【推薦】調(diào)解申請(qǐng)書
在一步步向前發(fā)展的社會(huì)中，申請(qǐng)書與我們的關(guān)系越來(lái)越密切，申請(qǐng)書不同于其他書信，是一種專用書信。你還在為寫申請(qǐng)書而苦惱嗎？下面是小編幫大家整理的調(diào)解申請(qǐng)書，歡迎閱讀與收藏。
調(diào)解申請(qǐng)書1
xx交警隊(duì)：
申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)X元。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人與于X年XX月XX日時(shí)分，在路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。
此致
申請(qǐng)人：
xx年xx月xx日
調(diào)解申請(qǐng)書2
XX縣公安局XX派出所：
本人李，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)X村村民，x年12月26日21時(shí)許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見書及臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定，我的`傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)�，順�?yīng)目前我國(guó)的"大調(diào)解"居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
此呈
申請(qǐng)人：李X X
xx年xx月xx日
調(diào)解申請(qǐng)書3
甲(公司)：
乙：(員工)
茲就乙解除與甲勞動(dòng)關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、對(duì)于_____之違紀(jì)事宜，甲已經(jīng)充分理解到自己的做法確實(shí)給乙造成了不良影響，甲對(duì)此向乙表示歉意，對(duì)乙因此解除勞動(dòng)關(guān)系之決定不再持有異議。
二、考慮到甲在乙工作期間的實(shí)際情況，及目前的.實(shí)際處境，乙經(jīng)研究決定向甲支付一次性補(bǔ)助金，金額為人民幣兩萬(wàn)元整;乙支付甲之補(bǔ)助費(fèi)用，已經(jīng)充分考慮了甲的實(shí)際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)乙對(duì)甲的人文關(guān)懷，而做出的一次性補(bǔ)助。
三、本協(xié)議書簽訂后，甲須在三日內(nèi)向區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)對(duì)雙方間的勞動(dòng)爭(zhēng)議案件提出撤回申請(qǐng)，并向乙提供該仲裁委員會(huì)制作的撤回申請(qǐng)裁定文書，乙在收到甲提供的該裁定文書后當(dāng)日支付一次性補(bǔ)助費(fèi)用。
四、乙將以工資形式支付甲一次性補(bǔ)助費(fèi)用，將該補(bǔ)助費(fèi)用直接存入所代甲開立的銀行存折，甲或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。
五、甲承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲承諾不得再以任何理由向乙主張任何其他民事權(quán)利。
六、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項(xiàng)，乙應(yīng)按約定向甲或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項(xiàng)，甲(或者特別授權(quán)代理人)收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果乙不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙向有關(guān)部門備案二份。
甲：
年 月 日
乙：
年 月 日
調(diào)解申請(qǐng)書4
患方當(dāng)事人基本情況：
申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。
申請(qǐng)調(diào)解的'爭(zhēng)議要點(diǎn)、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：
申請(qǐng)調(diào)解的索賠金額：
特申請(qǐng)xxx市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：xx
申請(qǐng)日期：xx
xx年xx月xx日
調(diào)解申請(qǐng)書5
申請(qǐng)人：xx，女，漢族，出生x年x月日，住址被申請(qǐng)人：xxx公司地址：xx
法定代表人：xx，電話：xxx
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣.
二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)xxx00元
三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)26000元(xxx6年1月至今)
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請(qǐng)人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今，被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過(guò)任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書面的勞動(dòng)合同。
申請(qǐng)人認(rèn)為,根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn),而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類保險(xiǎn),此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益,申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn),但被申請(qǐng)人卻拒絕交納,致使申請(qǐng)人的`保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時(shí),根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定,未簽定勞動(dòng)合同的,用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資.為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁,請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。
此致
xxx勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xxx
xxxx年xx月xx日
調(diào)解申請(qǐng)書6
編號(hào)：_______________(______)______調(diào)______號(hào)
申請(qǐng)人：_______________
被申請(qǐng)人：_______________
糾紛簡(jiǎn)要情況：___________年______月______日晚______時(shí)左右，申請(qǐng)人________________在被申請(qǐng)人________________開辦的________________拉絲廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1.由________________承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用_____________元;
2.________________與________________即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
履行協(xié)議的`方式、地點(diǎn)、期限：_______________
1.本協(xié)議簽定之時(shí)，由_______________一次性支付________________現(xiàn)金________________元;
2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人(簽名)_____________
調(diào)解員(簽名)_____________
________________年__________月___________日
調(diào)解申請(qǐng)書7
一、醫(yī)方當(dāng)事人基本情況
醫(yī)方當(dāng)事人單位名稱地址
法定代表人姓名職務(wù)電話
委托代理人姓名職務(wù)電話
二、申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：
三、申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：
四、申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額：
特申請(qǐng)某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
擴(kuò)展
醫(yī)療事故調(diào)解如何進(jìn)行?
當(dāng)今社會(huì)醫(yī)療事故頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系也更加緊張。當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生后，我們要正確處理好醫(yī)患關(guān)系，緩和醫(yī)患之間的沖突，那么醫(yī)療事故調(diào)解如何進(jìn)行呢?將在下文中為大家講解。
醫(yī)患雙方和解過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題
(一)注意區(qū)分醫(yī)療事故技術(shù)鑒定前的調(diào)解和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后的調(diào)解
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第47條規(guī)定，醫(yī)患雙方制作的協(xié)議書，應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情
況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。但是在實(shí)際工作中，協(xié)議書基本上無(wú)法載明這些事項(xiàng)，尤其是“醫(yī)療事故的原因”、“雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的'醫(yī)療事故等級(jí)”兩項(xiàng)內(nèi)容。因?yàn)榘凑諚l例規(guī)定，只有醫(yī)學(xué)會(huì)才是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的合法組織，其他任何個(gè)人和組織均無(wú)權(quán)鑒定或者認(rèn)定醫(yī)療事故。如果醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議糾紛，在沒有提交醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定之前，顯然無(wú)法確定是否屬于醫(yī)療事故，此時(shí)雙方協(xié)商解決，無(wú)法在協(xié)議書上載明事故的原因和事故等級(jí)，否則就只能理解成當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療糾紛必須在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之后進(jìn)行，這樣理解，既不符合法律規(guī)定，也不利于糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項(xiàng)規(guī)定只能適用于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案件。
(二)在協(xié)商過(guò)程中最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與
雙方自行和解成功之后，一方反悔再次起訴，往往導(dǎo)致糾紛久拖不決，不利于民事爭(zhēng)議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中，患方對(duì)有關(guān)內(nèi)容存在重大誤解，協(xié)議內(nèi)容顯失公平，因而要求對(duì)協(xié)議撤銷或者變更協(xié)議內(nèi)容。為了避免這種結(jié)果出現(xiàn)，在協(xié)商中，最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與，如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調(diào)解協(xié)議的效力。
(三)調(diào)解協(xié)議附加條款——排除一方當(dāng)事人再次主張協(xié)議，否則協(xié)議無(wú)效
在實(shí)踐工作中，經(jīng)常遇到調(diào)解協(xié)議生效后，患方拿到醫(yī)方的“補(bǔ)償”后，再次向法院提起訴訟，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償”，與事故爭(zhēng)議無(wú)關(guān)，調(diào)解協(xié)議屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿贈(zèng)與，不能計(jì)算在法院的判決額內(nèi)。對(duì)此，如果調(diào)解協(xié)議中有排除訴訟的約定，即使法院認(rèn)定雙方當(dāng)事人的調(diào)解協(xié)議是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自愿贈(zèng)與，也應(yīng)屬于附條件的贈(zèng)與，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第190條的規(guī)定，附條件的贈(zèng)與，如果接受贈(zèng)與的一方不能滿足贈(zèng)與方提出的條件和要求，贈(zèng)與行為可以撤銷。這樣可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少不必要的損失。
調(diào)解申請(qǐng)書8
申請(qǐng)人（原審被告）：XXX建設(shè)有限公司重慶分公司，住所地:重慶市渝北區(qū)……（通信地址：江北區(qū)紅旗河溝通中信銀行大廈8樓<重慶華之岳律師事務(wù)所>、廖正遠(yuǎn)律師轉(zhuǎn)）；聯(lián)系電話：1366XXXXX
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：周某某。被申請(qǐng)人（原審原告）：唐明，男，出生于1972年8月7日，住 所地：潼南縣別口鄉(xiāng)飛鳳村9組158號(hào)。 申請(qǐng)人因不服重慶市沙坪壩區(qū)人民法院（20xx）沙法民初字第35*9號(hào)《民事調(diào)解書》，特依照《民事訴訟法》第一百八十二條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請(qǐng)?jiān)賹彙?/p>
再審申請(qǐng)請(qǐng)求：
1、撤銷（20xx）沙法民初字第3509號(hào)《民事調(diào)解書》；
2、改判駁回被申請(qǐng)人訴訟請(qǐng)求；
3、本案訴訟費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人現(xiàn)有證據(jù)證明重慶市沙坪壩區(qū)人民法院〈20xx〉沙法民初字第35*9號(hào)《民事調(diào)解書》協(xié)議內(nèi)容：雙方從20xx年10月28日起建立勞動(dòng)關(guān)系，違反法律規(guī)定，應(yīng)當(dāng)再審。
一、原審調(diào)解在程序上沒有遵循《民事訴訟法》第7條關(guān)于人民法院審理民事案件必須以事實(shí)為根據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩的原則，主持雙方達(dá)成的調(diào)解協(xié)議與事實(shí)完全不符。
1、本申請(qǐng)人并未將該工程發(fā)包人不具備用工主體資格的組織或自然人。 申請(qǐng)人通過(guò)招標(biāo)方式將承建的某某住房項(xiàng)目部分勞務(wù)分包給重慶碩豐建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱碩豐公司），碩豐公司委托代理人為王小碧。碩豐公司的所有簽章也是真實(shí)的，是該單位曾經(jīng)使用的公章。而碩豐公司系通過(guò)報(bào)紙公告聲明原公章作廢，本單位顯然沒有能力核實(shí)該公章真假。
2、被申請(qǐng)人受雇于李明全，與李明全一起從吳飛、胡小羽處承攬基礎(chǔ)孔樁水鉆勞務(wù)，不屬于《勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知》第四條規(guī)定之不具備用工主體的組織或自然人招用的勞動(dòng)者。 代表碩豐公司與申請(qǐng)人簽訂《勞務(wù)分包合同》的是王小碧。而與李明全作為乙方簽訂基礎(chǔ)水鉆工作分包合同的是吳飛和胡小羽私人，并非碩豐公司，更非王小碧。雙方簽訂的《基礎(chǔ)孔樁水鉆部份勞動(dòng)分包協(xié)議》約定，甲方將挖孔樁、獨(dú)立樁柱基及條形基礎(chǔ)部分的水鉆勞務(wù)以包干價(jià)方式承包給乙方。被申請(qǐng)人與李明全是表親，受雇于李明全。被申請(qǐng)人妻子王元翠還代表李明全領(lǐng)取勞務(wù)費(fèi)用，在其領(lǐng)款時(shí)出具給胡小羽的《擔(dān)保證明》的前言部分載明："某某項(xiàng)目5-10#樓挖孔樁水鉆部份承攬人李明全班組的全權(quán)代表王元翠承諾"。 顯然，《基礎(chǔ)孔樁水鉆部份勞動(dòng)分包協(xié)議》和《擔(dān)保證明》充分證明被申請(qǐng)人與吳飛和胡小羽等人之間系承攬關(guān)系，既非受雇于吳飛和胡小羽，更不是吳飛或胡小羽招用的勞動(dòng)者。 因本申請(qǐng)人并非《基礎(chǔ)孔樁水鉆部份勞動(dòng)分包協(xié)議》的當(dāng)事人，也不知曉《擔(dān)保證明》證據(jù)，故在原審中未能舉示這兩份證據(jù)材料，以致原審法院未查清案情。
二、原審調(diào)解達(dá)成的協(xié)議內(nèi)容不符合法律規(guī)定。
1、被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間沒有直接的法律關(guān)系，更不存在直接的勞動(dòng)關(guān)系。
2、新證據(jù)證明的'事實(shí)是：被申請(qǐng)人僅僅是受雇于李明全，與李明全一起承攬了基礎(chǔ)孔樁水鉆部分工作。因此，本案不能適用《勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知》第四條規(guī)定，認(rèn)定申請(qǐng)人將工程發(fā)包給不具備用工主體資格的組織或自然人，對(duì)該組織或自然人招用的勞動(dòng)者承擔(dān)用工主體責(zé)任。
三、原審調(diào)解的履行，將給本申請(qǐng)人造成經(jīng)濟(jì)利益不當(dāng)受損的后果，悖離了民事訴訟調(diào)解應(yīng)當(dāng)貫徹程序效率與實(shí)體正義兼顧的價(jià)值取向，也違背了民事訴訟調(diào)解制度主要在于解決糾紛、恢復(fù)秩序、實(shí)現(xiàn)和保障社會(huì)和諧的目的。 但是申請(qǐng)人卻根據(jù)原審調(diào)解協(xié)議在認(rèn)定工傷后，以其承包的勞務(wù)費(fèi)收入9000余元作為每月工資標(biāo)準(zhǔn)要求本申請(qǐng)人賠償其傷殘八級(jí)的工傷待遇26萬(wàn)余元--按正常的社平工資標(biāo)準(zhǔn)，八級(jí)工傷待遇僅有10萬(wàn)余元。 無(wú)論是承攬關(guān)系，還是雇用關(guān)系，被申請(qǐng)人在工作中受傷都完全可以依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》規(guī)定獲得相應(yīng)的賠償。申請(qǐng)人在與被申請(qǐng)人不存在事實(shí)上和法律上的勞動(dòng)關(guān)系之基礎(chǔ)的情況下，在原審主持下與被申請(qǐng)人達(dá)成調(diào)解協(xié)議，自然悖離了民事訴訟調(diào)解應(yīng)當(dāng)貫徹程序效率與實(shí)體正義兼顧的價(jià)值取向。
綜上，原審民事調(diào)解書未對(duì)基本事實(shí)進(jìn)行認(rèn)定，導(dǎo)致調(diào)解協(xié)議內(nèi)容意思表示不真實(shí)；在實(shí)體處理上沒有遵循《合同法》第4 條、第5條之公平原則和誠(chéng)實(shí)信用原則，導(dǎo)致當(dāng)事人履行民事調(diào)解協(xié)議內(nèi)容后顯失公平，違反法律規(guī)定，應(yīng)當(dāng)予以撤銷。 此致重慶市第一中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：XXX建設(shè)有限公司重慶分公司
20xx年10月6日
調(diào)解申請(qǐng)書9
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民，20xx年xx月x日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見書及臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的`身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)�，順�?yīng)目前我國(guó)的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月x日
調(diào)解申請(qǐng)書10
申請(qǐng)人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。
被申請(qǐng)人：_________________
單位負(fù)責(zé)人：_________________地址：_________________
聯(lián)系方式：_________________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由
__________年__________月__________日，申請(qǐng)人因交通事故造成的人身傷害到被申請(qǐng)人處就診。入院時(shí)的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請(qǐng)人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請(qǐng)人處，被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的骨科住院治療，門診住院號(hào)為_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請(qǐng)人的肌酐CRE的檢驗(yàn)結(jié)果為675H、尿素氮BUN為19。5H。而正常成年女性的腎功能檢測(cè)指標(biāo)為肌酐（CRE）正常參考范圍：_________________0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常參考范圍：_________________2。6～8。3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值（BUN/CRE）正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請(qǐng)人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請(qǐng)人在這樣的情況下，二十多天的'時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點(diǎn)造成申請(qǐng)人休克。被申請(qǐng)人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診后就給申請(qǐng)人家屬下達(dá)病危通知書，要求申請(qǐng)人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請(qǐng)人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請(qǐng)人無(wú)奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。
被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨�、錯(cuò)誤使用藥物，造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng)，要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
_______________區(qū)衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：_________________
__________年__________月__________日
申請(qǐng)人的受托人：_________________
聯(lián)系方式：_________________
調(diào)解申請(qǐng)書11
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xx村村民，20xx年12月26日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。，我的.傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)�，順�?yīng)目前我國(guó)的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
調(diào)解申請(qǐng)書12
_______________農(nóng)仲案[_______________]第_______________號(hào)
申請(qǐng)人
姓名：______________
性別：______________
身份證號(hào)碼：______________
住所：______________
郵編：______________
被申請(qǐng)人
姓名：______________
性別：______________
身份證號(hào)碼：______________
住所：______________
郵編：______________
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人就糾紛一案，申請(qǐng)人提出(寫明申請(qǐng)人的具體仲裁請(qǐng)求)
__________________。
本委受理后，依法組成仲裁庭審理此案。仲裁庭在雙方當(dāng)事人自愿的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議：_________________
__________________。
本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收發(fā)生法律效力，一方當(dāng)事人逾期不履行的，另一方當(dāng)事人可以向被申請(qǐng)人住所地或者財(cái)產(chǎn)所在地的`基層人民法院申請(qǐng)執(zhí)行。
申請(qǐng)人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)
被申請(qǐng)人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)
首席仲裁員_______________
仲裁員_______________
仲裁員_______________
(農(nóng)村土地承包仲裁委員會(huì)蓋章)
______年______月______日
調(diào)解申請(qǐng)書13
申請(qǐng)人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
被申請(qǐng)人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求依法強(qiáng)制執(zhí)行(_______)_______民一初字第_______號(hào)《民事調(diào)解書》;
2、依法由被申請(qǐng)執(zhí)行人承擔(dān)本案全部申請(qǐng)執(zhí)行費(fèi)用。
申請(qǐng)理由：
申請(qǐng)執(zhí)行人與被申請(qǐng)人因民間借貸糾紛一案，經(jīng)_____省_____縣人民法院_______民一初字第_______號(hào)《民事調(diào)解書》調(diào)解，被申請(qǐng)人應(yīng)于_______年_______月_______日前償還申請(qǐng)人______元。該調(diào)解已于_______年_______月_______日作出，申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人對(duì)_______民一初字第_______號(hào)《民事調(diào)解書》均一致同意并簽名______捺印，該一審民事調(diào)解已發(fā)生法律效力。現(xiàn)生效調(diào)解規(guī)定的償還日期已過(guò)，但被申請(qǐng)執(zhí)行人至今仍未主動(dòng)履行該生效調(diào)解所規(guī)定的義務(wù)。
為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益和人民法院判決的'嚴(yán)肅性，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，特提出申請(qǐng)，請(qǐng)求人民法院依法強(qiáng)制執(zhí)行。
此致
_____縣人民法院
申請(qǐng)人：_________________
_______年_______月_______日
調(diào)解申請(qǐng)書14
尊敬的江西益康房地產(chǎn)開發(fā)有限公司各位領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！
20xx年6月9日本人購(gòu)凱旋廣場(chǎng)小區(qū)房，經(jīng)貴公司搖號(hào)，本人選擇該小區(qū)21棟樓房三樓一套房，面積132.23平方米，另外貴小區(qū)贈(zèng)送客戶31平方米，合計(jì)163.23平方米，本人原定需購(gòu)的房子，由于貴公司銷售部的胡彬?qū)⒈救嗽ㄙ?gòu)三層樓房已出售，后改成二層房售給本人，造成本人損失，本人堅(jiān)決不同意購(gòu)二層房，經(jīng)本人多次找貴公司負(fù)責(zé)人（石總，銷售部胡彬）交涉，后經(jīng)雙方協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：貴公司將該小區(qū)30棟樓房由本人選擇購(gòu)買，本人選擇30棟1505，我選好此房之后，貴公司（石總、銷售部胡彬、財(cái)務(wù)）都已簽字蓋章認(rèn)可，將保留本人是30棟1505第一購(gòu)房人，保留3萬(wàn)抵陸萬(wàn)元，結(jié)果就在10月1日公開發(fā)售的當(dāng)天上午10點(diǎn)左右，貴公司銷售部的胡彬、張璐兩人為了達(dá)到自己個(gè)人的利益，又把本人30棟1505號(hào)房賣給他人，多次造成本人嚴(yán)重的精神與經(jīng)濟(jì)損失，我是真心想在貴小區(qū)
買一套房子居住，現(xiàn)在多次把我該買的`房子賣掉，既然貴小區(qū)的房子如此紅火，那我只有把錢拿回來(lái)，但拿錢回來(lái)，我只需要一個(gè)小小的要求，要求貴公司我3月份交了貳萬(wàn)元誠(chéng)意金，8月份又交了1萬(wàn)元誠(chéng)意金，兩次合計(jì)3萬(wàn)元誠(chéng)意金，當(dāng)時(shí)說(shuō)是3萬(wàn)元抵6萬(wàn)元，還有精神損失費(fèi)+誤工費(fèi)貳萬(wàn)元整，合計(jì)8萬(wàn)元整。
希望貴公司各層領(lǐng)導(dǎo)在百忙之中抽點(diǎn)時(shí)間把這件事解決，給我一個(gè)合理的答復(fù)，并衷心地祝愿貴公司各位領(lǐng)導(dǎo)幸福安康，一生平安，生意紅火，財(cái)源滾滾。
申請(qǐng)人：洪風(fēng)菊
20xx年10月20日
調(diào)解申請(qǐng)書15
申請(qǐng)人
被申請(qǐng)人
事實(shí)與理由：
一、事情經(jīng)過(guò)
20xx年10月14日上午10點(diǎn)，申請(qǐng)人王巧蓮在路上因騎車不慎摔傷，導(dǎo)致左側(cè)鎖骨骨折，雙腿大面積擦傷，右腳有一約5-6厘米長(zhǎng)2-3厘米深的傷口。于上午11點(diǎn)50分到達(dá)商丘市一人民醫(yī)院急診科就診，經(jīng)急診醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)縫合，于下午3點(diǎn)左右轉(zhuǎn)入骨二病區(qū)，于16日上午進(jìn)行鎖骨固定手術(shù)，19日經(jīng)醫(yī)生同意后出院，回家約一周后感到身體不適，26日出現(xiàn)全身乏力、咀嚼無(wú)力、抽筋等癥狀，于29日下午經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院傳染科確診為破傷風(fēng)，后轉(zhuǎn)入商丘市第一人民醫(yī)院分院，在分院治療5日后，出現(xiàn)左腿疼痛、腫脹，經(jīng)醫(yī)生診斷為左腿深靜脈血栓，后轉(zhuǎn)入市第一人民醫(yī)院中醫(yī)外科治療。
二、院方存在問(wèn)題
1、關(guān)于破傷風(fēng)。
第一，破傷風(fēng)疫苗注射應(yīng)在首診時(shí)注射。當(dāng)時(shí)急診醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)、縫合、包扎，傷口的情況只有急診醫(yī)生了解，按照操作規(guī)程清創(chuàng)、縫合后應(yīng)根據(jù)傷口情況立即判斷是否注射破傷風(fēng)疫苗，我母親的傷口深且污染嚴(yán)重（傷口內(nèi)有泥土及雜草），完全符合注射破傷風(fēng)疫苗的要求，按照預(yù)防破傷風(fēng)的原則應(yīng)盡快，一般在門、急診處理傷口后立即注射。從查閱相關(guān)資料來(lái)看，當(dāng)前絕大多數(shù)的醫(yī)院門、急診對(duì)開放性創(chuàng)傷的處理，注射破傷風(fēng)類的疫苗已成為一項(xiàng)常規(guī)。按照首診負(fù)責(zé)制，無(wú)論什么原因，處置破傷風(fēng)的措施都應(yīng)在急診病歷上反映出來(lái)。
第二，院方解釋對(duì)破傷風(fēng)是我們沒有住急診外科。破傷風(fēng)疫苗注射與入住科室沒有任何關(guān)系，疫苗注射按照常規(guī)應(yīng)在門、急診注射。關(guān)于入住科室，在這里說(shuō)一個(gè)細(xì)節(jié)問(wèn)題，當(dāng)時(shí)急診醫(yī)生在申請(qǐng)人的兒子去辦理住院手續(xù)時(shí)，電話聯(lián)系申請(qǐng)人的兒子（有通話記錄），急診醫(yī)生問(wèn)：你辦理好住院手續(xù)嗎？申請(qǐng)人的兒子說(shuō)：還沒有，我正在排隊(duì)。醫(yī)生說(shuō)：你母親的骨折手術(shù)近日排不上，最快也得一星期以后，你考慮一下怎么辦？當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人的兒子考慮：一星期后做骨折手術(shù)肯定不行，我母親也承受不了這樣的痛苦。于是申請(qǐng)人的兒子返回急診找醫(yī)生商量怎么辦，看看能轉(zhuǎn)到骨科進(jìn)行骨折手術(shù)。上述說(shuō)明急診醫(yī)生知道病人在哪兒，也能聯(lián)系到病人家屬，病人從首診到出院一直在市第一人民醫(yī)院治療，沒有離開醫(yī)院，醫(yī)生的責(zé)任心哪去了，只能說(shuō)醫(yī)生從開始就沒有處置破傷風(fēng)的意識(shí)，從而導(dǎo)致申請(qǐng)人感染破傷風(fēng)。上述種種原因表明，院方應(yīng)對(duì)破傷風(fēng)負(fù)全部責(zé)任。
2、關(guān)于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經(jīng)常發(fā)生于手術(shù)后、骨折術(shù)后、術(shù)后靜臥等。一是申請(qǐng)人骨折術(shù)后，院方?jīng)]有采取任何預(yù)防血栓的措施；二是破傷風(fēng)發(fā)病造成術(shù)后靜臥，也是血栓形成的.一個(gè)原因，兩者疊加效應(yīng)是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒有破傷風(fēng)，申請(qǐng)人也不會(huì)長(zhǎng)期靜臥，申請(qǐng)人患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低很多，如果院方采取預(yù)防血栓措施，申請(qǐng)人患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)降低很多。上述兩個(gè)原因，院方均存在過(guò)錯(cuò)，所以院方應(yīng)對(duì)深靜脈血栓負(fù)主要責(zé)任。
治療不當(dāng)或者其他嚴(yán)重違法醫(yī)療規(guī)程的行為，給患者及家人的身體、精神、經(jīng)濟(jì)上造成極大傷害。
最后，我想大家對(duì)破傷風(fēng)的危害和產(chǎn)生的后果應(yīng)該十分清楚，可以想到申請(qǐng)人所承受的痛苦，大家也應(yīng)該明白，身體和精神上受到的傷害是無(wú)法彌補(bǔ)的，也是不可逆的，希望各位領(lǐng)導(dǎo)和院方能站在患者的角度來(lái)考慮，充分考慮患者所承受的痛苦，給我們一個(gè)公平、公正的說(shuō)法及我們合理的答復(fù)！
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求商丘市醫(yī)患糾紛調(diào)處中心調(diào)處申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的醫(yī)患糾紛。
二、要求被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人各種損失108397.65元。
申請(qǐng)人：
______年______月______日
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