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破裂性髂動脈瘤的治療
破裂性髂動脈瘤的治療【摘要】 目的探討破裂性髂動脈瘤（rIAA）的治療方法及腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVR）治療的安全性、可行性、有效性和存在的問題。方法2006年7月—2011年3月共14 例rIAA患者進行治療，有休克表現(xiàn)的患者給予抗休克治療，循環(huán)不穩(wěn)定的患者急診外科治療。其中4例傳統(tǒng)手術(shù)，10例EVR治療。術(shù)后3、6、9、12個月及每年進行隨訪，觀察瘤體的形態(tài)學(xué)變化、內(nèi)漏、髂內(nèi)動脈的血供等。結(jié)果14例無死亡。傳統(tǒng)組手術(shù)時間4——5.5h,術(shù)中出血量（850±349）ml,住院時間平均（16.5±3.4）d.EVR組手術(shù)時間2——4h;術(shù)中出血量（200±103）ml,住院平均（10.1±5.3）d.隨訪過程中無死亡，未發(fā)現(xiàn)瘤體增大，1例Ⅲ型內(nèi)漏及動靜脈瘺，1例臀肌跛行。結(jié)論rIAA的治療中，EVR一種是安全、可行和有效的治療方法。隨著技術(shù)的進步，完全EVR的實現(xiàn)逐漸成為可能。
【關(guān)鍵詞】 髂動脈瘤；動脈瘤破裂；腔內(nèi)修復(fù)術(shù)
The management for ruptured iliac artery aneurysm
XU Ming,GUO Wei.Department of Anus Andintestine Surgery,the General Hospital of People's Liberation Army,Lanzhou 730050,China
[Abstract]ObjectiveTo discuss the management for ruptured iliac artery aneurysm （rIAA） and the safety,feasibility,efficacy and problem of endovascular repair （EVR）。MethodsFourteen patients with rIAA were obtained treatment from July 2006 to March 2011.The patients with hypotension were accepted anti-shock treatment.Four patients were treated by traditional operations,ten by EVR.The follow-up had been made for 5——37 months to observe morphological changes of aneurysms,postoperative endoleak,fates of internal iliac arteries.ResultsNo patient died.In traditional operations group,the time of operation was 4——5.5h,the volume of bleeding 850±349ml,length of Stay 16.5±3.4d.In EVR group,the time was 2——4h,the volume of bleeding 200±103ml,length of stay 10.1±5.3d.During follow-up term,no patient was dead.ConclusionThe EVR is a safe,efficient and feasible method to treat rIAA.With the development of EVR,it will be a powerful alternative in future.
[Key words]Iliac artery aneurysm;aneurysm,ruptured;endovascular repair
破裂性髂動脈瘤（ruptured iliac artery aneurysm,rIAA）的死亡率高達30%——60%[1,2],主要病因為動脈硬化、先天性、梅毒感染、外傷以及產(chǎn)后引起的動脈瘤破裂也有報道，具有診治難、死亡率高的特點。這就要求對其合理治療、積極處理，改善救治成功率。本文回顧性分析14例rIAA的臨床治療及結(jié)果，探討rIAA的治療方法及腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular repair,EVR）的安全性、可行性、有效性和存在的問題。
1資料與方法
1.1一般資料2006年7月—2011年3月共14例rIAA患者，男13例，女1例；年齡15——80歲，平均58.5歲。其中動脈硬化10例，外傷1例，醫(yī)源性損傷1例，豬霍亂沙門菌感染1例，1例原因不明，考慮大動脈炎可能性大。3例有休克表現(xiàn)，6例癥狀為不同程度的腹痛、腹脹，4例為腰痛及腰部不適，大腿及臀部疼痛各1例，3例無癥狀。2例繼發(fā)性下肢水腫，其中1例明確為深靜脈血栓形成，2例繼發(fā)腎盂輸尿管積水，動脈瘤致間歇性跛行1例，排尿困難1例。伴隨疾�。焊哐獕�8例（57%），冠心病5例（36%），高脂血癥6例（43%），糖尿病2例（14%）。6例有大量吸煙史。腦梗死3例，心梗2例，腦出血1例，合并上消化道出血1例。
1.2解剖學(xué)資料資料獲取主要依靠B超及CTA.髂總動脈瘤12例，髂外動脈瘤2例，髂內(nèi)動脈瘤2例。單側(cè)髂動脈瘤12例（86%），其中孤立性髂動脈瘤9例（64%）；左側(cè)髂動脈瘤5例（36%），右側(cè)髂動脈瘤7例（50%），雙側(cè)髂動脈瘤2例（14%）。髂動脈瘤合并腹主動脈瘤3例，腹主動脈潰瘍1例，髂總動脈潰瘍1例，同側(cè)髂內(nèi)動靜脈瘺1例，腹主動脈夾層1例。2例髂、股動脈迂曲成角明顯。
1.3方法監(jiān)測與維持生命體征，對存在休克表現(xiàn)的患者進行積極的抗休克治療，對循環(huán)不穩(wěn)定的患者急診安排外科治療。局麻或全身麻醉。采用傳統(tǒng)開刀手術(shù)、EVR方法治療。傳統(tǒng)開刀手術(shù)采用腹正中切口，人造血管旁路術(shù)。EVR治療常規(guī)同側(cè)或?qū)?cè)股動脈穿刺或切開，一般來說支架輸送系統(tǒng)直徑≤12F直接穿刺，直徑>12F行股動脈切開，而應(yīng)用分叉型腹主動脈支架要求雙側(cè)股動脈切開。首先造影觀察動脈瘤的大小、范圍、形態(tài)、破口位置及雙側(cè)髂內(nèi)動脈及下肢動脈血供情況，測量動脈瘤近、遠(yuǎn)端錨定區(qū)的內(nèi)徑及長度。根據(jù)測量結(jié)果選擇合適的支架型血管，一般較實際動脈內(nèi)徑大10%左右，長度根據(jù)瘤體范圍及形態(tài)來決定。術(shù)后造影檢查瘤體修復(fù)情況，評估髂內(nèi)及下肢動脈血供。術(shù)后繼續(xù)糾正貧血、擴容、維持心腦等各臟器的正常功能。并于術(shù)后3、6、9、12個月和每年進行隨訪。
2結(jié)果
2.1治療結(jié)果本組14例，傳統(tǒng)手術(shù)4例，EVR治療10例。
2.1.1傳統(tǒng)手術(shù)組均為全身麻醉。術(shù)式：（1）1例髂內(nèi)動脈瘤破裂行瘤體切除術(shù)，見右側(cè)髂內(nèi)動脈瘤破裂，腹膜后血腫壓迫輸尿管致右側(cè)腎盂輸尿管積水。（2）1例雙側(cè)髂總動脈瘤及2例腹主、髂總動脈瘤行腹主-雙側(cè)髂外動脈分叉型人造血管旁路術(shù)。術(shù)后1例出現(xiàn)動脈瘤同側(cè)下肢水腫，考慮深靜脈血栓，術(shù)后3天出現(xiàn)胸悶、憋氣，造影見右側(cè)髂總靜脈血栓、左下肺動脈主干內(nèi)血栓，應(yīng)用血栓消融儀治療，并于下腔靜脈放置濾器。4例患者無死亡，手術(shù)時間4——5.5h,術(shù)中出血量（850±349）ml（500——2000 ml），住院時間（16.5±3.4）天（12——20天）。
2.1.2EVR治療組10例，6例局麻，4例全麻。2例動脈切開，7例股動脈穿刺。術(shù)式：（1）3例單側(cè)髂總動脈瘤及1例髂外動脈瘤，行直筒支架型血管修復(fù)，保留髂內(nèi)動脈。（2）1例左側(cè)髂總、髂外動脈瘤，對側(cè)髂內(nèi)動脈造影正常，先以彈簧圈栓塞左側(cè)髂內(nèi)動脈，再支架型血管修復(fù)髂動脈。（3）3例髂總動脈瘤，因遠(yuǎn)端錨定區(qū)條件不好，先行髂內(nèi)動脈栓塞，再支架型血管修復(fù)。（4）1例髂總動脈瘤合并腹主及對側(cè)髂總動脈潰瘍，行分叉支架型血管修復(fù)。（5）1例腹主動脈瘤、雙側(cè)髂總動脈瘤、累及雙側(cè)髂內(nèi)動脈，右側(cè)髂總動脈破裂，并右側(cè)髂內(nèi)動靜脈瘺，行右側(cè)髂內(nèi)動脈重建的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。先以栓塞左側(cè)髂內(nèi)動脈，腹主動脈分叉支架型血管主體（COOK Co.美國）近端錨定于右側(cè)髂總動脈，長臂釋放于髂外動脈，短臂釋放于右側(cè)髂總動脈瘤腔內(nèi)，將直型支架型血管（Wallgraft,Boston,美國）置入右側(cè)髂內(nèi)動脈，近端錨定于主體支架短臂，第二枚分叉型支架主體置入腹主動脈，再以COOK直型支架型血管將第二枚主體短臂與第一枚主體對接，最后延長雙側(cè)支架進入髂外動脈。（6）1例感染性右側(cè)髂總動脈瘤并左側(cè)髂內(nèi)動脈近端閉塞，先行腔內(nèi)左側(cè)髂內(nèi)動脈重建，然后彈簧圈栓塞右側(cè)髂內(nèi)動脈，于腹主動脈下端到左側(cè)髂總動脈放置COOK直型支架型血管，從而阻斷右側(cè)髂總動脈血流，再行右側(cè)髂外動脈結(jié)扎、雙側(cè)股-股人造血管旁路術(shù)。血培養(yǎng)提示豬霍亂沙門氏菌陽性，轉(zhuǎn)感染病院繼續(xù)治療，見圖1、2.EVR治療10例術(shù)后，4例保留雙側(cè)髂內(nèi)動脈，其余保留單側(cè)髂內(nèi)動脈。術(shù)后造影：10例支架管腔及重建血管均通暢，7例瘤體不顯影。3例存在少量內(nèi)漏，其中Ⅰ型內(nèi)漏1例，Ⅲ型內(nèi)漏2例。其中1例為支架重疊處漏，經(jīng)球囊擴張后仍有少量造影劑滲漏至瘤腔，并通過髂內(nèi)動靜脈瘺流入下腔靜脈。10例病人無死亡。手術(shù)時間2——4h;術(shù)中出血量（200±103）ml（50——500ml），住院時間（10.1±5.3）天（4——20天）。
2.2隨訪結(jié)果隨訪以CTA、B超為主要手段，結(jié)合電話、信件隨訪等。主要觀察瘤體的形態(tài)學(xué)變化、瘤腔內(nèi)血栓形成情況、移植物的形態(tài)、內(nèi)漏及髂內(nèi)動脈、下肢動脈的血供，并了解有無骶尾部和直腸缺血的相關(guān)癥狀。隨訪時間5——37個月。隨訪過程中無患者死亡，未發(fā)現(xiàn)瘤體增大。1例女性患者未婚；13例男性患者中，1例未婚，3例<60歲訴性功能無改變，>60歲患者中，對性功能的描述不明確。傳統(tǒng)手術(shù)組中1例出現(xiàn)下肢水腫，考慮深靜脈血栓形成，給予長期口服華法林治療，術(shù)后3個月水腫消退。EVR治療10例術(shù)后3個月、6個月隨訪僅1例仍有Ⅲ型內(nèi)漏，同時動靜脈瘺仍然存在，目前該患者已準(zhǔn)備入院接受二期處理。1例出現(xiàn)臀肌跛行，術(shù)后3個月癥狀消失。
3討論
3.1rIAA的特點及EVR的優(yōu)勢rIAA臨床較為罕見，國內(nèi)外相關(guān)報道較少。瘤體破裂前常無癥狀，有的僅為盆腔內(nèi)瘤體周圍組織的局部壓迫表現(xiàn)[3].患者往往因尿潴留、下腹和會陰疼痛、便秘、下肢水腫或血栓等就診[4].髂動脈瘤一旦破裂，患者的診療常不及時，能夠堅持到醫(yī)院的多為包裹性出血，生命體征相對穩(wěn)定，但如果不能快速對病情作出診斷，接受及時合理的治療，死亡率極高。傳統(tǒng)手術(shù)治療的死亡率高達33%[5].術(shù)中于盆腔部位較深，血管操作技術(shù)復(fù)雜，尤其在既往有主動脈手術(shù)史的患者，其動脈瘤的切除重建比單純主動脈瘤的手術(shù)更為困難[6].所以理想的方法應(yīng)當(dāng)具備快捷、有效和微創(chuàng)的特點。EVR為此提供了一種可能的途徑。Adriaensen 等[7]報道，EVAR 較傳統(tǒng)手術(shù)出血量少，住院時間短，有較低的30天死亡率。本組10例EVR治療，4例傳統(tǒng)手術(shù)治療，雖然病例較少，不具有統(tǒng)計學(xué)意義。但從麻醉方式、手術(shù)時間、出血量、創(chuàng)傷大小、術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥等角度分析，EVR都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。其快捷、有效的治療，使其臨床救治率大大提高。使得原本風(fēng)險較大的手術(shù)，在局麻下、短時間內(nèi)就能完成，甚至在緊急的狀況下可以直接放入球囊導(dǎo)管做臨時動脈阻斷，挽救生命。
3.2完全EVR的實現(xiàn)目前幾乎所有的rIAA都可以考慮完全EVR治療的方法。具體方法有：（1）對于有近端錨定區(qū)的孤立性髂動脈瘤，可以用保留或不保留同側(cè)髂內(nèi)動脈的方法，選擇支架型血管修復(fù)。（2）無近端錨定區(qū)的可以用分叉支架型血管。（3）雙側(cè)髂動脈瘤，以往先行主動脈-單側(cè)髂動脈的腔內(nèi)修復(fù)，再行對側(cè)髂總動脈的封堵和股-股動脈的旁路術(shù)[8].而現(xiàn)在可以選擇直型支架型血管分別處理或分叉支架型血管修復(fù)。（4）合并腹主動脈瘤，如有近端錨定區(qū)，可以選擇分叉支架型血管；如無近端錨定區(qū)，一般來說采用雜交手術(shù)，我們采用在分叉支架主體上開窗的方法也取得了很好的效果。目前國外已有類似產(chǎn)品的出現(xiàn)。
3.3髂內(nèi)動脈的處理要實現(xiàn)完全EVR,髂內(nèi)動脈的處理是關(guān)鍵。（1）單側(cè)髂內(nèi)動脈瘤，對側(cè)髂內(nèi)動脈血供良好，可直接進行栓塞；如果對側(cè)髂內(nèi)動脈血供不佳，則先處理對側(cè)血管。（2）對于同時累及雙側(cè)髂內(nèi)動脈的患者，雖然覆蓋雙側(cè)髂內(nèi)動脈較少發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，但是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為至少要保留一側(cè)的髂內(nèi)動脈，以避免嚴(yán)重的骶尾部和直腸缺血的可能，特別是當(dāng)使用腹主動脈支架需要覆蓋腸系膜下動脈的時候[9].目前已經(jīng)出現(xiàn)了帶分支的支架型血管用于腔內(nèi)重建髂內(nèi)動脈，Saratzis等[10] 報道了Endofit的新型支架產(chǎn)品可以應(yīng)用于近端瘤頸<10mm 的髂總動脈瘤，從而避免了外科重建髂內(nèi)動脈的手術(shù)操作。本組中此類患者1例，就是很好地利用了右側(cè)髂總動脈瘤長的特點，重建了右側(cè)髂內(nèi)動脈。盡管由于器材選擇受到限制，Wallgraft支架型血管與COOK分叉主體支架型血管的接合部位的嚴(yán)密性不夠，但技術(shù)上得到了良好的實施，同時也挽救了患者的生命。
3.4EVR并發(fā)癥的處理內(nèi)漏是動脈瘤EVR治療常見而特有的并發(fā)癥，Casana等[11]報道孤立性髂動脈瘤術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率為6.25%.由于rIAA急診手術(shù)的特點，Ⅰ型及Ⅲ型內(nèi)漏的發(fā)生較常規(guī)手術(shù)增加，這也是術(shù)中要處理的重點。Ⅰ型內(nèi)漏處理的關(guān)鍵在于支架有足夠的支持力和接觸面積，與近、遠(yuǎn)端錨定區(qū)有更好的貼合性。Ⅲ型內(nèi)漏在于選取更為合適的支架型號，使支架之間更為匹配。球囊擴張和附加支架是常用的技術(shù)處理方法。如果術(shù)中無條件附加的支架型血管，那么經(jīng)腹膜外行髂動脈環(huán)縮也是一種可靠的方法。另外，較少量的內(nèi)漏以后自愈的可能性較大，可予以密切隨訪。由于單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈的栓塞或覆蓋，而引起的腸道、臀肌、下肢、骶尾部脊髓缺血及性功能改變。發(fā)生率雖然不高，但仍時有報道。但是這些癥狀會隨著側(cè)支循環(huán)的形成而逐漸改善。
3.5EVR存在的問題在rIAA的治療中，EVR占有很大的優(yōu)勢，也被越來越多的血管外科醫(yī)生所接受。但其發(fā)展過程中仍然暴露出不少問題，這些問題有的已經(jīng)得到很好的解決，有的仍待解決中。比如：EVR治療對于瘤體壓迫癥狀的改善是否有效尚不明確，產(chǎn)品的制造上仍然有待進一步的提高，EVR的器具有時不能便捷取得達不到急診要求，遠(yuǎn)期效果尚不十分明確。但這些都是新技術(shù)從出現(xiàn)到成熟所必須經(jīng)歷的一個不斷完善的過程，相信在不久的將來，EVR將有更為廣闊的發(fā)展空間。（本文圖片見封三）
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