臨床醫(yī)學(xué)論文(兒科)

　　摘要：目的：探討肺炎支原體(MP)咽拭子快速液體培養(yǎng)法、咽拭子聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)法和血清MP被動凝集法(MP-Ab)等方法在兒童MP感染診斷治療過程中的敏感性方法?采用3MP檢測法對362例臨床擬診呼吸道(非細(xì)菌性)感染的患兒的咽拭子和血清標(biāo)本進(jìn)行配對研究，每患兒取咽拭子做快速培養(yǎng)和PCR，同時取血清做MP-Ab檢測，對3種方法的檢測結(jié)果與臨床診斷治療病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果?回顧臨床病例診斷MP感染患兒152例。MP快速培養(yǎng)法檢出陽性78例，陽性率為51.3%，病程為(4.5±2.6)天;PCR法檢測出陽性103例，陽性率為67.8%，病程為(6.2±3.5)天;MP-Ab法檢測出陽性127例，陽性率83.5%，病程(8.1±4.5)天。結(jié)論?3種MP檢測法的敏感性與病程有相關(guān)性，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患兒病程選取檢測方法，以提高陽性檢出率和敏感性。

　　關(guān)鍵詞：肺炎支原體，快速培養(yǎng)法，咽拭子聚合酶鏈反應(yīng)，血清抗體，配對研究

　　前 言

　　肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae,MP)是嬰幼兒、青少年急道感染的主要病原體之一，臨床上表現(xiàn)為呼吸道感染綜合征，其中約3%～10%可發(fā)展為支原 體肺炎。但只根據(jù)臨床癥狀很難鑒別由MP或病毒、細(xì)菌等病原體引起的兒童呼 吸道感染，給臨床治療帶來一定的困難。筆者采用3種MP檢測法對362例臨床 擬診為呼吸道(非細(xì)菌性)感染患兒的咽拭子和血清標(biāo)本進(jìn)行配對研究，通過病 例回顧來探索對支原體肺炎敏感的實驗室診斷方法，以協(xié)助臨床準(zhǔn)確做出診治。

　　第一章 文獻(xiàn)綜述

　　1.1肺炎支原體的定義

　　小兒肺炎支原體肺炎多見于5~15歲兒童，嬰幼兒患病常表現(xiàn)為毛細(xì)支氣管炎。多數(shù)為亞急性起病，發(fā)熱無定型，或體溫正常，咳嗽較重，初期為刺激性干咳，常有咽痛，頭痛等癥狀。X線改變明顯，多為單側(cè)病變，也可見雙側(cè)病變，以下葉為多見，有時病灶呈游走性，少數(shù)呈大葉性陰影;病程2~3周不等，X線陰影完全消失比癥狀消退更延長2~3周之久，偶有延長至6周者。

　　1.2 肺炎支原體的發(fā)病機(jī)制

　　肺炎支原體肺炎(Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia，MPP)的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，目前主要有呼吸道上皮吸附作用、MP直接侵入和免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制等學(xué)說，其中免疫調(diào)節(jié)異常在MPP的發(fā)生發(fā)展中可能起重要作用

　　1.3肺炎支原體的臨床表現(xiàn)

　　1. 多數(shù)為亞急性起病，發(fā)熱無定型，或體溫正常，咳嗽較重，初期為刺激性干咳，常有咽痛，頭痛等癥狀。

　　2. 可出現(xiàn)多系統(tǒng)多器官的損害，皮膚粘膜表現(xiàn)為麻疹樣或猩紅熱樣皮疹;偶見非特異性肌痛和游走性關(guān)節(jié)痛;也有表現(xiàn)心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)損害、血尿及溶血性貧血等。

　　3. 全身癥狀比胸部體征明顯。體檢肺部體征不明顯，偶有呼吸音稍低及少許干濕羅音者

　　1.4 肺炎支原體的臨床診斷 病原學(xué)診斷

　　肺炎支原體快速鑒定培養(yǎng)法優(yōu)于被動凝集法，在肺炎支原體肺炎感染的早期可提供重要的依據(jù)，可做為臨床診斷MP感染的優(yōu)先試驗[8];氣管肺泡灌洗液MP-DNA測定不僅能診斷MP感染,且支氣管肺泡灌洗術(shù)可促進(jìn)呼吸道癥狀的改善及體征恢復(fù)，且通過纖維支氣管鏡收集支氣管肺泡灌洗液MP-DNA，痰液MP-DNA及血清MP抗體檢測陽性率沒有差異。CRP的檢測是肺炎病原體的輔助診斷方法，一定程度可區(qū)分細(xì)菌性肺炎和支原體肺炎。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)檢測MP具有可靠、特異性高的特點(diǎn)，逐漸成為早期特異診斷的有力武器。

　　1.5 肺炎支原體的實驗室檢查

　　急性期MPP患兒血清hs-CRP、C3、CA、IgM、IgG明顯升高，IgA明顯降低;而恢復(fù)期hs-CR、IgG仍然較高，而IgM和IgA均沒有明顯變化，補(bǔ)體C3、C4在恢復(fù)期內(nèi)也沒有明顯變化，因此血清C-反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白和血清補(bǔ)體的監(jiān)測對診斷急性期或恢復(fù)期MPP有重要意義。MP-IgM和冷凝集試驗同時檢測可提高小兒支原體肺炎實驗診斷的準(zhǔn)確率;支原體肺炎患兒外周血白細(xì)胞大多正常占80%，中性粒細(xì)胞增高占61%;65.6%患兒C-反應(yīng)蛋白增高;53.6%患兒血沉增快;58.4%患兒心肌酶譜增高;24.0%患兒肝酶增高;16.8%患兒尿酸增高。5流行病學(xué)特點(diǎn)及進(jìn)展MP肺炎發(fā)生率約為22.3%，9～12歲感染率最低,3～6歲最高,10～12月是發(fā)病高峰月,小兒支原休肺炎發(fā)病率有所上升,發(fā)病年齡有趨小傾向,秋冬季發(fā)病率高,肺炎支原體只要通過呼吸道進(jìn)行傳播，尤其發(fā)病率較高的地區(qū)，局部區(qū)域每隔3-5年可發(fā)生一次肺炎支原體感染，每2-6年可發(fā)生一次大范圍的肺炎支原體感染，每次感染的時間都持續(xù)較長，有的感染可持續(xù)一年左右，因此，有關(guān)部門一定要采取相應(yīng)的預(yù)防措施，切斷呼吸道飛沫傳播途徑對控制疾病發(fā)生和流行具有重大意義�？刂浦г�體感染的發(fā)生和流行。

　　第二章 材料和方法

　　2.1 樣本

　　收集黃河中心醫(yī)院檢驗科2013年1月1日～8月6日在兒科就診住院患兒病例，有呼吸道感染癥狀，已經(jīng)初診為非細(xì)菌性感染的患兒362例作為研究對象，其中男175例，女187例;年齡為2個月～12歲，病程為1～90天。

　　2.2 方法

　　具體方法有：(1)用MP快速培養(yǎng)法、PCR法和MP-Ab法等3種MP檢測法對362例研究對象同時進(jìn)行檢測，記錄結(jié)果。(2)通過研究對象病歷回顧統(tǒng)計MP感染的例數(shù)，并按年齡、病程和3種MP檢測法結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

　　2.3 臨床診斷MP感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　按文獻(xiàn)[1]、臨床癥狀、體征標(biāo)準(zhǔn)，包括回顧性診斷——即患兒經(jīng)紅霉素治療有效，經(jīng)青霉素、頭孢菌素治療無效者等;以及實驗室檢查3種檢測法至少有一種陽性。病程計算方法：以病歷本記錄為準(zhǔn)，即在患兒開始有癥狀或體征時開始計算，到患兒來就診檢測時為止進(jìn)行計算。

　　用Spearman檢驗;各年齡組間確診病例的陽性率比較用χ2檢驗;3種檢測方法陽性結(jié)果與病程之間的比較用q檢驗。

　　第三章 結(jié)果

　　3.1 陽性樣本

　　經(jīng)過回顧性診斷，在配對研究組362例研究對象中有152例符合MP感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即有152例確診病例，其中肺炎45例，支氣管炎56例，上呼吸感染49例，支氣管哮喘2例。MP快速培養(yǎng)法檢測出78例陽性，PCR法檢測出103例陽性，MP-Ab法檢測出127例陽性。

　　3.2 結(jié)果分析

　　各確診病例的年齡分布，見表1。表1顯示兒童MP感染的年齡以3～4歲年齡段的病例最多，為46例，陽性率最高，為70.77%，與其余年齡組段比較P<0.05。3種檢測法的陽性檢測結(jié)果與年齡分布見表1，表1顯示3種檢測法與年齡之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，以3～4歲的年齡段與其余年齡組段比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，p>0.05。不同病程患兒3種檢測法的檢測結(jié)果，見表2，表2顯示MP快速培養(yǎng)法為陽性的患兒病程均值較短為(4.5±2.6)天，PCR法為陽性的患兒病程均值為(6.2±3.5)天，MP-Ab法為陽性的患兒病程均值較長為(8.1±4.5)天。3組之間兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表1 不同年齡組MP感染確診病例和3種檢測方法結(jié)果對比分析注：△□代表與年齡組3～4歲組段比較結(jié)果表2 不同病程患兒3種檢測方法陽性結(jié)果對比分析注：△代表三組之間的兩兩比較 。

　　第四章 討論

　　1. MP 感染的臨床表現(xiàn)常無特異性，臨床的實際工作中，容易與一般病毒性感冒 相混淆。在臨床上患兒有下列癥狀：(1)發(fā)熱呈弛張熱或不規(guī)則熱。刺激性咳嗽非膿性痰，偶帶血絲。(2)可有咽痛、頭痛、胸痛，全身癥狀比體征明顯。(3)肺部體征不典型而胸片炎癥顯著，可見云霧狀大片陰影。(4)WBC正常或升高。(5)青霉素類、磺胺類抗生素治療無效，改用或一開始用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效。(6)實驗室MP檢驗有1項或1項以上陽性具備以上2個條件或以上者可初步診斷為MP感染。多時候，臨床醫(yī)生為了盡快緩解患兒的癥狀，需根據(jù)患兒的癥狀、體征和病史做MP感染的診斷性治療，但應(yīng)與肺結(jié)核相互鑒別。

　　2 .近年來由于診斷技術(shù)的提高，MP感染報道日漸增多，一般認(rèn)為MP感染以年長 兒發(fā)病較多，本文表1資料顯示，2～8歲年齡段是發(fā)病的高峰期[2]。占同期呼吸免疫科住院患兒的9.3%，比有關(guān)文獻(xiàn)報道各年齡組支原體肺炎占肺炎發(fā)病的10%～20%低。說明MP感染的發(fā)病年齡有提前，且年齡越小，臨床表現(xiàn)愈不典型。

　　3.臨床實驗室檢測MP的方法很多，過去所用的冷凝集試驗法診斷MP感染缺乏特 異性，敏感性也差，易受病程的影響[3]。本文采用配對資料研究，對疑為MP感染的患兒進(jìn)行3種MP檢測法，以探討MP快速培養(yǎng)法、PCR法和MP-Ab法等方法在兒童支原體肺炎診斷治療過程中的敏感性。提示臨床醫(yī)生根據(jù)患兒不同的病程選取不同的檢測方法，以提高實驗室的陽性檢出率。

　　4. MP快速培養(yǎng)法是利用MP生長代謝產(chǎn)物使培養(yǎng)基液體中指示劑顏色發(fā)生改變來 判斷MP生長;標(biāo)本中的其他支原體和細(xì)菌則因培養(yǎng)基中加入了青霉素和醋酸陀均被抑制。該法陽性結(jié)果可48 h檢出。結(jié)果顯示，培養(yǎng)法陽性率為51.3%(78/152)，低于另外兩種方法的陽性率�？赡芘c在檢測前患兒已經(jīng)用了MP敏感藥物有關(guān)。表2結(jié)果顯示，該法陽性病例病程最短。提示病程時間較短的患兒選擇此方法對檢測的陽性率較高。MP培養(yǎng)是診斷MP的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。

　　5. 咽拭子 PCR法檢測質(zhì)粒核酸，該法快速、敏感和特異，通過一技術(shù)可從患兒 痰中檢測MP-DNA。由于此方法相當(dāng)敏感，易受污染，故實驗室操作時應(yīng)特別小心。統(tǒng)計結(jié)果顯示，該法的陽性率為67.76%(103/152)，高于快培法。此法彌補(bǔ)了極微量的和被藥物殺死的MP不能通過快速培養(yǎng)法檢出的病例。表2結(jié)果顯示，該法陽性病例，病程為(6.2±3.5)天。詳細(xì)資料顯示，有病程在30天以上的患兒經(jīng)抗MP治療，該法仍可為陽性，說明MP的生存力相當(dāng)強(qiáng)，要系統(tǒng)化治療。

　　血清MP-Ab法陽性率是3種檢測方法中最高的，為83.55%(127/152)，該法是檢測患兒血清中的MP抗體，而非直截了當(dāng)檢測MP本身，因而陽性結(jié)果并不能確診是MP感染。對患兒狀態(tài)的綜合評估應(yīng)包括對患者臨床癥狀和試驗結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)分析。極低量的抗體可能不被此試驗檢測出來。另外還有些MP感染的患者不產(chǎn)生抗體或只產(chǎn)生少量的抗體，高抗體滴度的樣品要出現(xiàn)前帶現(xiàn)象。表2結(jié)果顯示，該法陽性病例，病程最長，這是由于發(fā)病初期，機(jī)體中尚未產(chǎn)生抗體而不能被檢測出，提示發(fā)病時間較長或經(jīng)過多種藥物治療過的患兒選擇此方法有較高的陽性率。此檢測法結(jié)果往往受抗體出現(xiàn)的時相及患兒年齡、機(jī)體免疫系統(tǒng)狀況等多方面的影響。

　　結(jié) 論

　　臨床應(yīng)根據(jù)患兒的不同病程、不同年齡以及用藥情況來選取實驗室的檢測方法，以提高M(jìn)P的陽性檢測率，以更好地結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行綜合分析，從而提高小兒MP感染診斷的準(zhǔn)確率。

　　參考文獻(xiàn)：

　　1. 檀衛(wèi)平.聚合酶鏈反應(yīng)及血清學(xué)檢測在肺炎支原體感染診斷中的意義.廣東醫(yī)學(xué)，1996，17(4)：218.

　　2. 陸定，陸詩強(qiáng)，莊麗寶，等.肺炎支原體引起小兒上呼吸道感染的臨床研究.中國當(dāng)代兒科雜志，2006，8(3)：205-206.

　　3. 楊莉.小兒肺炎支原體感染的早期診斷.南京鐵道醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1997，16(2)：116.

　　4. 周金鳳，黃秀瓊.1362例呼吸道感染患者痰、咽拭子肺炎支原體培養(yǎng)結(jié)果分析.現(xiàn)代醫(yī)院，2006，6(6)：86-87.

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