農(nóng)村健康教育和疾病預(yù)防

　　近20年來，隨著中國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型，環(huán)境和人口也發(fā)生了顯著變化。60歲以上人口已占人口總數(shù)的10%，這標(biāo)志著中國開始進(jìn)入老齡化社會(huì)。與此同時(shí)，勞動(dòng)力流動(dòng)性提高，居民膳食和生活習(xí)慣改變，環(huán)境污染加重，這一切都使健康風(fēng)險(xiǎn)因素變得日益復(fù)雜多樣，從而加劇了流行病模式的轉(zhuǎn)變。第一，慢性非傳染性疾病成為居民的常見病、多發(fā)病，如糖尿病、高血壓、冠心病和腫瘤，等等。第二，一些曾經(jīng)得到控制的傳染性疾病，如性病、結(jié)核病、血吸蟲病等，發(fā)病率重又上升。此外，病毒性肝炎呈蔓延趨勢(shì)。更值得注意的是，艾滋病流行已進(jìn)入快速增長期。第三，精神疾病患病率持續(xù)增加。第四，各種損傷及由職業(yè)危害所導(dǎo)致的急、慢性職業(yè)病居高不下（衛(wèi)生部，2001a）。
　　農(nóng)村人口是遭遇上述疾病風(fēng)險(xiǎn)的主要群體，例如，70%～80%的艾滋病、結(jié)核病和瘧疾患者是15～49歲的農(nóng)村青壯年勞力。然而，農(nóng)村恰恰是疾病預(yù)防和健康教育的薄弱環(huán)節(jié)（衛(wèi)生部，2001b）。為了保護(hù)農(nóng)村勞動(dòng)力，中央政府于世紀(jì)之交開始發(fā)動(dòng)9億農(nóng)民健康教育運(yùn)動(dòng)。在這一背景下，本項(xiàng)研究不僅關(guān)注農(nóng)村基層預(yù)防服務(wù)隨流行病模式的轉(zhuǎn)變做出調(diào)整的情況，而且試圖確認(rèn)公共支持（注：這里的“公共支持”指的是政府在衛(wèi)生服務(wù)和健康保險(xiǎn)領(lǐng)域所采取的公共行動(dòng)，例如，通過財(cái)政手段投資于公共衛(wèi)生項(xiàng)目、運(yùn)用法規(guī)和政策調(diào)節(jié)市場(chǎng)，以及援助貧困群體，等等。）對(duì)預(yù)防服務(wù)和健康教育覆蓋面的影響。以下將首先介紹研究中使用的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；其次，通過描述統(tǒng)計(jì)說明農(nóng)戶獲得公共衛(wèi)生服務(wù)的情況；再次，采用Logistic回歸模型估算健康知識(shí)傳遞到戶的可能性；最后，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果歸納結(jié)論。
　　　　一、抽樣調(diào)查和數(shù)據(jù)
　　1993和1998年，衛(wèi)生部曾分別組織了兩次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查。本項(xiàng)研究涉及到的農(nóng)村宏觀層面的衛(wèi)生籌資、服務(wù)供給和利用狀況方面的信息，大多引自這兩次調(diào)查結(jié)果和衛(wèi)生部公布的年度統(tǒng)計(jì)。然而，衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查包含的村莊和農(nóng)戶層面上的社會(huì)經(jīng)濟(jì)信息有限，不足以用來判斷農(nóng)戶的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境對(duì)其健康風(fēng)險(xiǎn)管理的影響。因此，筆者從農(nóng)戶健康風(fēng)險(xiǎn)管理的角度組織了專題抽樣調(diào)查。
　　我們的抽樣調(diào)查借助于農(nóng)業(yè)部農(nóng)村政策研究中心的社會(huì)經(jīng)濟(jì)調(diào)查系統(tǒng)進(jìn)行，樣本為該調(diào)查系統(tǒng)的子樣本，涉及6個(gè)省34個(gè)縣。每個(gè)調(diào)研縣一個(gè)樣本鄉(xiāng)，每個(gè)鄉(xiāng)一個(gè)樣本村，34個(gè)村共包括樣本戶2505個(gè)。調(diào)研省中，江蘇和廣東省屬于發(fā)達(dá)地區(qū)，吉林和河北省處于中等發(fā)展水平，四川和甘肅省屬于欠發(fā)達(dá)地區(qū)。省內(nèi)的高、中、低收入地域，分別由1～2個(gè)樣本縣代表。樣本鄉(xiāng)和村的居民人均收入大致相當(dāng)于所屬縣的中等水平。樣本戶都是調(diào)查系統(tǒng)通過隨機(jī)抽樣方法篩選的長期記賬戶。自1985年以來，樣本村每年都填報(bào)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查表。我們得到的村莊和農(nóng)戶社會(huì)經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)，即來自有關(guān)這兩個(gè)層面1999年情況的常規(guī)調(diào)查表和記賬結(jié)果。為了本項(xiàng)研究的目的，筆者還設(shè)計(jì)了縣、鄉(xiāng)、村、戶四級(jí)專題問卷，隨同農(nóng)業(yè)部的常規(guī)調(diào)查問卷一起發(fā)放。經(jīng)數(shù)據(jù)清理獲得的有效問卷為：縣問卷31份，鄉(xiāng)問卷32份，村問卷29份，農(nóng)戶問卷2008份，包括7848人。此外，筆者還在上海、浙江、山東、安徽、江西、云南和陜西等地組織了一系列個(gè)案研究，作為抽樣調(diào)查的補(bǔ)充。
　　　　二、幾項(xiàng)重點(diǎn)預(yù)防服務(wù)的覆蓋面
　　預(yù)防服務(wù)（預(yù)防科學(xué)研究、健康教育、營養(yǎng)干預(yù)和傳染病防治等）的作用在于降低公共健康風(fēng)險(xiǎn)，類似國防一樣具有明顯的外部性，故而毫無爭(zhēng)議地被視為純公共產(chǎn)品(Stiglitz,1988)，并因此而被歸為公共衛(wèi)生服務(wù)。我們對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)狀況的評(píng)估沒有依賴政府或衛(wèi)生部門提供的數(shù)據(jù)，而是基于農(nóng)戶的報(bào)告。在農(nóng)戶問卷中，有關(guān)公共衛(wèi)生服務(wù)獲得狀況的問題有5個(gè)：(1)“是否有鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生工作人員向您宣傳過有關(guān)疾病防治和保護(hù)健康方面的知識(shí)”；(2)“您家是否能喝到清潔水（包括自來水和消毒處理過的水）”；(3)“您家是否參加過‘改造廁所’、‘垃圾處理’和‘修建沼氣池’一類的衛(wèi)生項(xiàng)目”；(4)“您家3歲以下的小孩是在哪里出生的”；(5)“您家3歲以下的小孩是否打過防疫針或服過防疫丸藥”。在對(duì)這些問題做出回應(yīng)的樣本戶中，對(duì)第一、二、三個(gè)問題做出肯定回答的農(nóng)戶，即算作被這些衛(wèi)生項(xiàng)目所覆蓋。第四、五個(gè)問題設(shè)有多種選擇答案，小孩在鄉(xiāng)衛(wèi)生院或醫(yī)院出生的案例均歸入“住院分娩”類別；小孩既打過防疫針又服過藥丸的，被視為完整地參加了兒童免疫項(xiàng)目。
　　對(duì)農(nóng)戶回應(yīng)的描述統(tǒng)計(jì)如表1和表2所示。這兩個(gè)表分別反映不同收入水平和不同地區(qū)的農(nóng)戶獲得服務(wù)的狀況，其中有如下信息值得討論。首先，在人均年收入低于1000元的貧困戶（注：20世紀(jì)末，全國農(nóng)民家庭人均純收入的平均水平約為2200元左右。當(dāng)時(shí)，國務(wù)院扶貧領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室和國家統(tǒng)計(jì)局將農(nóng)村貧困線設(shè)定在農(nóng)民家庭年人均純收入625元的水平上（國家統(tǒng)計(jì)局農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)調(diào)查總隊(duì)，2001）。此類貧困戶在我們的樣本中僅占4%。由于我們從田野調(diào)查中獲知，貧困地區(qū)的縣鄉(xiāng)政府將人均年收入在1000元以下（相當(dāng)于全國平均水平的45%）的農(nóng)戶都視為貧困戶，本文便使用了這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。）中，這幾項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋率均低于非貧困組。這表明，貧困人口面對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)處于最為脆弱的地位。其次，兒童免疫在所有公共衛(wèi)生項(xiàng)目中覆蓋率最高，即使是在欠發(fā)達(dá)地區(qū)或貧困戶當(dāng)中，獲得免疫服務(wù)的兒童也達(dá)到了96%以上。這與10年前農(nóng)村兒童免疫率徘徊在85%左右的情形相比，顯然是一個(gè)巨大的進(jìn)步。再次，住院分娩率在江蘇省已經(jīng)接近94%，但在大多數(shù)省份或收入組，這個(gè)比率還不足77%。與兒童免疫項(xiàng)目由政府免費(fèi)提供疫苗不同，產(chǎn)婦分娩的費(fèi)用全部由農(nóng)民家庭自己負(fù)擔(dān)。因此，嚴(yán)格說來，目前農(nóng)村的住院分娩服務(wù)實(shí)際上還算不上公共衛(wèi)生項(xiàng)目。只不過衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以消費(fèi)者預(yù)付形式推行孕產(chǎn)婦保健計(jì)劃，提供整套的產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后服務(wù)，“住院分娩”才被視為這些公共干預(yù)活動(dòng)中的一個(gè)環(huán)節(jié)。根據(jù)筆者在云南、四川和陜西等地貧困縣所做的個(gè)案調(diào)查，促使產(chǎn)婦在家分娩的原因，主要是交通不便、住院費(fèi)用較高（一般相當(dāng)于當(dāng)?shù)剞r(nóng)民家庭年人均現(xiàn)金收入）和傳統(tǒng)習(xí)慣所致。
　　　　表1　公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率（樣本戶按1999年人均純收入分組）　%
　　附圖
　　注：(1)本文未注明數(shù)據(jù)來源的表格，出處皆為筆者的抽樣調(diào)查。
　　(2)各單項(xiàng)公共服務(wù)的覆蓋率＝獲得服務(wù)的戶數(shù)／有效樣本數(shù)×100%。
　　(3)這里的有效樣本是指那些對(duì)問題做出回答的農(nóng)戶。
　　(4)回答有關(guān)住院分娩和兒童免疫問題的農(nóng)戶只限于那些有3歲以下兒童的家庭。
　　　　表2　公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率（樣本戶按所屬省份分組）　%
　　附圖
　　注：除分組方式外，統(tǒng)計(jì)方法與表1相同；“—”表示沒有可供使用的數(shù)據(jù)。
　　至于飲水設(shè)施和農(nóng)戶衛(wèi)生設(shè)施改造項(xiàng)目，一般都能夠體現(xiàn)政府或村委會(huì)通過改善生活條件來預(yù)防疾病的意圖和努力。近20年來，農(nóng)村安全飲水項(xiàng)目一直包含在中央政府的扶貧計(jì)劃中，主要在貧困地區(qū)實(shí)施。在非貧困地區(qū)，多半由村委會(huì)投資或組織農(nóng)戶參與修建安全飲水設(shè)施。在表2的統(tǒng)計(jì)中，江蘇省農(nóng)戶的安全飲水覆蓋率低于我們的預(yù)期，這可能與當(dāng)?shù)剞r(nóng)戶只把自來水而不把壓水井和水井供水視為安全飲水有關(guān)。農(nóng)戶的廁所改造，常常是在新建房屋時(shí)自行解決。沼氣池項(xiàng)目

雖然有改善環(huán)境衛(wèi)生的作用，但主要是在那些養(yǎng)殖業(yè)發(fā)達(dá)而且能源缺乏的地區(qū)修建，它原本就不屬于普及性的公共衛(wèi)生項(xiàng)目。有關(guān)農(nóng)村垃圾處理的事務(wù)，在各地都還沒有引起政府和公眾的充分注意。從表1和表2可以看出，衛(wèi)生設(shè)施改造項(xiàng)目在絕大多數(shù)調(diào)研省和收入組的農(nóng)戶覆蓋率都達(dá)不到50%。在這幾種衛(wèi)生服務(wù)中覆蓋率最低的是健康教育，僅為37.6%。這表明，農(nóng)村基層預(yù)防服務(wù)尚未適應(yīng)流行病模式的轉(zhuǎn)變（注：根據(jù)衛(wèi)生部2000年對(duì)農(nóng)村健康教育現(xiàn)狀的調(diào)查，14%的村醫(yī)沒有開展過健康教育，大多數(shù)沒有接受過健康教育專業(yè)培訓(xùn)；48%的學(xué)校沒有健康教育課程；48%的村沒有健康教育經(jīng)費(fèi)（參見：www.900mfhp.org）。）。
　　　　三、影響健康知識(shí)傳遞到戶的因素
　　健康教育與兒童免疫和產(chǎn)婦住院分娩這一類醫(yī)療型預(yù)防措施不同，它的作用在于通過知識(shí)和信息的傳播，影響乃至改變個(gè)人行為，減少健康風(fēng)險(xiǎn)因素，因此，屬于非醫(yī)療型預(yù)防項(xiàng)目(Phelps,1978)。健康教育的這種特性，使它能夠在預(yù)防慢性非傳染性疾病和肝炎、性病、艾滋病等傳染性疾病方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。此外，由于這些疾病給患者家庭和整個(gè)社會(huì)造成的直接和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)極為沉重，故而健康教育的作用不僅在于降低家庭風(fēng)險(xiǎn)，而且還能防范公共風(fēng)險(xiǎn)，這就賦予它以低成本高效益的特點(diǎn)。
　　健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家們幾乎都注意到個(gè)人受教育程度和健康狀況的正相關(guān)關(guān)系，并對(duì)此做出諸多解釋。其中有一種解釋是，受教育程度較高的人比較容易接觸健康知識(shí)，也容易與醫(yī)生交流，從而能主動(dòng)尋求健康信息(Fuchs,2000;Grossman,1999)。在中國農(nóng)村多數(shù)人口受教育程度低、文盲比例依然較高的情況下，如果預(yù)期或等待人們?nèi)ブ鲃?dòng)搜尋和學(xué)習(xí)健康知識(shí)，就會(huì)錯(cuò)過預(yù)防當(dāng)代流行病的有利時(shí)機(jī)。因此，以健康教育的形式把疾病預(yù)防知識(shí)和信息傳遞給農(nóng)民家庭特別是貧困人口，可以說是當(dāng)前公共衛(wèi)生管理措施中的一項(xiàng)最佳選擇。
　　出于這種理解，我們認(rèn)為有必要通過統(tǒng)計(jì)分析手段，專門探尋那些顯著影響健康知識(shí)傳遞到戶的因素。表3的Logistic模型就是統(tǒng)計(jì)分析的一個(gè)結(jié)果。模型中的被解釋變量，是樣本戶戶主對(duì)于“是否從衛(wèi)生工作人員那里獲得健康知識(shí)”這一問題回答構(gòu)成的。這其中隱含的一個(gè)假設(shè)是戶主會(huì)把獲得的健康信息傳播給全家。支持這個(gè)假設(shè)的事實(shí)，是包括衛(wèi)生部門在內(nèi)的政府系統(tǒng)發(fā)布重大信息，一般是借助于行政村或村民小組會(huì)議的形式傳達(dá)到農(nóng)戶。在大多數(shù)情況下，這些會(huì)議都由戶主代表各戶參加。此外，如果農(nóng)戶成員患病，有關(guān)就診方面的決策往往也是由戶主做出的。
　　　　表3　健康知識(shí)傳遞到戶的可能性估算(Logistic  Model)
　　附圖
　　注：被解釋變量為農(nóng)戶是否獲得衛(wèi)生工作人員宣講健康知識(shí)的服務(wù)（是＝1，否＝0）。
　　*表示在1%的置信水平上顯著。
　　模型中的解釋變量分為縣鄉(xiāng)政府的行為、村委會(huì)的影響、農(nóng)戶收入、戶主特征及行政村和農(nóng)戶區(qū)位這樣幾種類型。Logistic回歸的結(jié)果看起來有些出人意料。我們的假定是政府預(yù)防支出和村委會(huì)給予衛(wèi)生員的補(bǔ)貼越多、鄉(xiāng)衛(wèi)生院組織預(yù)防活動(dòng)的次數(shù)越頻繁，農(nóng)民從衛(wèi)生人員那里獲得健康知識(shí)的可能性越大。計(jì)算結(jié)果顯示，對(duì)這幾個(gè)解釋變量系數(shù)的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)都在1%的置信水平上顯著，但是，除了鄉(xiāng)健康教育支出與農(nóng)戶獲得健康知識(shí)的可能性有正相關(guān)關(guān)系，其他幾個(gè)機(jī)構(gòu)變量的影響都是負(fù)的。隱藏在這種結(jié)果背后的原因首先在于鄉(xiāng)村基層預(yù)防工作的重點(diǎn)依然是防范傳染性疾病，而不是開展健康教育，二者在實(shí)際的預(yù)防活動(dòng)中不僅很少發(fā)揮相輔相成的作用，反而在公共衛(wèi)生資源分配中處于競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)。其次，根據(jù)我們的案例調(diào)查，縣鄉(xiāng)財(cái)政預(yù)防支出主要保證預(yù)防人員工資的發(fā)放，預(yù)防活動(dòng)經(jīng)費(fèi)微乎其微（注：1998年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告指出，1994年政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生防疫站的資金投入占防疫站收入的份額為40.2%，1997年這個(gè)比率下降到34.8%（衛(wèi)生部，1999:192）。）。大多數(shù)地方的防疫站和村衛(wèi)生員對(duì)預(yù)防服務(wù)（如兒童免疫和孕產(chǎn)婦體檢）收費(fèi)，但對(duì)健康教育卻難以收費(fèi)，因此，缺少傳播健康知識(shí)和信息的積極性。在這種情況下，獲得村補(bǔ)貼的衛(wèi)生員并不必然開展健康教育活動(dòng)。
　　我們?cè)诎咐�調(diào)研中還注意到，基層衛(wèi)生人員除了在醫(yī)療機(jī)構(gòu)張貼宣傳畫、出售健康教育小冊(cè)子外，極少主動(dòng)地向農(nóng)民講解健康知識(shí)。因此，看到這些宣傳品并向衛(wèi)生人員咨詢的群體往往是患者或陪同家人看病的人。這就不難理解，老人和育有10歲左右兒童的年輕人相對(duì)于其他年齡組、女戶主相對(duì)于男戶主、小學(xué)以上文化程度的人相對(duì)于文盲，更容易接觸健康知識(shí)。只不過在我們的模型中，這些變量在統(tǒng)計(jì)上并不顯著。不同收入組的農(nóng)戶在獲得健康教育服務(wù)方面的差別是顯著的。這一結(jié)果反映出如下事實(shí)：一是非貧困戶對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用比貧困戶要多一些，因而可能會(huì)更多地從醫(yī)生那里獲得健康知識(shí)。二是非貧困戶對(duì)信息的敏感程度一般高于貧困戶。村莊區(qū)位的影響，可以作為對(duì)這些情況的一個(gè)補(bǔ)充，即村莊距縣醫(yī)院越遠(yuǎn)，健康知識(shí)傳遞到戶的可能性越小。
　　農(nóng)戶收入變量的影響曾使我們以為，在收入越高的地區(qū)，農(nóng)戶獲得健康教育的可能性越大。然而Logistic分析表明，相對(duì)于甘肅省，廣東、河北和四川省的農(nóng)戶獲得健康教育的可能性較小。這種現(xiàn)象的背景在于近20年來扶貧項(xiàng)目從經(jīng)濟(jì)部門擴(kuò)展到社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域，一些貧困地區(qū)很可能由于來自中央政府和國際組織的衛(wèi)生干預(yù)行動(dòng)而在健康教育方面處于領(lǐng)先地位。例如世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會(huì)和世界銀行的衛(wèi)生援助項(xiàng)目，幾乎都包含了改善信息管理和強(qiáng)化疾病預(yù)防的內(nèi)容。這些項(xiàng)目一般由國際組織和上級(jí)政府聯(lián)合資助。1999年，甘肅省1/2以上的樣本縣都獲得了上級(jí)政府的衛(wèi)生項(xiàng)目撥款。其中，獲得撥款數(shù)額最高的是徽縣，達(dá)到2816萬元。這個(gè)縣的公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率也明顯高于其他樣本縣，例如，該縣樣本中有96.8%的農(nóng)戶曾經(jīng)獲得健康教育。這個(gè)結(jié)果也許恰恰支持了Dreze和Sen的看法，即公共衛(wèi)生服務(wù)的供給并不僅僅取決于國家或地區(qū)的收入水平。在低收入地區(qū)，政府通過收入再分配和公共支持，完全可能實(shí)現(xiàn)較為廣泛的服務(wù)可及性(Dreze  and  Sen,1989)。
　　　　四、結(jié)論
　　從以上描述統(tǒng)計(jì)和分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以歸納出這樣一些結(jié)論：(1)在農(nóng)村預(yù)防服務(wù)中，兒童免疫項(xiàng)目取得了高覆蓋率的成就，但健康教育依然是薄弱環(huán)節(jié)。這表明，農(nóng)村基層預(yù)防服務(wù)尚未適應(yīng)當(dāng)前流行病模式的轉(zhuǎn)變。(2)個(gè)人變量對(duì)健康知識(shí)傳遞到戶的影響并不顯著，但是，貧困戶與非貧困戶相比獲得健康教育服務(wù)的可能性較小。在享受其他公共衛(wèi)生服務(wù)方面，貧困戶的覆蓋率也低于非貧困戶。這些都顯示出貧困人口屬于健康風(fēng)險(xiǎn)較高的群體，或者說屬于脆弱群體。(3)在個(gè)別低收入地區(qū)，由于上級(jí)政府的收入再分配和衛(wèi)生干預(yù)行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了較為廣泛的公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率。(4)縣鄉(xiāng)政府的預(yù)防支出、村委會(huì)提供的補(bǔ)貼和鄉(xiāng)衛(wèi)生院組織的預(yù)防活動(dòng)，對(duì)衛(wèi)生人員開展健康教育還沒有形成有效的激勵(lì)。因此，改善健康教育現(xiàn)狀的起點(diǎn)，是變革對(duì)基層衛(wèi)生人員的激勵(lì)機(jī)制。
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