私人門(mén)診規(guī)章制度

　　在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，接觸到制度的地方越來(lái)越多，制度具有合理性和合法性分配功能。大家知道制度的格式嗎？以下是小編收集整理的私人門(mén)診規(guī)章制度，希望能夠幫助到大家。

　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，根據(jù)我院具體情況，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

　　一、指導(dǎo)思想

　�。ㄒ唬�實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

　　（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，本制度將在運(yùn)行中不斷修訂完善。

　�。ㄈ�）強(qiáng)化各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)細(xì)節(jié)控制，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，將醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到醫(yī)療規(guī)范中來(lái)。

　�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

　　二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系

　　全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的院、科兩級(jí)管理組織組成。

　�。ㄒ唬┽t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

　　醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家教授、醫(yī)教科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室（醫(yī)務(wù)部）作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

　　1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

　　（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

　�。�2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

　�。�3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

　�。�4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

　�。�5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

　　（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

　　2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

　　（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

　�。�2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

　�。�3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

　�。�4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

　�。�5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。

　　（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件在院內(nèi)部網(wǎng)上公布。

　�。ǘ�）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

　　科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者�？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

　　（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3—5人組成。

　�。�2）結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

　�。�3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

　�。�4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

　　三、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

　�。ㄒ唬┻^(guò)程控制指標(biāo)如下：

　　1、門(mén)診醫(yī)師

　�。�1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

　�。�2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

　　（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

　　（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

　�。�5）具體用藥在病歷中記載。

　　（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　�。�7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

　�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a。建議專(zhuān)科就診；b。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c。收住院。

　�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a。收住院；b�；颊呔芙^住院需履行簽字手續(xù)。

　　（10）按專(zhuān)科收治病人。

　�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。

　　2、病房住院醫(yī)師

　　（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

　　（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

　　（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

　�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

　�。�5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。

　�。�6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。

　　（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　�。�8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

　　（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

　　（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

　�。�11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

　　3、病房主治醫(yī)師

　�。�1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

　�。�2）新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

　　（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

　　（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

　�。�5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

　�。�6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

　�。�7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

　�。�8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

　�。�9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

　�。�10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

　　4、病房主任（副主任）醫(yī)師

　�。�1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

　�。�2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

　　（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

　�。�4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：

　�、僭\斷及其診斷依據(jù)；

　�、阼b別診斷；

　�、壑委熢瓌t；

　�、苡嘘P(guān)方面的新進(jìn)展。

　　未確診病人應(yīng)有：

　�、勹b別診斷；

　�、诿鞔_的診斷思路和方法；

　�、蹟M定相應(yīng)的治療措施。

　　危重病人應(yīng)有：

　　①當(dāng)前的主要問(wèn)題；

　　②解決主要問(wèn)題的方法。

　　（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。

　�。�6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

　　（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

　�。�8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

　�。�9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

　　5、其他：

　�。�1）急診搶救病人院后開(kāi)始處置時(shí)間≤5分鐘。

　�。�2）院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘。

　�。�3）急診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告出結(jié)果時(shí)間≤2小時(shí)。平診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間≤24小時(shí)。

　�。ǘ�）終末控制指標(biāo)如下：

　　1、出入院診斷符合率≥90%

　　2、急重癥搶救成功率≥84%

　　3、無(wú)菌甲級(jí)愈合率≥97%，無(wú)菌切口感染率≤0.5%

　　4、病床使用率≥85%

　　5、院內(nèi)感染率≤7%，漏報(bào)率為0

　　6、傳染病漏報(bào)率為0

　　7、合理使用抗生素

　　8、平均住院天數(shù)，平均門(mén)診人次。

　　9、平均門(mén)診人次醫(yī)療費(fèi)用。

　　10、單病種人均住院費(fèi)用。

　　11、病歷質(zhì)量甲級(jí)率≥90%，不能出現(xiàn)丙級(jí)病歷。

　　12、臨床與放射診斷符合率≥90%

　　13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%

　　14、三日確認(rèn)率≥95%

　　15、X片甲級(jí)率≥30%，不能出現(xiàn)丙級(jí)

　　16、麻醉死亡率＜0.02%

　　17、化驗(yàn)室質(zhì)控VIS＜150

　　18、門(mén)診病歷合格率≥90%

　　四、檢查考核辦法：

　　1、科主任每周組織質(zhì)管小組進(jìn)行自查。制度不落實(shí)的，每次扣2分；執(zhí)行不完整的，每項(xiàng)扣1分。各項(xiàng)扣分均到個(gè)人，并與個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤。

　　2、醫(yī)務(wù)部每周對(duì)各科室抽查1—2次。診療環(huán)節(jié)中的質(zhì)量問(wèn)題，每項(xiàng)指標(biāo)扣個(gè)人2分，扣主任1分；統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣個(gè)人1分，科主任0.5分。

　　3、每分分值按醫(yī)院?jiǎn)T工手冊(cè)之規(guī)定執(zhí)行。

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