【熱門】調(diào)解申請書
在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天，申請書與我們不再陌生，我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。我們該怎么寫申請書呢？下面是小編為大家收集的調(diào)解申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
調(diào)解申請書1
申請人：_________________楊_______________，曾用名楊_____，女，白族，農(nóng)民，1969年07月01日生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____________號，身份證號5329________________，聯(lián)系電話138872_________________。
被申請人：_________________楊__________，男，白族，農(nóng)民，1942年08月生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____社_______________號，聯(lián)系電話136________________。系__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____社原社長，申請人楊_______________之父親。
案由：侵害農(nóng)村土地承包經(jīng)營權糾紛
仲裁請求：
請求被申請人返還其依職權強占的屬于申請人的農(nóng)村土地承包經(jīng)營權份額0.80畝，并獨立辦理農(nóng)村土地承包經(jīng)營權證。
事實和理由：
申請人楊_______________系被申請人楊__________的女兒。1992年11月13日，申請人嫁到__________市__________鎮(zhèn)__________村，與李__________結婚，1993年離婚后回到__________市__________鎮(zhèn)__________村委會__________社娘家。1994年01月24日，申請人與趙__________結婚，1995年07月14日協(xié)議離婚后回到娘家。由于父親楊__________重男輕女，多次逼我離家出走，無奈之下，我只好離開家到__________市__________鎮(zhèn)打工為生。1999年04月21日，我與牛__________登記結婚，至今一起生活。期間，我的戶口一直和被申請人楊__________及弟弟及弟媳、侄兒在一起，直到現(xiàn)在。我的'農(nóng)村土地承包經(jīng)營權涉及的土地也和在被申請人承包經(jīng)營權范圍內(nèi)。
此致
敬禮
申請人：________________
_____________年_____月_____日
調(diào)解申請書2
原告方：王小燕謝翠云黃婷黃媛
被告方：陜縣宏通汽車運輸有限責任公司
原告王小燕、謝翠云、黃婷、黃媛訴被告陜縣宏通汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商，已同意和解，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：
一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告謝翠云生活費10545.68元、原告黃婷生活費12052.20元、原告黃媛生活費22597.88元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失20xx元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。
現(xiàn)本著互諒互讓的.原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。
二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。
如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。
三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。
四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，提交受訴人民法院備案一份。
甲方(簽字)：乙方(蓋章)：陜縣宏通汽車運輸有限責任公司
代理人(簽字)：代理人(簽字)：
簽約日期：年月日
調(diào)解申請書3
申請人：王XX，男，漢族，________年____月____日出生，住XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX號，系死者王X之子。
被申請人：XX市XX建筑總公司。
法定代表人：XX，職務：經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認王X與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協(xié)議：
一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動關系；
二、申請人與被申請人認為王X于________年____月____日在廣東省XX市XX路XX鎮(zhèn)XX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續(xù)期間的任何其他責任。
申請人保證王X其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王XX承擔責任。
本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，XX勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：
被申請人：
________年____月____日________年____月____日
調(diào)解申請書4
_______________農(nóng)仲案[_______________]第_______________號
申請人
姓名：______________
性別：______________
身份證號碼：______________
住所：______________
郵編：______________
被申請人
姓名：______________
性別：______________
身份證號碼：______________
住所：______________
郵編：______________
申請人與被申請人就糾紛一案，申請人提出(寫明申請人的'具體仲裁請求)
__________________。
本委受理后，依法組成仲裁庭審理此案。仲裁庭在雙方當事人自愿的基礎上進行調(diào)解，雙方當事人自愿達成以下協(xié)議：_________________
__________________。
本調(diào)解書經(jīng)雙方當事人簽收發(fā)生法律效力，一方當事人逾期不履行的，另一方當事人可以向被申請人住所地或者財產(chǎn)所在地的基層人民法院申請執(zhí)行。
申請人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)
被申請人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)
首席仲裁員_______________
仲裁員_______________
仲裁員_______________
(農(nóng)村土地承包仲裁委員會蓋章)
______年______月______日
調(diào)解申請書5
________縣公安局________派出所：
本人李________，系永建轄區(qū)________村委會____________村村民，_______年________月____日21時許，本村村民楊________及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊________及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心________）臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的.身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調(diào)解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調(diào)解。
特此申請。
申請人：____________
日期：________年____月____日
調(diào)解申請書6
一、寫明申請雙方當事人基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等等等。
二、寫明申請的請求
請求是正文的第一項內(nèi)容，即是申請人提要解決的問題，要達到的目的。根據(jù)案件的特點，提出請求主要有；請求要表述明確、具體�？梢葬槍Ψ骄唧w行為的性質(zhì)以及自己的權益受損害的程度，依法提出恰如其份的請求。
�。ǘ┦聦嵟c理由
這部分要寫清楚提出請求的事實根據(jù)和法律依據(jù)。
事實是人民法院審理案件的依據(jù)，申請書必須寫明對方侵犯申請人合法權益的`事實經(jīng)過、原因及造成的結果，指出爭議的焦點。
理由是在敘述事實的基礎上，依據(jù)法律法規(guī)進行分析，論證申請請求合理合法。例如，對被告侵犯起訴人人身權和財產(chǎn)權的案件，原告要著重論述被告實施的具體行為所依據(jù)的事實不真實、證據(jù)不充分；或者該處罰過重，侵害了原告正當權益等。其理由應根據(jù)案件的不同而有所側重，但引用法律、法規(guī)條文必須準確，理由務必充分。
�。ㄈ┳C據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址
這部分內(nèi)容要求原告就訴訟請求、列舉的事實、闡述的理由所舉之證據(jù)，應當詳細、分明，以便人民法院在辦案過程中核對查實。
調(diào)解申請書7
申請人：_______________性別________地址________________________職務(崗位)________________
法定代表人職務________________委托代理人________________
被申請人：_______________性別________地址________________________職務(崗位)________________
法定代表人職務________________委托代理人________________
事由：因____________________________(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：
事實與理由：
為此，向__________法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解
(申請人簽名或蓋章)
_______年_______月_______日
_____交警隊：
�。ó斒氯诵彰___，性別___，年齡_____，身份證號______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對損害賠償進行調(diào)解。
請求事項：
申請人：____
____年___月__日
調(diào)解申請書8
甫甸村委會：
我是石城村的村民白鳳芬，我因與甫甸村的村民李寶瓊發(fā)生柑桔地租賃糾紛，曾與她多次協(xié)商無結果，現(xiàn)特申請村委會進行依法調(diào)解，為便于表述事情的原由，我把雙方的稱呼簡稱為甲乙。
甲方：甫甸村委會石城村村民：白鳳芬
乙方：甫甸村委會甫甸村村民：李寶瓊
一、發(fā)生柑桔地租賃糾紛的原由
甲方和乙方是熟人，平時的關系也處得融洽，雙方一見面都要互相問候或談論一些家常事。大概是20xx年的時候，甲方到大平灘學校宿舍里拿東西，遇到乙方后又在一處閑聊，乙方就問甲方：你家河對面的地給有租給哪家栽？甲方說：沒有租。乙方說：拿來租給我家栽。甲方說：可以的嘛，你給多少錢？乙方說：你要多少錢？甲方說：我要6000元。然后甲乙雙方就圍繞著租金問題討價還價，過了幾天后，最后5200元成交，當時乙方就要付錢，甲方說：要們寫寫紙，再給錢。乙方說：我們熟來熟去的，不用寫了，我們栽幾年就賠你們了。就這樣，甲方開了一個收條，收了乙方5200元錢，乙方就開始種甲方河那邊2畝多的山地。當時我回家后告訴老周說，河對門的地被我租了，老周說：租幾年，多少錢？給有寫個合同？我說5200元塊，還是我掙來的，寶瓊說了，合同不消寫了，他們栽幾年就賠我家了，老周還說：租了就算了，反正自己已經(jīng)老了，栽也栽不動了。
二、甲方多次找乙方協(xié)商無結果
今年4月，因老周身體不好，不能再繼續(xù)栽種柑桔，他決定把村子周圍的柑桔田租賃給別人栽種，在簽訂合同時發(fā)現(xiàn)對方對合同的字眼摳得非常死，字甄句酌，并要在正文開頭寫上依照中華人民共和國合同法的規(guī)定等字眼，這引起了老周的注意，他找了合同法和農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)等有關規(guī)定來仔細研讀了以后，告訴我，我將我家河對門的承包地不明不白，無憑無據(jù)租賃流轉(zhuǎn)給李寶瓊家栽種是違法的，得不到法律的保護。我非常的后悔，當時認為我們關系處的好，簽不簽合同關系不大。
20xx年4月25日，我寫了一封信當面交給李寶瓊，說明不簽合同是違法的，不符合農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)的有關規(guī)定，得不到法律的保護，要求她與我商定一個合同，明確雙方當事的人權利和義務，保護雙方當事人的合法權益，構建和諧穩(wěn)定的發(fā)租方與承租方關系。李寶瓊對我的要求不作正面回答，只是一味的亂罵一氣“什么眼睛小，眼睛爛，人家苦著們眼睛瞎，現(xiàn)在掛果們又來要了”等等，我不愿意與她對罵，也就走了。
20xx年5月30日，我又寫了一封信當面交給李寶瓊，一是表達了我不愿意吵架，只想心平氣和解決問題的愿意；二是指出李寶瓊不要合同規(guī)定就想將我家2畝多的承包土地不明不白永遠栽下去是于法于理都說不過去的行為。三是提出了解決問題的兩個辦法：（一）、簽訂一個租賃合同，明確雙方的責任、義務，我家河對門的承包地給李寶瓊家栽10年，10年到期后必須無條件的還給我們，不得損毀土地和村木。（二）、甲方還乙方5200元錢，乙方還甲方的土地，以后甲乙雙方各不相干、互不干擾。四是我們擬定了一個租賃合同草案，同時遞給李寶瓊，要求李寶瓊同意就簽名后作為雙方信守的合同執(zhí)行，不同意就不簽，同時表示了我們要尋求法律幫助，希望村委會幫助我們調(diào)解的決心。
從5月30日我寫信給李寶瓊到現(xiàn)在已經(jīng)50多天，李寶瓊對我提出的解決辦法不作應答，我現(xiàn)在只有請求村委會幫助調(diào)解解決。
三、請求村委會進行調(diào)解的目的'要求
�。ㄒ唬┱埓逦瘯I導出面或委派村調(diào)解主任將甲乙雙方當事人叫到村委會，各自陳述自己的理由和要求，進行調(diào)解，甲方要達到的調(diào)解目的是，在村委會有關領導或調(diào)解主任的主持下，根據(jù)合同法和土地流轉(zhuǎn)有關規(guī)定簽訂一個租賃合同，明確甲方雙方的權利和義務，對土地租賃的期限，經(jīng)營方法，租金，違約處罰等作明確的規(guī)定。
�。ǘ┱埓逦瘯念I導出面或委派村調(diào)解主任單獨約見甲乙雙方或電話單獨與甲乙雙方商談調(diào)解，把協(xié)商結果告訴對方。
�。ㄈ┱埓逦瘯扇∑渌Ｒ�(guī)的或特別的調(diào)解方式調(diào)解。
（四）如果經(jīng)過村委會調(diào)解，甲乙雙方意見一致，雙方順利簽訂租賃合同，即村委會調(diào)解成功。如果經(jīng)村委會反復做工作，雙方意見不一，不能簽訂合同，請村委會作出一個調(diào)解決定，并形成文字，證明村委會作了努力，調(diào)解不開，甲方還要繼續(xù)向上級申訴。
此致
申請人：石城村村民白鳳芬
20xx年7月26日
調(diào)解申請書9
申請人：____，男，漢族，________年____月____日出生，住____省____縣____鎮(zhèn)____村____號，系死者王__之子。
被申請人：____市____建筑總公司。
法定代表人：____，職務：經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認王__與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協(xié)議：
一、申請人親屬王__與被申請人存在勞動關系；
二、申請人與被申請人認為王__于________年____月____日在廣東省____市____路____鎮(zhèn)____高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續(xù)期間的任何其他責任。
申請人保證王__其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王____承擔責任。
本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，____勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：被申請人
________年____月____日________年____月____日
調(diào)解申請書10
當事人__________，男，__________年生，身份證號_______________，車輛牌號________________，聯(lián)系電話_________________，四川省__________縣人，住四川省_______________縣__________鄉(xiāng)__________村__________組，于_________年__________月__________日__________時__________分在________________處發(fā)生交通事故，致__________當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及__________死亡損害賠償部分進行調(diào)解。
請求事項：請求調(diào)解涉及張__________死亡損害賠償部分的所有賠償費用。
申請人：_________________
_________年__________月__________日
調(diào)解申請書11
申請人：姓名：______，性別：______，民族：______，出生：______，日：______，聯(lián)系方式：______，單位或住址：______
被申請人：______單位名稱：______法定代表人職務：______，聯(lián)系方式：______，委托代理人職務聯(lián)系方式：______，單位地址______
糾紛簡要情況：______
當事人申請事項：
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請人：______
日期：______
調(diào)解申請書12
申請人:北京市海淀區(qū)XX有限公司
法定代表人:XX,總經(jīng)理
住所地:北京市海淀區(qū)華域大廈A座21樓
被申請人:王XX,男,1977年12月3日生,漢族,云南省昆明市人,住昆明市五華區(qū)xx村二組,身份證號碼:530XXXXXX。
申請事項:
一、強制執(zhí)行被申請人王XX按照(20xx)五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的還款義務,支付所欠債務的余款50000元人民幣,并支付違約金30000元。
二、強制執(zhí)行被申請人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期還款利息共計人民幣2800元。
三、強制執(zhí)行被申請執(zhí)行人自(20xx)五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項之日止的遲延履行期間的債務利息。
四、強制執(zhí)行由申請人預交的訴訟費人民幣1232元。
五、案件執(zhí)行費由被申請人王XX承擔。
事實和理由:
申請人訴被申請人借款合同糾紛一案,由五華區(qū)人民法院于20xx年10月29日開庭審理。案件在法官的`主持下調(diào)解成功,雙方當事人當場簽收了五華區(qū)人民法院作出的
(20xx)五法黑民初字第365號《民事調(diào)解書》。調(diào)解書中確定被申請人應償還的借款金額為680000元,被申請人王XX應于20xx年11月30日前償還400000元,并于20xx年12月10日前償還余款280000元,逾期不履行還款義務的,需另行承擔違約金人民幣30000元,未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調(diào)解書生效后,被申請人王XX在20xx年11月30日前并未償還欠款,之后于20xx年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。
綜上,為維護申請人合法權益,維護法律尊嚴,特向貴院申請強制執(zhí)行。
此致
昆明市五華區(qū)人民法院
申請人:北京市海淀區(qū)XX有限公司
二〇XX年三月七日
調(diào)解申請書13
一、醫(yī)方當事人基本情況
醫(yī)方當事人單位名稱地址
法定代表人姓名職務電話
委托代理人姓名職務電話
二、申請調(diào)解的糾紛事實：
三、申請調(diào)解的爭議要點及理由：
四、申請調(diào)解的賠償金額：
特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。
擴展
醫(yī)療事故調(diào)解如何進行?
當今社會醫(yī)療事故頻發(fā)，醫(yī)患關系也更加緊張。當醫(yī)療事故發(fā)生后，我們要正確處理好醫(yī)患關系，緩和醫(yī)患之間的沖突，那么醫(yī)療事故調(diào)解如何進行呢?將在下文中為大家講解。
醫(yī)患雙方和解過程中應注意的問題
(一)注意區(qū)分醫(yī)療事故技術鑒定前的調(diào)解和醫(yī)療事故技術鑒定后的調(diào)解
《醫(yī)療事故處理條例》第47條規(guī)定，醫(yī)患雙方制作的協(xié)議書，應當載明雙方當事人的基本情
況和醫(yī)療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等，并由雙方當事人在協(xié)議書上簽名。但是在實際工作中，協(xié)議書基本上無法載明這些事項，尤其是“醫(yī)療事故的原因”、“雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級”兩項內(nèi)容。因為按照條例規(guī)定，只有醫(yī)學會才是醫(yī)療事故技術鑒定的合法組織，其他任何個人和組織均無權鑒定或者認定醫(yī)療事故。如果醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療事故爭議糾紛，在沒有提交醫(yī)學會進行鑒定之前，顯然無法確定是否屬于醫(yī)療事故，此時雙方協(xié)商解決，無法在協(xié)議書上載明事故的原因和事故等級，否則就只能理解成當事人協(xié)商解決醫(yī)療糾紛必須在醫(yī)療事故技術鑒定之后進行，這樣理解，既不符合法律規(guī)定，也不利于糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項規(guī)定只能適用于已經(jīng)進行醫(yī)療事故技術鑒定的案件。
(二)在協(xié)商過程中最好要求患方有懂醫(yī)的`人員參與
雙方自行和解成功之后，一方反悔再次起訴，往往導致糾紛久拖不決，不利于民事爭議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中，患方對有關內(nèi)容存在重大誤解，協(xié)議內(nèi)容顯失公平，因而要求對協(xié)議撤銷或者變更協(xié)議內(nèi)容。為了避免這種結果出現(xiàn)，在協(xié)商中，最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與，如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調(diào)解協(xié)議的效力。
(三)調(diào)解協(xié)議附加條款——排除一方當事人再次主張協(xié)議，否則協(xié)議無效
在實踐工作中，經(jīng)常遇到調(diào)解協(xié)議生效后，患方拿到醫(yī)方的“補償”后，再次向法院提起訴訟，要求醫(yī)療機構承擔賠償責任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經(jīng)濟補償”，與事故爭議無關，調(diào)解協(xié)議屬于醫(yī)療機構自愿贈與，不能計算在法院的判決額內(nèi)。對此，如果調(diào)解協(xié)議中有排除訴訟的約定，即使法院認定雙方當事人的調(diào)解協(xié)議是醫(yī)療機構的自愿贈與，也應屬于附條件的贈與，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第190條的規(guī)定，附條件的贈與，如果接受贈與的一方不能滿足贈與方提出的條件和要求，贈與行為可以撤銷。這樣可以為醫(yī)療機構減少不必要的損失。
調(diào)解申請書14
患方當事人基本情況：
申請調(diào)解的'糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關系。
申請調(diào)解的爭議要點、醫(yī)療損害責任及理由：
申請調(diào)解的索賠金額：
特申請xxx市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：xx
申請日期：xx
xx年xx月xx日
調(diào)解申請書15
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的'傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調(diào)解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調(diào)解。
特此申請。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請人：xx
20xx年02月27日
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