最新工傷認定申請書

　　在現(xiàn)在的社會生活中申請書在現(xiàn)實生活中使用廣泛，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。那么相關(guān)的申請書到底怎么寫呢？下面是小編為大家收集的最新工傷認定申請書，歡迎大家分享。

最新工傷認定申請書1

　　申請人：__________

　　性別：__

　　身份證號碼： _________

　　家庭住址：_______

　　聯(lián)系電話：_______

　　用人單位：______________

　　單位地址：_______

　　法人代表：_______

　　單位聯(lián)系電話_______

　　請求事項

　　申請認定 _______年_______ 月_______ 日所受傷害為工傷

　　事實情況

　　7月日15時許，________在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過)

　　根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王_所受傷害為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：________(按手印)

　　__月__日

最新工傷認定申請書2

　　申請人：___

　　性別：_______

　　_________年_月__日出生

　　民族：_______

　　籍貫：_______

　　�。篲___

　　工作單位：__市__小學(xué)

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在_月__日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。

　　事實及理由：

　　申請人是__小學(xué)教師，1983年8月進入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在_月__日上午_點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在__鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。

　　此致

　　申請人（簽字）：

　　___年_月__日

最新工傷認定申請書3

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。

　　為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮!

申請人：xx。

　　xx年xx月xx日。

最新工傷認定申請書4

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫__，__，__年生，中共黨員。__年__月武漢冶金建筑�？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至丹江口市自來水公司至今。

　　在本人工作的21年時間里，認真負責(zé)，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。受到領(lǐng)導(dǎo)、同志們的培養(yǎng)、信任，擔(dān)任總工、工會主席職務(wù)，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)主抓項目、技術(shù)、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質(zhì)等工作。先后榮獲丹江口市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會主席”、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設(shè)局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、 “先進工作者“等榮譽稱號。

　　一、近期從事的主要工作

　　1、項目管理工作：抓好丹江口市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項目的申報、組織、設(shè)計、招標(biāo)、施工管理及中央、省市各級迎接；兩水廠凈水設(shè)施建設(shè)項目的設(shè)計、申報；南水北調(diào)取水工程復(fù)建項目的申報、設(shè)計等。

　　2、技術(shù)管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。

　　3、工會、共青團、計生等工作：主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓(xùn)的編排、組織、實施，以及老年支部、共青團活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。

　　4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項：水價調(diào)整、__供水規(guī)劃、行風(fēng)評議熱線、夏季供水水質(zhì)等各項事件的匯報材料和應(yīng)急方案的起草。

　　二、病發(fā)及治療情況

　　因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，__年__月__日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被1送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。__年__月__日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。__年__月__日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。__年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。__年__月__日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

　　在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的'病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔(dān)，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

　　三、工傷認定請求

　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認定為工傷的其他情形；gb/t 16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級

　　1)中度智能損傷

　　2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、 停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計__元。

　　妥否，請批復(fù)！

　　申請人：__

　　申請日期：

最新工傷認定申請書5

　　申請人：王某 性別：男 身份證號碼： 家庭住址：

　　聯(lián)系電話：131xx

　　用人單位： 單位地址： 法人代表：

　　單位聯(lián)系電話：

　　請求事項：

　　申請認定 年 月 日所受傷害為工傷

　　事實情況

　　20xx年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）

　　根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。

　　此致

敬禮

申請人：王某（按手�。�

　　20xx年1月15日

最新工傷認定申請書6

　　申請人：___性別：男身份證號碼：____家庭住址：____

　　聯(lián)系電話：131_______________

　　用人單位：單位__________________：法人代表：

　　單位聯(lián)系電話

　　請求事項

　　申請認定年月日所受傷害為工傷

　　事實情況

　　______年7月20日15時許，王_____在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）

　　根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

　　申請人：____（按手�。�

　　___年__月__日

最新工傷認定申請書7

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫xx，女，xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

　　因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

　　在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的`病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔(dān)，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認定為工傷的其他情形;申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

　　妥否，請批復(fù)!

　申請人：xx

　　申請日期：xx月xx日

最新工傷認定申請書8

　　申請人：xxxx

　　被申請人：xxx。

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。

　　事實及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

　　此致

　　xxx縣勞動和社會保障局

　　申請人：xx

最新工傷認定申請書9

　　申請人：__

　　相別：_______

　　_______年_______月_______日生

　　民族：_____

　　住_____市_____。

　　被申請人：_____

　　法定代表人：_______，職務(wù)：局長。

　　請求事項：

　　請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字（__）第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于____年____月____日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

　　事實與理由：

　　_______年_____月_____，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字（__）第0750號《工傷認定決定書》，對汪學(xué)明于__年09月27日發(fā)生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為：

　　一、該工傷認定書認定事實不清，證據(jù)不足。

　　申請人在事故發(fā)生時就職于南京__餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產(chǎn)運輸工人，此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發(fā)生當(dāng)天，大概在8點多，學(xué)生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準(zhǔn)備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應(yīng)將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準(zhǔn)備。根據(jù)《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請人的此種情況應(yīng)認定為工傷。

　　另外，被申請人僅根據(jù)南京__餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：

　　在一、二審訴訟階段，南京__餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關(guān)系，且不承認申請人在南京__餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京__餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的'證言，一份為南廣學(xué)院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請人__年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外，南京__餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與__公司法定代表人張國珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證，否認申請人__年9月份在南京__餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認識申請人。但，事后事實證明，申請人__年9月份在南京__公司工作與其存在勞動關(guān)系。因此，申請人認為，南京__公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，南京__公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與__公司法定代表人存有利害關(guān)系，故申請人認為__公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了__公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

　　現(xiàn)申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復(fù)議，請求依法支持申請人的復(fù)議請求。

　　此致

　　江蘇省勞動和社會保障廳

　　申請人：

　　__年__月__日

最新工傷認定申請書10

　　申請人：_________________

　　被告：_________________公司，地址：_________________

　　法定代表人：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在什么時間受傷為工傷。

　　事實及理由：____________

　　申請人是__________公司職工，______年_______月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在________年____月___日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣（市）勞動保險部門

　　申請人（簽字）：_________________

　　時間：______________________

最新工傷認定申請書11

　　申請人：xxx，男，xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

　　被告：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx任xx職務(wù)。

　　聯(lián)系電話：xxxxxx。

　　請求事項。

　　請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　xx縣(市)勞動保險部門。

　　申請人(簽字)：xx。

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