工傷申請書 (15篇)
在法律不斷完善的社會中，我們都會用到申請書，我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。那么相關的申請書到底怎么寫呢？下面是小編為大家收集的工傷申請書 ，歡迎大家分享。
工傷申請書 1
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：______________，地址：______________。
法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;
2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個月經濟補償金________元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳________年________月至________年________月社會保險費.
事實與理由：
_______年_______月，申請人經錄用進入________服裝有限公司(以下簡稱________公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動合同由其關聯(lián)公司________用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權益，其中_______年_______月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發(fā)申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的`社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。_______年_______月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
_______________市勞動仲裁委員
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷申請書 2
申請人：嚴某，性別男，19xx年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：xxxx。嚴某，男，19xx年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：xxxx。
被申請人： 被申請人法定代表人： 法定代表人職務： ，地址： ；電話： ；
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
申請人（簽字）：
20xx年x月x日
工傷申請書 3
申請人：楊某，男，漢族，x年2月2日出生，駕駛員，身份證號：，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號。
被申請人：寧海建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號 。
法定代表人：徐。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦x9年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于x9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，x0年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇Gx9號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇Gx1號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[x0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，x2年5月17日x市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通x2578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據(jù)我國法律的'相關規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
x市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
x2年 9月 12日
工傷申請書 4
申請人：______性別：
年齡：身份證號碼：民族：
家庭住址：
通信地址：聯(lián)系電話：
被申請人：性質：
單位地址：法定代表人：
聯(lián)系電話：
公司負責人：總經理電話：經理電話：辦公地點：
證明人：電話：住址：職務：施工工地帶班員
申請事項
1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節(jié)松動技術、關節(jié)被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。
5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補助費叁仟元(￥：3000.00元)。
申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實
本人胡繼榮，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術村水口片毛坡組。于20______年4月受聘于瀏陽市金和設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠和醴陵金莊與大瑤金莊分廠，以及中和金兔煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。
20______年11月7日上午9時左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20______年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節(jié)松動技術、關節(jié)被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。
二、申請理由
本人在康復期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會
附件：1、申請人身份證(復印件)
2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)4、證人證明書(復印件)5、申請人傷殘鑒定書(復印件)
申請人：
20______年6月25日
工傷申請書 5
東莞市XXX電子科技有限公司：
依據(jù)《廣東省社會保險條例》、《東莞市社會保障局樟木頭分局》等政策，為本人繳納社會保險，因個人原因現(xiàn)本人以書面形式自愿放棄公司為本人辦理社會保險。
本人承諾：本人及本人家屬日后均不得以任何理由向東莞市XXX電子科技有限公司提出任何要求或抗辯、申訴�？谡f無憑，特立此申請書為證。
具體原因為：xxx。
身份證號碼：xxx。
申請人：
20xx年x月x日
工傷申請書 6
申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx,聯(lián)系電話：區(qū)號-66666666。
被申請人(受傷害職工)：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。
請求事項
請求依法認定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行恢�，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費xxx元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
xx
20xx年x月x日
工傷申請書 7
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：_______________建材有限公司
地址：
法定代表人：
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825××號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863××號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第*號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的'賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據(jù)我國法律的相關規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
××市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：__________
_______年 _____月 ______日
工傷申請書 8
申 請 人一：黃××，性別：女，民族：漢族，出生：19××年9月21日， 身份證號：4418231975092100××， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會廟××村××號。
申 請 人一：成××，性別：男，民族：漢族，出生：19××年8月21日， 身份證號：4418231994082100××， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會廟××村××號。
申 請 人一：梁××，性別：女，民族：漢族，出生：19××年10月25日， 身份證號：4402271954102500××， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會廟××村××號。
被申請人：xx海里水××橡塑廠
地址：xx海區(qū)里水鄧崗北隅四××路
法定代表人：劉××
仲裁請求：
1、請求裁決被申請人支付申請人支付一次性工亡補助金：26955元×20=539100元。
2、請求裁決被申請人支付申請人喪葬補助金：3850元/月×6元=23100元。
3、請求裁決被申請人支付申請人供養(yǎng)親屬撫恤金：3500元/月×12×10年×30%=126000元。
以上合計：688200元
事實與理由:
鄧坤是被申請人的生產工人，任硫化工。20xx年9月19日晚上，鄧坤一人在車間上夜班，次日凌晨4時許，鄧坤被發(fā)現(xiàn)仰臥在一臺硫化機上，頭部被壓扁，已死亡。
20xx年10月17日鄧×的.妻子黃×向南海人社局申請工傷認定，南海人社局于20xx年12月15日作出佛南人社傷認（20xx）09724號工傷認定，認為鄧坤死亡的情形不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條的規(guī)定，認定鄧×死亡不屬于工傷，黃×通過行政訴訟，佛山中級人民法院作出（20xx）佛中法行終字第×號行政判決，判決撤銷南海人社局所作的佛南人社傷認（20xx）097×號工傷認定，由該局在法定期限內對本案工傷認定申請重新作出處理。南海人社局重新調查核實，該局于20xx年4月3日作出佛南人社傷認（20xx）018×號工傷認定，認定鄧坤死亡屬工傷。此后，申請人多次找被申請人協(xié)商賠償事宜，被申請人未賠償。
申訴人為維護合法權益，依據(jù)相關法律法規(guī)，特提出申訴，請求貴委支持申訴人的全部仲裁請求。
此致
xx海區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：
年 月 日
工傷申請書 9
(適用十人以上勞動者共同提出_____申請)
申請人 等 人(詳見申請人主體明細表)共同推薦以下代表人
代表人一： 出生： 性別： 民族：
住址： 聯(lián)系電話：
代表人二： 出生： 性別： 民族：
住址： 聯(lián)系電話：
代表人三： 出生： 性別： 民族：
住址： 聯(lián)系電話：
代表人四： 出生： 性別： 民族：
住址： 聯(lián)系電話：
代表人五： 出生： 性別： 民族：
住址： 聯(lián)系電話：
被申請人：
法定代表人： 職務：
住所：
聯(lián)系電話：
第三人：
法定代表人： 職務：
住所：
聯(lián)系電話：
_____請求：(詳見附件—_____請求及相關明細表)
事實和理由：
此致
_________勞動爭議_____委員會
附：申請人主體資格明細表
申請人_____請求相關明細表
_____申請書副本 份;
申請人代表(簽名)：
申請人代表(簽名)：
申請人代表(簽名)：
申請人代表(簽名)：
申請人代表(簽名)：
二○ 年 月 日
注：
1、本申請書供勞動者提起集體勞動爭議_____用，用鋼筆或其他炭素水筆書寫。
2、所有申請人主體信息應在主體資格明細表中列明，代表人為所有申請人共同推薦;_____申請請求以及相關事項應在_____請求相關明細表中列明。
3、_____申請書事實理由部分應寫勞動關系的'建立過程(包含勞動合同簽訂情況等與爭議相關事項)以及勞動爭議發(fā)生相關相同的事實情節(jié)、申請請求的法律依據(jù)，申請人間的事實差異應在_____請求相關明細表中列明。
4、申請書及明細表副本份數(shù) 應按被申請人的人數(shù)提交。
性別
出生年月
民族
住址
聯(lián)系電話
勞動爭議_____委員會
工傷申請書 10
xx勞動能力鑒定委員會：
本人是xx（用工單位）的員工，身份證號碼：xx。于20xx年xx月xx日因工負傷。經治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷申請書 11
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。
被申請人：xx公司
地址：xxxxxxx
法定代表人：xx
職務：
請求事項：請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據(jù)材料
申請人（簽字）：xx
xxxx年xx月xx日
工傷申請書 12
申請人：_________________，身份證號：__________________________，住_______________________________號，
被申請人：____________________建材有限公司，住_____________________________________號。
法定代表人：______________________。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦________年______月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計_______元。
事實與理由：
此致
___________________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_________年______月_____日
工傷申請書 13
申請人：_________________，男、漢族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，現(xiàn)住_________________。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共_________________元。
事實和理由：
在__________年_________________月_________________日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的'全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止。現(xiàn)經忻州人力資源和社會保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費_________________元;陪侍費_________________元;住院期間生活費、營養(yǎng)費_________________元;交通費_________________元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金_________________元，共合計_________________元。
此致
申請人：_________________
_________年_____月_____日
工傷申請書 14
申請人：______________有限公司法定代表人：_________________地址：_________________
被申請人：______________，男，_____年_____月_____日出生，身份證號碼：_________________，住址：_________________。
申請事項：
申請對被申請人_______________所受工傷進行復查鑒定。
事實及理由：
被申請人_______________在申請人________________有限公司處任職拋光工。_____年_____月_____日15時，_______________在工作過程中，不慎被產品割傷左手拇指。事發(fā)后在中山市東鳳醫(yī)院治療，經醫(yī)院診斷為左拇指不全離斷傷。_____年_____月_____日中山市人力資源和社會保障局認定_______________本次事故傷害為工傷。_____年_____月_____日中山市勞動能力鑒定委員會出具《勞動能力鑒定書》【中勞鑒(_____年)號】，以“左拇指不全離斷傷術后，已拆克氏針，指尖關節(jié)功能喪失”為由鑒定為七級傷殘。申請人認為：_________________國家gb/t16180-_____年《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》第g條關于七級傷殘的規(guī)定：_________________17)一拇指指間關節(jié)畸形，功能完全喪失。而事實上，申請人也對被申請人的.受傷部位進行實際驗證過，被申請人僅僅是左手拇指的指間功能喪失，拇指根部的依然可以正�；顒�。根據(jù)第i條關于九級傷殘的規(guī)定：_________________18)一拇指指間關節(jié)功能喪失。
本次事故所受之傷應認定為九級傷殘。故此，懇請貴委對本次鑒定進行復查，并作出公正的鑒定結論。
此致
中山市勞動能力鑒定委員會
申請人：________________有限公司
日期：_________________
工傷申請書 15
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。
被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的`貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據(jù)材料1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。2、交通事故認定書一份
申請人：
20xx年xx月xx日
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