調(diào)解申請書模板匯總十篇
在如今這個年代，申請書應(yīng)用范圍廣泛，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準確。那么一般申請書是怎么寫的呢？以下是小編收集整理的調(diào)解申請書10篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
調(diào)解申請書 篇1
(199×)民終字第××號
上訴人(原審原告)李云，男，20xx年生，漢族，農(nóng)民，住江浦縣劉新鎮(zhèn)孔灣村三組。
上訴人(原審原告)李征，男，20xx年出生，漢族，學生，住址同上。
法定代理人李云(李征之父)。
上列當事人的委托代理人李強，南京正宏律師事務(wù)所律師。
上列兩當事人的`委托代理人袁尚，男，教師，住江浦縣新城中學宿舍。
被上訴人(原審被告)江浦縣劉新鎮(zhèn)集體商業(yè)總店(下稱商業(yè)總店)，住所地江浦縣劉新鎮(zhèn)街道。
法定代表人朱平，商業(yè)總店經(jīng)理。
委托代理人陳康，江蘇石城律師事務(wù)所律師。
委托代理人祝慶，男，江浦縣供銷合作社科長，住江浦縣供銷合作社宿舍。
案由：人身損害賠償
上訴人李云、李征不服江浦縣人民法院(20xx)江民初字第98號民事判決，向本院提起上訴，請撤銷原判，判令被上訴人商業(yè)總店賠償經(jīng)濟損失。
20xx年10月12日李云從商業(yè)總店購買煤油1公斤，次日晚17時許將其用于照明發(fā)生爆炸，致李云、李征父子被燒傷。經(jīng)醫(yī)院診斷：李云為左上肢、右下肢10%面積ⅱ°燒傷;李征頭、頸、胸、雙上肢13%面積ⅱ°～ш°燒傷伴感染。本院法醫(yī)景德鑒定李征面部損傷屬五級傷殘。李云父子住院治療期間，商業(yè)總店支付了醫(yī)療費1萬元。
爾后，雙方就賠償問題協(xié)商未果，李云、李征于20xx年5月訴至原審法院，要求商業(yè)總店賠償14萬元。原審法院判決李云、李征的訴訟請求后，李云、李征不服，向本院提起上訴。
本案在審理過程中，經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當事人自愿達成以下協(xié)議：
一、商業(yè)總店賠償李云、李征經(jīng)濟損失4?2萬元。扣除已付1萬元，余款3?2萬元，本調(diào)解書送達之日給付5000元，今年12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付7000元。
二、一審訴訟費250元，二審訴訟費50元，合計300元，商業(yè)總店負擔250元，李云負擔50元。
上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認。
本調(diào)解書經(jīng)雙方當事人簽收后，即具有法律效力。
xxx
20xx年x月x日
調(diào)解申請書 篇2
申請人:北京市海淀區(qū)XX有限公司
法定代表人:XX,總經(jīng)理
住所地:北京市海淀區(qū)華域大廈A座21樓
被申請人:王XX,男,1977年12月3日生,漢族,云南省昆明市人,住昆明市五華區(qū)xx村二組,身份證號碼:530XXXXXX。
申請事項:
一、強制執(zhí)行被申請人王XX按照(20xx)五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的還款義務(wù),支付所欠債務(wù)的余款50000元人民幣,并支付違約金30000元。
二、強制執(zhí)行被申請人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期還款利息共計人民幣2800元。
三、強制執(zhí)行被申請執(zhí)行人自(20xx)五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的`履行期限屆滿之日起至還清款項之日止的遲延履行期間的債務(wù)利息。
四、強制執(zhí)行由申請人預(yù)交的訴訟費人民幣1232元。
五、案件執(zhí)行費由被申請人王XX承擔。
事實和理由:
申請人訴被申請人借款合同糾紛一案,由五華區(qū)人民法院于20xx年10月29日開庭審理。案件在法官的主持下調(diào)解成功,雙方當事人當場簽收了五華區(qū)人民法院作出的
(20xx)五法黑民初字第365號《民事調(diào)解書》。調(diào)解書中確定被申請人應(yīng)償還的借款金額為680000元,被申請人王XX應(yīng)于20xx年11月30日前償還400000元,并于20xx年12月10日前償還余款280000元,逾期不履行還款義務(wù)的,需另行承擔違約金人民幣30000元,未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調(diào)解書生效后,被申請人王XX在20xx年11月30日前并未償還欠款,之后于20xx年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。
綜上,為維護申請人合法權(quán)益,維護法律尊嚴,特向貴院申請強制執(zhí)行。
此致
昆明市五華區(qū)人民法院
申請人:北京市海淀區(qū)XX有限公司
二〇XX年三月七日
調(diào)解申請書 篇3
人民調(diào)解申請書
當事人姓名師朝如性別 男 民族彝族 年齡 78
職業(yè)或職務(wù)農(nóng)民 聯(lián)系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉(xiāng)清泉村委會糍粑革村20號
當事人姓名 師玉苑性別女 民族 彝族 年齡 33
職業(yè)或職務(wù) 農(nóng)民 聯(lián)系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉(xiāng)清泉村委會 糍粑革村20號
糾紛簡要情況 申請人師朝如靠女兒贍養(yǎng)，現(xiàn)在年歲較大了，知道時日
不多了，因為肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”�，F(xiàn)在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉(xiāng)到各地去看看。但是女兒不愿意。
當事人申請事項1、 讓女兒帶自己到各地去看看
2、3、 4、
人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的'相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民
調(diào)解委員會進行調(diào)解。
申請人（簽名蓋章或按指印）
月 日
人民調(diào)解受理登記表
日，人民調(diào)解委員會依當事人申請（人
民調(diào)解委員會主動調(diào)解），經(jīng)當事人同意，調(diào)解 師朝如、師玉苑 、之間的糾紛。
糾紛類型： ① 案件來源：①當事人申請 ②人民調(diào)解委員會主動調(diào)解 糾紛簡要情況：申請人師朝如靠女兒贍養(yǎng)，現(xiàn)在年歲較大了，知道時日不多了，因為肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”。現(xiàn)在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉(xiāng)到各地去看看。但是女兒不愿意。
當事人（簽名）
登記人（簽名） 王文燦
月 日 備注：此表由人民調(diào)解委員會填寫
人民調(diào)解調(diào)查記錄
時 間 20xx年5月25日
地 點 利民鄉(xiāng)殘聯(lián)
參加人 馬新洪、王文燦
被調(diào)查人 師朝如
記錄： 調(diào) 查 人（簽名）
被調(diào)查人（簽名）
記 錄 人（簽名）
人民調(diào)解記錄
時 間 20xx年5月25日
地 點 利民鄉(xiāng)殘聯(lián)
當事人 師朝如、師玉苑
參加人 馬新洪、王文燦
調(diào)解申請書 篇4
人民調(diào)解申請書
申請人姓名 性別民族 年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式 單位或住址 被申請人姓名 性別民族年齡 職業(yè)或職務(wù) 聯(lián)系方式 單位或住址 糾紛簡要情況 當事人申請事項1、 2、 3、人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。
申請人（簽名蓋章或按指�。�
年 月 日
人民調(diào)解受理登記表
年月 日，人民調(diào)解委員會依當事人申請（人民調(diào)解委員會主動調(diào)解），經(jīng)當事人同意，調(diào)解 、 之間的糾紛。 糾紛類型： 案件來源：①當事人申請②人民調(diào)解委員會主動調(diào)解
糾紛簡要情況：
當事人（簽名）
登記人 (簽名)
人民調(diào)解委員會
年 月 日
備注：此表由人民調(diào)解委員會填寫
人民調(diào)解調(diào)查記錄
時 間
地 點
參加人
被調(diào)查人
記 錄：
調(diào) 查 人（簽名）
被調(diào)查人（簽名）
記 錄 人（簽名）
人民調(diào)解記錄
時 間
地 點
當事人
參加人
人民調(diào)解委員會已將人民調(diào)解的'相關(guān)規(guī)定告知各方當事人。
調(diào)解記錄： 調(diào)解結(jié)果：
1、調(diào)解成功；2、調(diào)解不成；3、有待繼續(xù)調(diào)解
當事人（簽名蓋章或按指�。�
當事人（簽名蓋章或按指�。�
人 民 調(diào) 解 員（簽名）
記 錄 人（簽名）
年 月 日
調(diào)解申請書 篇5
xxxx交警隊:
(當事人姓名)xxx,性別xx,年齡xxxx,身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx,聯(lián)系電話xxxxxxxxxx,住址或單位xxxxxxxxxxxxxxxx
于xxxx年xxxx月xxx日xxx時xxx分,在xxxxxxxxxxxx發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償進行調(diào)解。
請 求 事 項
1......................................................
2......................................................
3.......................................................
申請人xxxx
年xxx月xxx日xxx
調(diào)解申請書 篇6
****交警隊：
(當事人姓名)***，性別**，年齡****，身份證號****************，聯(lián)系電話**********，住址或單位****************
于****年****月***日***時***分，在************發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償進行調(diào)解。
請 求 事 項
1......................................................
2......................................................
3.......................................................
申請人****
年***月***日***
調(diào)解申請書 篇7
申請人：王XX，男，漢族，________年____月____日出生，住XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX號，系死者王X之子。
被申請人：XX市XX建筑總公司。
法定代表人：XX，職務(wù)：經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認王X與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議：
一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動關(guān)系；
二、申請人與被申請人認為王X于________年____月____日在廣東省XX市XX路XX鎮(zhèn)XX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責任。
申請人保證王X其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王XX承擔責任。
本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，XX勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：
被申請人：
________年____月____日________年____月____日
調(diào)解申請書 篇8
一、患方當事人基本情況
患者姓名性別年齡
身份證號電話家庭住址
委托代理人姓名電話與患者關(guān)系
二、申請調(diào)解的糾紛事實：
某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機構(gòu)進行診治，某某醫(yī)療機構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準針對患者病癥給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導(dǎo)致患者××××。
三、申請調(diào)解的爭議要點及理由：
針對上述案件事實，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯，導(dǎo)致某某患者××(寫結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的`過錯而造成的，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失
四、申請調(diào)解的賠償金額：
本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等
特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：患者姓名
申請日期：某年某月某日
調(diào)解申請書 篇9
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年xx月x日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的`傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應(yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進行調(diào)解。
特此申請。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請人：xxx
20xx年x月x日
調(diào)解申請書 篇10
一、醫(yī)方當事人基本情況
醫(yī)方當事人單位名稱地址
法定代表人姓名職務(wù)電話
委托代理人姓名職務(wù)電話
二、申請調(diào)解的糾紛事實：
三、申請調(diào)解的爭議要點及理由：
四、申請調(diào)解的賠償金額：
特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。
擴展
醫(yī)療事故調(diào)解如何進行?
當今社會醫(yī)療事故頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系也更加緊張。當醫(yī)療事故發(fā)生后，我們要正確處理好醫(yī)患關(guān)系，緩和醫(yī)患之間的沖突，那么醫(yī)療事故調(diào)解如何進行呢?將在下文中為大家講解。
醫(yī)患雙方和解過程中應(yīng)注意的問題
(一)注意區(qū)分醫(yī)療事故技術(shù)鑒定前的調(diào)解和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后的調(diào)解
《醫(yī)療事故處理條例》第47條規(guī)定，醫(yī)患雙方制作的協(xié)議書，應(yīng)當載明雙方當事人的基本情
況和醫(yī)療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等，并由雙方當事人在協(xié)議書上簽名。但是在實際工作中，協(xié)議書基本上無法載明這些事項，尤其是“醫(yī)療事故的原因”、“雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級”兩項內(nèi)容。因為按照條例規(guī)定，只有醫(yī)學會才是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的合法組織，其他任何個人和組織均無權(quán)鑒定或者認定醫(yī)療事故。如果醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療事故爭議糾紛，在沒有提交醫(yī)學會進行鑒定之前，顯然無法確定是否屬于醫(yī)療事故，此時雙方協(xié)商解決，無法在協(xié)議書上載明事故的原因和事故等級，否則就只能理解成當事人協(xié)商解決醫(yī)療糾紛必須在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之后進行，這樣理解，既不符合法律規(guī)定，也不利于糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項規(guī)定只能適用于已經(jīng)進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案件。
(二)在協(xié)商過程中最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與
雙方自行和解成功之后，一方反悔再次起訴，往往導(dǎo)致糾紛久拖不決，不利于民事爭議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中，患方對有關(guān)內(nèi)容存在重大誤解，協(xié)議內(nèi)容顯失公平，因而要求對協(xié)議撤銷或者變更協(xié)議內(nèi)容。為了避免這種結(jié)果出現(xiàn)，在協(xié)商中，最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與，如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調(diào)解協(xié)議的效力。
(三)調(diào)解協(xié)議附加條款——排除一方當事人再次主張協(xié)議，否則協(xié)議無效
在實踐工作中，經(jīng)常遇到調(diào)解協(xié)議生效后，患方拿到醫(yī)方的.“補償”后，再次向法院提起訴訟，要求醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經(jīng)濟補償”，與事故爭議無關(guān)，調(diào)解協(xié)議屬于醫(yī)療機構(gòu)自愿贈與，不能計算在法院的判決額內(nèi)。對此，如果調(diào)解協(xié)議中有排除訴訟的約定，即使法院認定雙方當事人的調(diào)解協(xié)議是醫(yī)療機構(gòu)的自愿贈與，也應(yīng)屬于附條件的贈與，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第190條的規(guī)定，附條件的贈與，如果接受贈與的一方不能滿足贈與方提出的條件和要求，贈與行為可以撤銷。這樣可以為醫(yī)療機構(gòu)減少不必要的損失。
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