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            患者知情同意書

            時間:2022-08-20 21:35:12 實用文體 我要投稿
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            患者知情同意書

              患者知情同意書(一)

            患者知情同意書

              患者姓名: 性別: 年齡: 病房: 床號: 住院號:

              疾病診斷: 穿刺部位:

              穿刺置管原因及目的:

              患者因病情治療的需要,擬行經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管( PICC ),置管前需病人及家屬了解行置入導管的適應癥、優(yōu)點及穿刺中、穿刺后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況。

              一、優(yōu)點:

              1、病人活動方便,可保證其基本正常的日常生活,活動自如,利于提高病人的生活質(zhì)量。

              2、保護病人外周靜脈,可減少因反復靜脈穿刺輸液帶來的痛苦。

              3、創(chuàng)傷小、感染機會少,可長期保留在血管內(nèi)。

              4、可避免刺激性藥物對外周靜脈的損傷;減少靜脈炎和滲漏性組織損傷的發(fā)生。

              5、是重要輸液途徑之一。

              二、并發(fā)癥:

              1、少數(shù)病人因個體差異,血管變異,可能出現(xiàn)穿刺失。ㄈ绱┐淌,將收取導管材料費,免一切操作費)。

              2、少數(shù)病人可發(fā)生導管易位、脫落、斷裂、堵塞、血栓栓塞。

              3、少數(shù)病人可發(fā)生局部不適、皮疹、出血、血腫。

              4、誤傷動脈、神經(jīng)。

              5、機械性靜脈炎、化學性靜脈炎、血栓性靜脈炎、穿刺點感染。

              6、其他難以預料的意外情況。

              患者知情選擇:

              我的醫(yī)生、護士已經(jīng)告知我“ PICC ”穿刺可能造成的風險及并發(fā)癥,可選擇的靜脈穿刺種類及可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險并且解答了我關于此次穿刺的相關問題,經(jīng)慎重考慮,自愿選擇行 PICC 穿刺。

              我同意在治療期間醫(yī)生或護士可以根據(jù)我血管條件對預定方案做出調(diào)整。

              我并未得到穿刺百分之百成功的許諾。

              負責醫(yī)師(簽名): 年 月 日

              患者或家屬(受托人)簽字: 年 月 日

              與患者關系:

              家屬通訊地址: 聯(lián)系電話:

              患者知情同意書(二)

              患者  性別  年齡  身份證號碼 科室 床號

              住院日期 病案號 臨床診斷:

              擬行介入檢查(手術)術名稱 本病例嚴重情況或特殊問題

              麻醉方式 檢查(手術)醫(yī)師

              根據(jù)您的病情,您需要進行上述介入檢查(手術)治療(以下稱操作)。該操作是一種有效的檢查或治療手段,一般來說,該操作和麻醉是安全的,但由于此項操作具有創(chuàng)傷性和風險性,因此醫(yī)師不能向您保證該操作效果。

              因個體差異及某些不可預料的因素,術中和術后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥,F(xiàn)告知如下,包括但不限于:

              1、出血:穿刺傷口局部血腫、大出血、血管破裂,消化道、泌尿道及腦出血等。

              2、過敏性反應:術中所用藥物可能造成皮膚過敏、呼吸困難、過敏性休克、溶血反應等。

              3、休克:低血容量性休克、心源性休克等。

              4、栓塞:全身各臟器(心、腦、肺、腎及四肢)血管的栓塞、再栓塞及導管斷入體內(nèi)等并發(fā)癥。

              5、相關臟器介入治療引起的并發(fā)癥:如肝臟介入治療引起消化道出血、黃疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝腎功能衰竭;肺部疾病介入治療引起脊髓損害、咯血、氣胸、胸水等。

              6、化療藥物引起的毒副作用:骨髓抑制、胃腸道反應、過敏反應、臟器功能損害等。

              7、以上原因引起操作不能進行,甚至導致死亡。

              8、其他:

              我已詳細閱讀以上內(nèi)容,對醫(yī)師護士的告知表示完全理解,經(jīng)慎重考慮,我決定接受此介入檢查(手術)。

              我明白在術中,在不可預見的情況下,可能需要其他附加操作或變更診療方案,我授權醫(yī)師在遇有緊急情況時,為保障我的生命安全實施必要的救治措施,并保證承擔全部所需費用。

              我明白在檢查(手術)開始之前,我可以隨時簽署《拒絕醫(yī)療同意書》,以取消本手術同意書的決定。

              患者/法定監(jiān)護人/委托代理人/簽名  日期:年月日時分

              (需附有效證件復印件、授權文件)

              主治醫(yī)師或獲得授權的醫(yī)務人員簽名  日期:年月日時分

              科主任(上級醫(yī)師)簽名  日期:年月日時分

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