址：xx集里辦事處平水村花樹組319號 法定代表人：肖建國

　　聯(lián)系電話：

　　公司負(fù)責(zé)人：肖宏亮 總經(jīng)理 電話： 鄧國富 經(jīng)理 電話： 辦公地點：xx思邈路32號

　　證明人：唐向陽 電話： 住址：xx鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村柏術(shù)片社沖組 職務(wù)：施工工地帶班員

　　申請事項

　　1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(￥：7000.00元)。

　　2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(￥：8000.00元)。

　　3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理(共53天×150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

　　4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

　　5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(￥：3000.00元)。

　　申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

　　事實和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實

　　本人胡繼榮，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組。于20xx年4月受聘于xx金和設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠和醴陵金莊與大瑤金莊分廠，以及中和金兔煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。

　　20xx年11月7日上午9時左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐xx中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。對左腳實施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。

　　二、申請理由

　　本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請的各項費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

　　xx勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

　　20xx年 6 月25日

工傷申請書15

　　申請人：劉志兵，

性別，男，

出生年月：，

民族漢，

住址：

身份證號碼：，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。

聯(lián)系電話

　　被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

法定代表人：胡玉兵，

任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話：

　　請求事項：

　　請求依法認(rèn)定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人劉志兵是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認(rèn)定，深表感謝！

　　此致

　　申請人：劉志兵

　　XXXX年XX月XX日

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