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專家如何參加醫(yī)療事故鑒定會
北京華衛(wèi)律師事務(wù)所 律師中華醫(yī)院管理學會維權(quán)部 主任
中國醫(yī)師協(xié)會維權(quán)委員會 委員
———鄭雪倩
醫(yī)療事故鑒定委員會是醫(yī)學領(lǐng)域中具有專門專業(yè)知識的法定鑒定機構(gòu)，其任務(wù)是分析并確定醫(yī)療機構(gòu)對患者實施診療技術(shù)行為中是否存在過錯，是否造成患者出現(xiàn)人身傷害的不良后果，是否構(gòu)成醫(yī)療事故。另外，作為醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論，在法院審理案件中又是一種證據(jù)，證明醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為是否存在過錯，有助于法院公正審理醫(yī)療事故損害賠償案件。因此作為一名醫(yī)學專家作出一個公正、科學、客觀的鑒定結(jié)論尤顯重要，我們提出如下幾點意見，請專家們注意。
一、 鑒定程序和內(nèi)容
（一）鑒定程序
1、鑒定會前程序
醫(yī)學會在開始鑒定前通知雙方當事人在指定時間、指定地點隨機抽取專家鑒定組成員。
醫(yī)學會在向雙方當事人和其他組織、個人進行調(diào)查取證時不得少于2人。
醫(yī)學會應(yīng)當在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定7日前將鑒定的時間、地點、要求等書面通知雙方當事人。雙方當事人應(yīng)按通知參加鑒定，鑒定時各方參加人數(shù)不超過3人。任何一方當事人無故缺席、自行退席、拒絕參加鑒定，不影響鑒定的進行。
參加鑒定的專家實行回避制度，符合下列情況之一的專家在鑒定時應(yīng)予回避：①專家是醫(yī)療事故爭議當事人或者當事人的近親屬的；②與醫(yī)療事故爭議有利害關(guān)系，這里的利害關(guān)系是指鑒定結(jié)論可能會與鑒定專家產(chǎn)生經(jīng)濟利益、學術(shù)地位、名譽聲望等方面的影響；③與醫(yī)療事故爭議當事人有其他關(guān)系可能影響公正鑒定的。這里所說的其他關(guān)系是指鄰居、同事、同學、師生、戰(zhàn)友或者有遠親屬關(guān)系等關(guān)系。鑒定組組長由專家鑒定組成員推選產(chǎn)生。
在進行鑒定之前，鑒定組還應(yīng)對下列事實予以審查：
①查明爭議事實：患者是否存在損害事實，此損害事實必須是客觀存在的；如果存在損害事實，那么損害事實與醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系，是否涉及其他醫(yī)療機構(gòu)和個人；醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員如何向患者提供醫(yī)療服務(wù)，是否導致其人身損害；患者對損害事實的發(fā)生有沒有責任。
②審查與調(diào)查：審查雙方當事人提交材料的真實性、完整性、關(guān)聯(lián)性、合法性，向雙方當事人調(diào)查、收集有關(guān)物證，鑒定或檢驗調(diào)取的物證。
2、鑒定會程序
①鑒定會由組長主持，鑒定時先由患方陳述意見，然后由醫(yī)療機構(gòu)介紹治療經(jīng)過，醫(yī)患雙方的陳述時間相同。
②專家可以向醫(yī)患雙方提問，在向醫(yī)療機構(gòu)提問時可以召集醫(yī)方參加診療的各當事人逐個進入鑒定會現(xiàn)場進行調(diào)查，必要時可以對患者進行現(xiàn)場醫(yī)學檢查。
③專家聽取雙方陳述答辯意見，對當事人的答辯意見，專家在進行分析后決定取舍，但是必須給予雙方當事人這個機會�，F(xiàn)實中有的鑒定組不允許當事人陳述答辯意見，認為當事人只需對診治過程講明情況即可。這種理解有偏差，不僅無助于鑒定結(jié)論的客觀真實性，還侵犯了當事人的合法權(quán)利。因為法律規(guī)定“雙方當事人在規(guī)定的時間內(nèi)分別陳述意見和理由”，這不僅是義務(wù)也是權(quán)利，也就是說當事人在鑒定時陳述意見和理由是其法定權(quán)利，鑒定組應(yīng)當尊重當事人對這項權(quán)利的行使。
④雙方當事人退場。
⑤專家對當事人提供的書面材料陳述及答辯等進行討論。
⑥專家合議，根據(jù)半數(shù)以上專家鑒定組成員的一致意見形成鑒定結(jié)論。專家鑒定組成員在鑒定結(jié)論上簽名，專家鑒定組成員對鑒定結(jié)論的不同意見在會議記錄中予以注明（注意：不是在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書中予以說明）。
⑦醫(yī)學會應(yīng)根據(jù)鑒定結(jié)論作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，其文稿由專家鑒定組組長簽發(fā)。
⑧醫(yī)學會應(yīng)及時將醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書送達移交鑒定的衛(wèi)生行政部門審核，對符合規(guī)定作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論及時送達醫(yī)患雙方當事人，醫(yī)患雙方共同申請委托的鑒定書無須送衛(wèi)生行政部門審核，可直接送達醫(yī)患雙方當事人。
（二）鑒定內(nèi)容
1、要確定醫(yī)療機構(gòu)是否有過錯。鑒定時要確定醫(yī)療行為是否違反法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章，是否違反診療操作常規(guī)、教科書的規(guī)定，是否違反醫(yī)學常識、常規(guī)。
2、專家要分析如果存在醫(yī)療過失行為，那么該行為與患者人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系。這里的因果關(guān)系包括：①一因一果，即一個醫(yī)療過失造成一個損害后果；②復合因果關(guān)系即兩個以上的醫(yī)務(wù)人員同時具有過失，共同導致患者不良后果，如二個醫(yī)生互相推諉；③連鎖的因果關(guān)系，即兩個以上醫(yī)務(wù)人員共同過失，但行為不是同時發(fā)生，例如醫(yī)生開錯處方，藥劑師發(fā)錯藥；④異步的因果關(guān)系，即多因一果，其他原因占一定比例，如車禍、打架、自己摔倒、建筑物倒塌、自殺、被人下毒等等，根據(jù)侵權(quán)法理論這些情形屬于無意思聯(lián)絡(luò)的共同侵權(quán)；⑤助成因果關(guān)系，即醫(yī)務(wù)人員和患者共同過失，例如病人不配合診療，不如實反應(yīng)病史。⑥無因果關(guān)系，雖然醫(yī)務(wù)人員存在不足，但與患者不良后果之間無因果關(guān)系。在上述因果關(guān)系中，專家還須綜合考慮患者自身疾病的因素比例，然后據(jù)此確定醫(yī)療過失行為與患者人身損害后果之間的因果關(guān)系和比例。
3、分析確定患者不良后果程度。確定患者治療后的情況：死亡、傷殘等級、損失程度。
4、確定醫(yī)療事故等級。醫(yī)療事故分為一級醫(yī)療事故（分甲等、乙等）、二級醫(yī)療事故（分甲等、乙等、丙等、丁等）、三級醫(yī)療事故（分甲等、乙等、丙等、丁等、戊等）、四級醫(yī)療事故。
5、分析確定責任比例。醫(yī)療事故中醫(yī)療過失行為責任程度分為：①完全責任，指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成，即醫(yī)療機構(gòu)承擔100%的責任；②主要責任，指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行造成其他因素起次要作用，醫(yī)療機構(gòu)承擔50-90%的責任；③次要責任，指其它因素為主要因素，醫(yī)療過失行為起次要作用，醫(yī)療機構(gòu)承擔20-50%的責任；④輕微責任，指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起輕微作用，醫(yī)療機構(gòu)承擔10%以下的責任。
6、鑒定書中還需確定患者今后是否需要繼續(xù)治療、護理。如果需要，應(yīng)對其今后的繼續(xù)治療和護理提出醫(yī)學建議，確定其今后繼續(xù)治療和護理的范圍、等級，并對可能產(chǎn)生的費用支出作出合理預算，在確定賠償金額時以此作為依據(jù)，并可方便患者今后的繼續(xù)治療和護理。
二、鑒定書的內(nèi)容和結(jié)論
醫(yī)療事故鑒定書應(yīng)注意寫明下列幾點內(nèi)容：
①雙方當事人的情況、身份、參加到會人數(shù)；
②雙方當事人的要求和反駁意見；
③鑒定依據(jù)資料，醫(yī)患雙方提交的各種資料應(yīng)注明原件還是復印件；
④鑒定過程（專家分析的內(nèi)容）；
⑤確定過錯、損害后果和程度、因果關(guān)系、責任程度、醫(yī)療事故等級；
⑥今后醫(yī)療護理醫(yī)學建議。
三、鑒定中應(yīng)注意的問題
首先，醫(yī)療事故鑒定不是學術(shù)討論會，鑒定過程中，不能單純以學術(shù)上的觀點來衡量一個醫(yī)療行為是否符合最新理論，或者該醫(yī)療行為是否采取了最佳方案，而應(yīng)采用類似“無罪推定”的原則進行鑒定，即在沒有確鑿證據(jù)證明醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為存在違法或不當之處之前，應(yīng)認為醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為是合法的、恰當?shù)�。在鑒定中要堅持以事實為根據(jù)，以法律為準繩的原則，但也不是法庭判案，不應(yīng)采用舉證責任倒置、推定過錯原則，而是根據(jù)病歷資料和醫(yī)學經(jīng)驗判斷診療過程的正誤。
其次，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是衛(wèi)生行政部門對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進行行政處理的依據(jù)，同樣也是法院審理案件中的重要證據(jù)，對于當事人
雙方的權(quán)益保障起著至關(guān)重要的影響。所以在鑒定結(jié)論書中不能采用模棱兩可的語言，例如“不排除”、“可能性為大”、“難以鑒定”、“暫不鑒定”“不能得出鑒定結(jié)論”等諸如此類，這些過去常出現(xiàn)在各種鑒定書中的詞語，已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的行政處理和民事訴訟中的一大障礙。也是當事人不服鑒定結(jié)論，到處申請重新鑒定；不服據(jù)此作出的判決、裁定，纏訟不息的癥結(jié)之一，同時也降低醫(yī)療事故鑒定委員會的威信和地位。如果在鑒定結(jié)論做出后又出現(xiàn)新證據(jù)、新情況足以推翻原結(jié)論的，當事人可以通過申請重新鑒定來解決。而不應(yīng)做出“不排除”、“可能性為大”、“難以鑒定”、“暫不鑒定”等等此類沒有結(jié)論的結(jié)論。
再次，鑒定專家在鑒定時不能感情用事，應(yīng)當公正、科學、客觀。有人把醫(yī)療事故鑒定稱作“醫(yī)學法庭”，鑒定專家在這個“法庭”里充當著“法官”的角色，這個說法不無道理。鑒定組所作的鑒定結(jié)論很大程度上影響著當事人雙方的實體利益，因此鑒定專家在鑒定中，既不能因自己的角色意識（可能都是醫(yī)生）而對醫(yī)療機構(gòu)有所偏袒，更不能因所謂“同情弱勢群體”而對患方有所“照顧”，而應(yīng)公正、科學、客觀地進行鑒定，以維護雙方合法權(quán)益。
最后，鑒定專家在鑒定中應(yīng)該拋開思想顧慮和壓力，《條例》第二十七條第二款明文規(guī)定：“任何單位或者個人不得干擾醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，不得威脅、利誘、辱罵、毆打?qū)＜诣b定組成員”，第五十九條也規(guī)定“以醫(yī)療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料、擾亂醫(yī)療機構(gòu)正常醫(yī)療秩序和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，依照刑法關(guān)于擾亂社會秩序罪的規(guī)定，依法追究刑事責任；尚不夠刑事處罰的，依法給予治安管理處罰”，有了法律的保護，專家大可不必為人身安全多慮，盡可公正鑒定。
四、司法機構(gòu)委托醫(yī)學會進行專家咨詢
1、有些時候，司法機構(gòu)在審理案件中對一些醫(yī)學專業(yè)知識和問題需要找專家進行咨詢，如交通事故賠償中傷者今后是否需要治療、護理等方面的內(nèi)容，這時法院可以委托醫(yī)學會對交通事故中傷者的傷情、今后治療、護理等牽涉到的醫(yī)學知識出具專家咨詢意見。醫(yī)學會接到這樣的委托時，可以組織相關(guān)專業(yè)的專家對法院委托的內(nèi)容進行分析討論后，出具正式的專家咨詢意見書，意見書的內(nèi)容只針對法院委托的內(nèi)容作出回答，而無須得出是不是醫(yī)療事故的結(jié)論，一般不回答未委托咨詢的內(nèi)容。
2、在非法行醫(yī)罪的立案偵查、審理過程中往往會涉及到非法行醫(yī)造成的損害后果，為確定其罪與非罪以及罪行的刑期，檢察院需要委托醫(yī)學會對此做出專家咨詢意見，醫(yī)學會也可以組織專家對非法行醫(yī)造成的損害后果做出相當于幾級醫(yī)療事故的專家咨詢意見，但不是醫(yī)療事故鑒定
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